BUPATI KAYONG UTARA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR /KESKB-IIIA/ /2021

TENTANG

TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

DI KABUPATEN KAYONG UTARA

BUPATI KAYONG UTARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk mendukung pelaksanaan

vaksinasi covid-19 oleh pemerintah pusat sesuai dengan
ketentuan pasal 3 ayat (2) Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 84 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Vaksinasi
Dalam Rangka Penanggulangan Corona Virus Disease
2019 (Covid-19);
b. bahwa dalam pelaksanaan vaksinasi covid-19
dilaksanakan secara Tim dengan melibatkan unsur Dinas
Kesehatan, TNI, POLRI dan Kecamatan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
Tim Pelaksana Vaksinasi Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di Kabupaten Kayong Utara dengan Keputusan
Bupati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3237);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2007 tentang
Pembentukan Kabupaten Kayong Utara di Provinsi
Kalimantan Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4682);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali dan yang terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
7. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Pengadaan Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam
rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 227);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1559);
10.Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.02.02/4/ 1 /2021 tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
11.Peraturan Bupati Kayong Utara Nomor 38 Tahun 2020
 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kayong Utara
Nomor 23 Tahun 2019 Tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Daerah Kabupaten Kayong
Utara Tahun 2020 Nomor 41).

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Tim Pelaksana Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19) di Kabupaten Kayong Utara sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU mempunyai fungsi sebagai berikut :
a. pendaftaran/verifikasi;
b. skrining (anamnesa), pemeriksaan fisik dan pemberian
edukasi, serta persetujuan tindakan;
c. penyiapan dan pemberian Vaksin COVID-19;
d. melakukan observasi pasca Vaksinasi COVID-19, pemberian
tanda selesai Vaksinasi COVID-19, dan pemberian sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
e. melakukan pencatatan dan input data hasil Vaksinasi
COVID-19;
f. melakukan pengelolaan limbah medis; dan/atau
g. mengatur alur kelancaran pelayanan Vaksinasi COVID-19.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan Bupati ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kayong Utara.
KEEMPAT : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sukadana,
pada tanggal September
2020

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA

DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI PUSKESMAS SUKADANA
NO NAMA/JABATAN
1 Lidya, A.Md.Kes
2 Ranu Sudiarta, A.Md.Kep
3 Samsunah, A.Md.Kep
4 dr. Eko Saputra
5 Triyani Putriansyah, A.Md.Kep
6 Kecamatan Sukadana
7 Cica Medlynafianti
8 Yuli H.R, A.Md.Kesling
9 Polsek Sukadana
10 Koramil Sukadana
LAMPIRAN II
NOMOR
TANGGAL
TENTANG
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
JABATAN DALAM TIM
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
BUPATI KAYONG UTARA,
CITRA DUANI
: KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA
: /KESKB-IIIA/ /2021
:
: TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
 KABUPATEN KAYONG UTARA

DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

DI PUSKESMAS SIDUK

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Sri Eka Dewi
2 Wira Muktiningtyas, A.Md.Keb
3 Dana Kristina, A.Md.Kep
4 dr. Agung Gunawan
5 Mardiana, S.Tr. Kep
6 Kecamatan Sukadana
7 Desi Parwati, A.Md.Keb
8 Rosita, A.Md.Kesling
9 POLRI
10 TNI
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN 1

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Juwariyah, A.Md.Keb
2 dr. Yenira
3 Hermina Itu, A.Md.Keb
4 dr. Veva Wulandari
5 dr. Eka Prasetya Kusna
6 Kecamatan Sukadana
7 Herdine A.Y, A.Md.Kep
8 Hendri Gunawan, A.Md.Kep
9 POLRI
10 TNI
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI KLINIK ALAM SEHAT LESTARI

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
2 Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
3 Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
4 Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
5 Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
6 Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
7 Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
8 Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
9 Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
10 Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI PUSKESMAS TELUK MELANO

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Roni Mandala, A.Md.Kes
2 dr. Andriani
3 Syarinawati, A.Md.Kep
4 Sy. Ady Yusba, S.Tr.Kep
5 Elika, A.Md.Keb
6 Kecamatan Simpang Hilir
7 Demiati, SKM
8 Ike Rahayu, A.Md.Kesling
9 POLRI
10 TNI
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI PUSKESMAS MATAN JAYA

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Jopita Margareta, A.Md.Kep
2 Aris Mustofa, A.Md.Kep
3 M. Yuslian, A.Md.Kep
4 dr. M. Jahari Supianto
5 Pinsensius Bidin, A.Md.kep
6 Kecamatan Simpang Hilir
7 Fenny Awalia S, A.md.Kesling
8 Agus Ferdiansyah, A.Md.Kesling
9 POLRI
10 TNI
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN VII : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI PUSKESMAS TELUK BATANG

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Syarifah Erika Yulsimaulina,
S.Tr.Gz
2 dr. Muhammad Syafril
3 Sarifatunisa, S.Kep.Ners
4 Yuswo, A.Md.Kep
5 Ira Marfiani, A.Md.Kep
6 Kecamatan Teluk Batang
7 Muhammad Iboy Han Putra,
SKM
8 Sumilian Indah, A.Md.Kesling
9 POLRI
10 TNI
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN VIII : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI PUSKESMAS SUNGAI PADUAN

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Yanti Astiani, A.Md.Kes
2 dr. Nelly Jessyca
3 Zukhruf Wulandari, A.Md.Kep
4 Selly Herawati, A.Md.Kep
5 Nor Moh Iskansyah, S.Kep.Ners
6 Kecamatan Teluk Batang
7 Desi Rohana, A.Md.Kep
8 Sapariah, A.Md.AK
9 POLRI
10 TNI
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN IX : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI PUSKESMAS TELAGA ARUM

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Retno Triwahyuni, S.Tr.Keb
2 dr. Siti Ratnawati
3 Roro Beronto, A.Md.Kep
4 Yuniar Kumala Dewi, A.Md.Kep
5 Modisa Ajusra, A.Md.Kep
6 Kecamatan Seponti
7 Rina Adharani, SKM
8 Wati, S.Tr.KL
9 POLRI
10 TNI
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN X : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI PUSKESMAS TANJUNG SATAI

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Isi Susanti, A.Md.Kep
2 dr. Asri Mukti Nanta
3 Tuti Alawiyah, A.Md.Keb
4 Yuni Vamila Sari, A.Md.Keb
5 Emi Jumirawati, A.Md.Kep
6 Kecamatan Pulau Maya
7 Andriansyah, S.Kep.Ners
8 Henri Yanto Leimakal,
A.Md.Kesling
9 POLRI
10 TNI
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI

LAMPIRAN XI : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA

NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA
DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
DI PUSKESMAS PELAPIS
NO NAMA/JABATAN
1 Lingga, SKM
2 Agung Prasetio, A.Md.Kep
3 Ramadan Fitrah, A.Md.Kep
4 dr. Abi Nubli Muhammad Yusuf
5 Netti Widia, A.Md.Keb
6 Kecamatan Kepulauan Karimata
7 Rian Kurniawan, A.Md.Kep
8 Dwi Habrianto, A.Md.Kes;ing
9 POLRI
10 TNI
JABATAN DALAM TIM
Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
BUPATI KAYONG UTARA,
CITRA DUANI
 LAMPIRAN XII : KEPUTUSAN BUPATI KAYONG UTARA
NOMOR : /KESKB-IIIA/ /2021
TANGGAL :
TENTANG : TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI
KABUPATEN KAYONG UTARA

DAFTAR TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

DI DINAS KESEHATAN DAN KELUAGA BERENCANA

NO NAMA/JABATAN JABATAN DALAM TIM

1 Bagian Pendaftaran /
Verifikasi
2 Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
3 Bagian Skrining (Anamnesa),
Pemeriksaan Fisik, Pemberian
Edukasi dan Persetujuan
Tindakan serta Observasi
Pasca Vaksinasi COVID-19,
4 Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
5 Bagian Penyiapan dan
Pemberian Vaksin COVID-19;
6 Bagian Pemberian Tanda
Selesai Vaksinasi COVID-19,
dan Pemberian Sertifikat
Vaksinasi COVID-19;
7 Bagian Pencatatan Dan Input
Data Hasil Vaksinasi COVID-
19;
8 Bagian Pengelolaan Limbah
Medis
9 Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19
10 Bagian Mengatur Alur
Kelancaran Pelayanan
Vaksinasi Covid-19

BUPATI KAYONG UTARA,

CITRA DUANI