SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Ayah
Nama : Agus Suhendar
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 12 Agustus 1973
Alamat : Jalan Raya Pangalengan Rt04/06 Desa.Kamasan Kec.Banjaran 40377
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan/bulan : Rp.4.000.000/bulan

Ibu
Nama : Ida Hadiyani
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 01 April 1973
Alamat : Jalan Raya Pangalengan Rt04/06 Desa. Kamasan Kec. Banjaran 40377
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan/bulan :-

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan pendaftaran Seleksi Mahasiswa
Baru Politeknik Negeri Bandung bagi:
Nama : Intan Nurul Islami
Tempat, tanggal lahir : Bandung, 01 September 1996
Alamat : Jalan Raya Pangalengan Rt04/06 Desa. Kamasan Kec. Banjaran 40377
Program Studi : D4-Teknik Informatika
D4-Teknik Telekomunikasi
Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjaran, 27 Juni 2014

Mengetahui,

Kepala Desa Kamasan, Orang tua,

(Herli Purnomo) (Agus Suhendar)