LAMPIRAN 2.

a APLIKASI SURVEI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI

PUSKESMAS TANJUNG SATAI

KABUPATEN KAYONG UTARA

PROPINSI KALIMANTAN BARAT

A. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

B. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah:
1. Tidak terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II < 75 % Dan Bab
IV, V, VII < 60 %; BAB III, VI, VIII, IX kurang dari 20%
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, Dan IV, V,
VII ≥ 60 %; Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %,
Bab VII, VIII ≥ 60 %; Bab III, VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥
80% Bab III, VI, IX, ≥ 60 %
5. Terakreditasi paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveior dikirim kepada komisi

akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama disertai dengan
rekomentdasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh tim surveior

diteruskan kepada komisi akreditasi fasilitas kesehatan tingkat
pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh komisi
akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama, dan diterbitkan sertifikat
akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun.

C. DATA PUSKESMAS
Nama puskesmas PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf
Alamat lengkap Jl. Merdeka Desa Tanjung Satai,
Kecamatan Pulau Maya, Kabupaten
Kayong Utara
No telpon lansung 085248494134
No faksimil -
E-mail puskesmastanjungsatai@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT 6 Tempat Tidur
(untuk puskesmas rawat inap)
Dinas kesehatan Dinas Kesehatan dan Keluarga
kabupaten/kota Berencana Kab.Kayong Utara
Alamat Jln. Bhayangkara Sukadana
No telpon lansung -
No faksimil -
E – mail
Alamat web -
D. PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor telpon,
Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomor dan tanggal surat keputusan/tanggal mulai menjabat

1. Kepala Puskesmas Dedet Triwahyudi, S.Kep

Jl. Bhayangkara
Kecamatan Sukadana
081256247575
wahyouthe2@gmail.com

2. Sekretaris / Kasubbag Tata Usaha Parsono, SKm

3. Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial,
Pengembangan dan Perkesmas
Jln. Merdeka Desa Tanjung Satai
Kecamatan Pulau Maya
082250052188
sheikasonia@gmail.com
Ndaru Subekti, SKM
Jln. Merdeka Desa Tanjung Satai
Kecamatan Pulau Maya
085252094648
ndarubhekti87@gmail.com

4. Penanggung Jawab Upaya dr. Cahyaning Tias

Kesehatan Perseorangan,
Kefarmasian dan laboratorium
5. Penanggung Jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas
6. Penanggung Jawab Mutu
Jln. Merdeka Desa Tanjung Satai
Kecamatan Pulau Maya
085249927348
@gmail.com
Mia Julia, A.Md Keb
Jln. Merdeka Desa Tanjung Satai
Kecamatan Pulau Maya
085246702989
juliamia00@gmail.com
Dr.Efanrani Stiawan
Jln. Merdeka Desa Tanjung Satai
Kecamatan Pulau Maya
082280042795
@gmail.com

E. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas
pelayanan kesehatan dasar(oleh pihak manapun dengan memberi tanda
[ v ] Pada jalur lulus/gagal:

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi Lulus Gagal

penilai mutu yang lain
 Sertakan fotocopy sertifikat yang di peroleh, dan siapkan untuk
ditunjukkan aslinya data survei.

F. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga

No surat izin Tanggal penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha

G. KEGIATAN PUSKESMAS

1. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

Pelayanan Jumlah/2016
1. Rawat Jalan 15.725
2. Tindakan Gawat Darurat 170
3. Rawat inap 158
4. Kesehatan Ibu dan Anak / KB
5. Persalinan dan Pasca Persalinan

NO KOMPOSISI PEGAWAI JUMLAH

1. Dokter Umum 1 orang

2. Dokter Gigi -
3. SKM 2 orang
4. Perawat 26 orang
A. Perawat SPK 4 orang
B. Perawat D 3 22 orang
C. Perawat S I 1 orang
5. Bidan 13 orang
A. Bidan D I -
B. Bidan D 3 13 orang
6 Perawat Gigi 3 orang
7 Pelaksana Gizi 1 orang
8 Pelaksana Farmasi 1 orang
9 Hygiene Sanitasi 1 orang
 10 Analis Kesehatan 1 orang
11 Pekarya/ tenaga tehnis 1 orang
12 Tata Usaha 2 orang
13 Tenaga Kebersihan, CS, OB 3 orang
14 Tenaga Motoris 1 orang
15 Keamanan 1 orang
JUMLAH 59 orang

2. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kegiatan Indikator pencapaian

Kesehatan kinerja
masyarakat
Kesehatan Konseling Kesehatan
Lingkungan Lingkungan
Inspeksi Jamban
Keluarga
Inspeksi Rumah Sehat
Pemantauan Jentik
Berkala dan Abatesasi
Inspeksi Tempat-Tempat
Umum
Inspeksi Sanitasi Tempat
Pengolahan Makanan
(TPM)
Inspeksi Sanitasi Sarana
Air Bersih
Inspeksi Sanitasi Depot
Air Minum Isi Ulang
(DAMIU)
Cakupan Kualitas Air
Minum Yang Memenuhi
Persyaratan Kesehatan
di DAMIU
Pemicuan STBM
Promosi Penyuluhan NAPZA
Kesehatan
Penyuluhan Penyakit
Kecacingan
Penyuluhan HIV / AIDs
Penyuluhan Rabies
Pemetaan Desa ber-
PHBS
Penyuluhan Penyakit
Tidak Menular (PTM)
Penyuluhan Kanker Pada
Anak
Penyuluhan Ca Mammae
Penyuluhan Infeksi
 Saluran Pernafasan Atas
Penyuluhan Garam
Beryodium
Penyuluhan Prilaku
Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS)
Penyuluhan ASI
Eksklusif
Penyuluhan Demam
Berdarah Dengue (DBD)
Penyuluhan TB Paru
Penyuluhan Malaria
Penyuluhan Hepatitis
Penyuluhan Vitamin A
Penyuluhan PHBS
(Sekolah)
Penyuluhan PHBS
(Tempat Kerja)
Penyuluhan ASI
Eksklusif
Penyuluhan Alkohol
Penyuluhan Rokok
Penyuluhan Hipertensi
Penyuluhan Diabetes
Mellitus
Penyuluhan Diare
Penyuluhan Rhematoid
Atritis
Penyuluhan Gastritis
Penyuluhan
Hiperkolesterolenia
Penyuluhan Stroke
Penyuluhan Asam Urat
Penyuluhan Low Back
Pain
Penyuluhan Vertigo
Penyuluhan CTPS
Perbaikan Gizi Pembuatan Kebun Gizi
Masyarakat
Pemberian MP-ASI,
Balita BGM, Ibu Hamil
KEK dan Biskuit Anak
Sekolah
Garam Beryodium
Pemantauan Status Gizi
Kelas Gizi
ASI Eksklusif
PMBA
Konseling Balita, Ibu
Hamil, Lansia
Pembagian Vitamin A,
Tablet Fe dan Obat
Cacing
Sweeping Vitamin A
Surveilance Gizi Buruk
 Home Visit Ibu Nifas dan
Balita BGM
Sweeping Balita yang
tidak mengikuti
Posyandu 2 bulan
berturut-turut
Posyandu
Penggerakan Keluarga
Sadar Gizi (Kadarzi)
Lomba Balita Sehat
KIA/ KB Kelas Ibu Hamil
Penyuluhan KB
Sweeping K1 Murni
Home Visit Ibu nifas
Kunjungan DO K4
Kemitraan Bidan Dan
Dukun
Pendataan Ulang
Sasaran KIA
Konseling KB
Deteksi Resiko Tinggi
pada Bumil bagi Bidan di
Desa
Pelayanan ANC
Monitoring dan Evaluasi
Bidan Di Desa
Penandaan Ibu Hamil
Resiko Tinggi
Pencegahan Imunisasi
Penyakit
Menular dan
Penyakit Tidak
Menular
(P2MPTM)
Pengendalian Malaria
Pengendalian Kecacingan
Pengendalian HIV/Aids
Pengendalian Rabies
Pengendalian Filariasis
Pengendalian DBD
Pengendalian penyakit
yang bisa dicegah
dengan imunisasi (TB
Paru, Hepatitis, Polio,
Campak, Tetanus,
Dipteri)
Posbindu
Posyandu Lansia
a. Lengkapi bagian ini dengan denah fasilitas kesehatan diberi
keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan
 b. Alur Pelayanan Di Puskesmas Tanjung Satai

BAGAN ALUR RAWAT JALAN

Pasien

Pendaftaran dan
Rekam Medis

Ruang Ruang Ruang Kesehatan Ruang Kesehatan

Pemeriksaan Pemeriksaan Ibu & KB Gigi & Mulut
Umum Anak & Lansia

Laboratorium Ruang
UGD / Tindakan
Konseling

- Gizi
- Kesling
- Promkes

Ruang Farmasi

Rujuk Pasien Pulang

H. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(Jelas upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)

2. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

I. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan ( contact person ):

Nama lengkap Dedet Triwahyudi, S.Kep

Jabatan KEPALA PUSKESMAS TANJUNG SATAI
Alamat Jl. Kesehatan, Desa Teluk Melano Kecamatan
Simpang Hilir
No. telepon -
No. hp 081256247575
E-mail wahyouthe2@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibu Kota provinsi ke puskesmas : 350 km, (perjalanan mobil 12
jam)
Jarak Puskesmas ke Hotel (hotel Mahkota Kayong : 30 Mil, (perjalanan
air, speed boat 30 menit)
Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan
(jika diperlukan transportasi penerbangan).
[ √ ] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat 82 km ( 2 jam)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior: penginapan

Nama

Alamat

No. telepon

No. fax

E -mail

wifi / [ √ ] ada [ ] tidak ada

hotspot
 LAMPIRAN 11. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN

DOKUMEN EKSTERNAL

LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN

EKSTERNAL YANG BERLAKU

Digunakan
Tersedia/ sebagai acuan
Standar/ Peraturan perundangan
Pedoman eksternal**) tidak / tidak ket
kriteria/EP*) terkait**)
tersedia digunakan
sebagai acuan
1.1.4 EP 1 Permenkes No 741 Tersedia Digunakan
Tahun 2008 Tentang
Standar Pelayanan
Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten
1.1.4 EP 2 Pedoman Tersedia Digunakan
Perencanaan Tingkat
Puskesmas
1.2.5 EP 1 Pedoman Lokakarya Tersedia Digunakan
Mini Puskesmas
1.3.1 EP 3 Permenkes No.857 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 Tentang
Pedoman Penilaian Peyusunan
Kinerja SDM Kesehatan Perencanaan SDM
di Puskesmas

2.2.2 EP 2 Permenkes No 75 Tahun Tersedia Digunakan

2.3.4 EP 1 2014 Tentang
Puskesmas
2.3.15 EP 3 Permenkes No 1 Tahun Tersedia Digunakan
EP 4 2014 Tentang
Jaminan Kesehatan
2.3.16 EP 3, Pentunjuk Teknis
Nasional
EP 4 Bantuan Operasional
Kesehatan
2.5.2 EP 2 PP No 70 Tahun 2012 Tersedia Digunakan
Tentang Pengadaan
Barang / Jasa
Pemerintah
2.6.1 EP 5 PP No 74 Tahun 2001 Tersedia Digunakan
Tentang Pengelolaan
Bahan Berbahaya dan
Beracun
3.1.1 EP 3 Permenkes No.857 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 Tentang
Pedoman Penilaian
Kinerja SDM Kesehatan
di Puskesmas
3.1.6 EP 1 Permenkes No.857 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 Tentang
Pedoman Penilaian
Kinerja SDM Kesehatan
di Puskesmas
4.1.1 EP 6 Pedoman UKM dari Tersedia Digunakan
Menkes
4.3.1 EP 1 Permenkes No.857 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 Tentang
Pedoman Penilaian
Kinerja SDM Kesehatan
di Puskesmas
5.1.1 EP 1 Pedoman UKM dari Tersedia Digunakan
5.4.1 EP 1 Menkes
6.1.7 EP 1 Tersedia Digunakan
Buku KIA
7.1.3 EP1 UU RI No.36 Tahun Tersedia Digunakan
2009 Tentang
Kesehatan

UU RI No.44 Tahun
2009 Tentang Rumah
Sakit
7.2.1 EP 3 Permenkes No 741 Tersedia Digunakan
Tahun 2008 Tentang
Standar Praktik
Standar Pelayanan
Keperawatan
Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten
7.2.2 EP 2 Permenkes No 269 Tersedia Digunakan
8.4.1 EP 3 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medik
Perencanaan Sistem
Pernenkes No 55 Tahun Rekam Medis
2013 Tentang
Penyelenggaraan
Pekerjaan Rekam Medis
7.2.3 EP 1 Tersedia Digunakan
Pedoman Kegawat
daruratan

7.3.2 EP 1 PP No 70 Tahun 2012 Tersedia Digunakan

Tentang Pengadaan
Barang / Jasa
Pemerintah
7.6.1 EP 1 SK IDI 1530 Tahun Tersedia Digunakan
9.3.1 Ep 3 2014 Tentang
Permenkes No 5 Tahun
Panduan Praktik
2014 Tentang Panduan
Klinis Bagi Dokter Di
Praktik Klinis Dokter
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
7.6.2 EP 5 Pedoman Tersedia Digunakan
Pelaksanaan
Kewaspadaan
Universal Di
Pelayanan Kesehatan
Tahun 2010
8.1.1 EP 1 Permenkes No.37 Tahun Tersedia Digunakan
2012 Tentang
Penyelenggaraan
Laboratorium
Puskesmas
8.2 Permenkes No.830 Tersedia Digunakan
Tahun 2009 Tentang
Penyediaan Obat dan
Vaksin
Standar Pelayanan
Kefarmasian
Permenkes No 889
Pedoman
Tahun 2011 Tentang
Kefarmasian
Registrasi Izin Praktik
Dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian
 Permenkes No. HK
02.02 Tahun 2010
Tentang Kewajiban
Menggunakan Obat
Generik Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Pemerintah
9.1.1 EP 1 Tersedia Digunakan
Patient Safety
9.1.2 EP 1 Kepmenkes No 296 Tersedia Digunakan
Mutu Pelayanan
Tentang Pengobatan
Medik Dasar
Dasar Di Puskesmas
9.2.2 EP 2, Pedoman Penyusunan Tidak Digunakan
EP 3 Instrumen Akreditasi
Dinas Kesehatan
Kabupaten KAYONG
UTARA

Keterangan ;

*) ditulis nomer standar, nomor kriteria dan nomor elemen penilaian.

Contoh: 2.2.4 (standar 2, kriteria 2 EP 4)

**) ditulis nomor dan judul peraturan atau judul pedoman/standar

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Tanjung Satai

Dedet Triwahyudi, S.Kep