LAPORAN KASUS

Pengkajian dilakukan pada hari SENIN tanggal 07 November 2016 jam 16.00
dengan menggunakan metode alloanamnesa dan autoanamnesa. Pemeriksaan fisik
dan melihat status klien.
A. Biodata
I. Identitas klien
Nama : Tn. D
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Jenis kelamin : Laki - laki
Status perkawinan : Lajang
Alamat : Jl. Harapan Baru RT. 12
Sumber informasi : Stutus dan Keluarga Klien
II. Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Harapan Baru
Status : Menikah
Hubungan : Bapak Klien
III. Identitas medis
Tanggal/jam masuk : 27 - 10 - 2016 / Pukul 09.06
Bangsal/kamar : Angsoka
Dx Medis : CKS (GSC10)
No.Register/RM : 93-12-63

B. Riwayat penyakit
 1. Keluhan Utama saat masuk RS
Pasien penurunan kesadaran (gelisah), pasien diantar seorang polisi.
berdasarkan pengakuan polisi klien jatuh dari ketinggian ± 4 meter
Sejas (+) TD : 130/80, N : 108 ˟/ͥ, RR : 24 ˟/ͥ
2. Keluhan saat utama saat pengkajian :
Klien tidak sadarkan diri, orang tua klien mengatakan ananknya tidak sadarkan
diri sampai sekarang Tn. D hanya bicara tidak jelas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien cidera kepala sedang GCS 10 E2 V3 M5. Klien tidak sadarkan diri klien jatuh
dari ketinggian ± 4 meter
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien punya riwayat penyakit hipertensi yaitu bapak klien

C. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola nutrisi /metabolic

BB klien saat pengkajian kg, tinggi badan : , lingkar lengan :
IMT = BB (kg)/TB (cm)/100) 2:
- Sebelum masuk RS : BB: 70 Kg ? TB : 170 Cm
- Selama dirawat :

3. Pola eliminasi
- Sebelum masuk RS : Klien BAB 1x sehari, klien BAK 4x/5x sehari normal
- Selama masuk RS : Klien BAB 1 minggu sekali, klien terpasang kateter.

4. Pola Aktivitas dan latihan

 Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat √
tidur
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat Bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu orang lain

5. Pola perceptual
a. Penglihatan :-
b. Pendengaran : Normal, Sistematis
c. Pengecapan :-
d. Penciuman : Normal tidak ada pendarahan
e. Sensasi : Klien merasakan nyeri pada saat kakinya ditekan
oleh tutup pulpen
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Klien tidur ± 8 jam sehari
Selama klien sakit : Klien hanya tidur ± 3 jam sehari
7. Pola persepsi kognitif
Klien berbicara ngelantur, klien tidak sadarkan diri GCS 12 E3 V4 M5.

8. Pola persepsi konsep diri

a. Body image
 b. Ideal diri

c. Harga diri

d. Peran

e. Identitas diri

9. Pola Peran dan Hubungan

10. Pola seksual dan Reproduksi

11. Pola Koping dan Toleransi stress

12. Pola Nilai dan kepercayaan

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Klien tidak sadarkan GCS 12 E3 M5 V4
2. TTV TD : 130/80 mmHg
N : 108 x/mnt
S : 36,2 0C
RR : 24 x/mnt
3. Kesadaran : E M V = E3 M5 V4
4. Kepala : Luka robek yang sudah dii hetting pada rasio frontal
sepanjan ±6 Cm
5. Mata
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Palpebra : Terdapat jejar
- Sclera : Skelera mata terdapat kemerahan
- Pupil : pupil isokor saat di berikan cahaya
6. Telinga : Sistematis, tidak ada jejar
7. Hidung : Sistematis, tidak ada berjalan
8. Mulut
- Lidah :-
- Bibir : Tidak kering
- Gigi :
9. Leher : tidak pembesaran kelenjar tyroid, JVP cm
10. Dada :
Paru-paru :I = Gerak dada simetris
P = Bentuk simetris
P = Suara sonor kanan kiri sama
A = suara nafas vesikuler

Jantung :I = Dada simetris

P =-
P = Suara jantung redup
A = Suara jantung redup berarti Normal

Abdomen :I = Tidak ada jejas, dada simetris

A = Bunyi timpani
P = Hepas tidak teraba
P = Bising usus kuat
11. Kulit turgor : Turgor kulit normal < 2 Detik
12. Genetalia :
 13. Extremitas
- terpasang infus di tangan : Ada
- Tangan kiri kekuatan otot
- Kaki kiri kekuatan otot
- Kaki kanan kekuatan otot
- Kaki kiri kekuatan otot

14. Hasil pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Leukosit 13.64 4.80 - 10.80 10ͣ3/4L
Eritrosit 3.09 4.70 - 6.10 10ͣ6/4L
Hemoglobin 9.8 14.0 - 18.0 9/dl
Hematokrit 28.0 37.0 - 54.0 %

CT Scan :
- Hematoma interaksi
ceretoral lakus
frontotemporal kiri
- Edema cerebri

15. Program Terapi/obat

Ceftriaxone 2 x 1gr
Ranitidine 2x 50 mg
Kalinex 3 x 500 mg
Phenition 2x 100 mg
Antrain 3 x 1 amp
E. ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Problem
Dx
Senin, DS : Nyeri Akut Agen cedera fisik
1 07/11/2016  Tn. D mengeluh nyeri
di kepalanya.
DO :
 Pasien terlihat
meringis
 P : nyeri di daerah
kepala
 Q : seperti di iris
 R : Nyeri terlokalisasi
di daerah jahitannya
 S : Skala : 7
 T : Nyeri hilang timbul
10 menit

Senin, OS : Risiko impeksi Trauma kepala

2 07/11/2016  Orang tua klien
mengatakan anaknya
sempat tidak
sadarkan diri.
 Orang tua
mengatakan perban
anaknya tidak diganti
sudah 2 hari
DO :
 Terdapat bekas
jahitan di kepala
  Keadaan umum :
kesadaran GCS= E3
V4 M5 : 12, TD 130/90
N : 120 ˟/ͥ, T: 36,5 °C
RR. 24 ˟/ͥ
3 Senin, DS : Hambatan mobilitas Gangguan
07/11/2016  Ibu klien mengatakan fisik Kognitif
bahwa anaknya
susah untuk bangun
dan bergerak
DO :
 Klien hanya baring
saja
 Klien susah untuk
bangun
 Klien berbicara
ngelantur

Prioritas Masalah
1. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma kepala
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif
F. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan&KH (NOC) Intervensi (NIC)
1 Nyeri akut berhubungan - Kontrol nyeri 2. Manajemen nyeri
dengan agen cedera fisik Setelah dilakukan keperawatan 3x24 jam 2.1 Dilakukan pengkajian nyeri
masalah teratasi dengan kreteria hasil : komperhensif yang meliputi lokasi,
 Menggunakan tindakan pencegahan : karakteristik, onset / durasi, frekuensi,
Skala : 2 kualitas, intensitas, atau beratnya
Keterangan : nyeri dan faktor pencetus.
1. Tidak pernah menunjukkan 2.2 Pastikan perawatan analgesik bagi
2. Jarang menunjukkan pasien dilakukan dengan pemantauan
3. Kadang - kadang menunjukkan yang ketat
4. Secara konsisten menunjukkan 2.3 Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
2.4 Tentukan akibat dari pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup pasien
(misalnya tidur, nafsu makan,
pengertian perasaan, hubungan,
performa kerja, dan tanggung jawab
pasien)
2.5 gali bersama pasien faktor - faktor
 yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri

2 Hambatan mobilitas fisik -Pergerakan 3. Terapi Latihan : Keseimbangan

berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam 3.1 tentukan kemampuan pasien
gangguan kognitif masalah teratasi dengan kreteria : untuk berpartisipasi dalam kegiatan
 Keseimbangan : Skala : 4 yang membutuhkan keseimbangan
Keterangan : 3.2 Evaluasi fungsi sensorik (misalnya
1. Sangat terganggu : Penglihatan, Pendengaran, dan
2. Banyak terganggu Propriosepsi
3. Cukup terganggu 3.3 Sediakan lingkungan yang aman
4. Sedikit terganggu untuk latihan
5. Tidak terganggu 3.4 Dorong program latihan dengan
intensitas rendah dengan memberikan
kesempatan untuk berbagi
3.5 Bantu untuk berdiri (duduk) dan
mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme
keseimbangan

3 Resiko infeksi berhubungan - Pemulihan pembedahan : penyembuhan 1. Perlindungan infeksi

dengan trauma kepala setelah dilakukan keperawatan 3x24 jam, 1.1 monitor adanya tanda dan gejala
 masalah teratasi dengan kreteria hasil :
 Penyembuhan luka skala : 4
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
infeksi sistemik dan lokal
1.2 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
1.3 Periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau lokal
1.4 Anjurkan istirahat
1.5 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
1.6 Batasi jumlah pengunjung yang
sesuai

G. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. D No.CM : 93.12.63
Umur : 23 Tahun Ruang : Angsoka
Tgl/ No. Implementasi Respon TTD
Jam Dx
Sela I - Melakukan pengkajian nyeri komperhensif DS :
sa, yang meliputi lokasi, karakteristik, onset / durasi,  Klien mengatakan nyeri di daerah
08 frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya kepala.
Nov nyeri dan faktor pencetus. DO :
2016 - Memasstikan perawatan analgesik bagi pasien  Klien terlihat meringis
Jam dilakukan dengan pemantauan yang ketat  P : nyeri di daerah kepala
16.0 - Menggunakan strategi komunikasi terapeutik  Q : seperti di iris
0 untuk mengetahui pengalaman nyeri dan  R : Nyeri terlokalisasi di daerah
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri jahitannya
 S : Skala : 7
 T : Nyeri hilang timbul 10 menit

Sela II - Menentukan kemampuan pasien untuk DS :

sa, berpartisipasi dalam kegiatan yang  Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
08 membutuhkan keseimbangan susah untuk bangun dan bergerak
Nov - Mengevaluasi fungsi sensorik (misalnya : DO :
2016 Penglihatan, Pendengaran, dan Propriosepsi)  Klien hanya baring saja
Jam - Menyediakan lingkungan yang aman untuk  Klien susah untuk bangun
16.3 latihan  Klien berbicara ngelantur
0
Sela III - Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi DS :
sa, sistemik dan lokal - Ibu klien mengatakan sudah 2 hari tidak
08/1 - Memonitor kerentanan terhadap infeksi diganti perban dikepala anaknya.
1/20 - Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau DO :
16 lokal - Terdapat bekas syatan bedah di kepala
jam - Menginstruksikan pasien untuk minum klien
20.0 antibiotik yang diresepkan Keadaan umum : kesadaran GCS= E3 V4
0 - Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai M5 : 12, TD 130/90 N : 120 ˟/ͥ, T: 36,5 °C RR
 : 24 ˟/ͥ
Jum’ I - Melakukan pengkajian nyeri komperhensif DS :
at, yang meliputi lokasi, karakteristik, onset / durasi,  Klien mengatakan masih nyeri di daerah
11/1 frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya bekas jahitan.
1/20 nyeri dan faktor pencetus. DO :
16 - Memasstikan perawatan analgesik bagi pasien  Klien terlihat meringis
Jam dilakukan dengan pemantauan yang ketat  P : nyeri di daerah kepala bekas
13.0 - Menggunakan strategi komunikasi terapeutik sayatan bedah
0 untuk mengetahui pengalaman nyeri dan  Q : seperti di iris
sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri  R : Nyeri terlokalisasi di daerah
jahitannya
 S : Skala : 7
 T : Nyeri hilang timbul 5 menit

Jum’ II - Menentukan kemampuan pasien untuk DS :

at, berpartisipasi dalam kegiatan yang  Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
11/1 membutuhkan keseimbangan susah untuk duduk, klien hanya bisa
1/20 - Mengevaluasi fungsi sensorik (misalnya : setengah duduk saja
16 Penglihatan, Pendengaran, dan Propriosepsi) DO :
Jam - Menyediakan lingkungan yang aman untuk  Klien terlihat hanya setengah duduk di
13.1 latihan tempat tidurnya
0  Klien terlhat lemas
Jum’ III - Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi DS :
at, sistemik dan lokal - Ibu klien mengatakan sudah diganti
11/1 - Memonitor kerentanan terhadap infeksi perbannya tadi pagi
1/20 - Memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau DO :
16 lokal - Terdapat bekas syatan bedah di kepala
Jam - menganjurkan istirahat klien
13.3 - Menginstruksikan pasien untuk minum - Pukul 10.00 ganti perban
0 antibiotik yang diresepkan - Keadaan umum : kesadaran GCS= 12 E3
- Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai V4 M5 : 12, TD 130/80 N : 120 ˟/ͥ, T: 36,0 °C
RR : 25 ˟/ͥ
Sabt I - menentukan akibat dari pengalaman nyeri DS :
u, terhadap kualitas hidup pasien (misalnya tidur,  Klien mengatakan masih nyeri di bekas
12/1 nafsu makan, pengertian perasaan, hubungan, jahitannya.
1/20 performa kerja, dan tanggung jawab pasien) DO :
16 - Menggali bersama pasien faktor - faktor yang  Klien terlihat meringis
Jam dapat menurunkan atau memperberat nyeri  P : nyeri di daerah kepala bekas
10.0 sayatan bedah
0  Q : seperti di iris
 R : Nyeri terlokalisasi di daerah
jahitannya
 S : Skala : 6
 T : Nyeri hilang timbul 5 menit
Sabt II - Menyediakan lingkungan yang aman untuk latihan DS :
u, - Mendorong program latihan dengan intensitas  Orang tua klien mengatakan klien hanya
12/1 rendah dengan memberikan kesempatan untuk bisa duduk sebentar terus baring lagi.
1/20 berbagi  Klien mengatakan bahwa ia tidak bisa
16 - Membantu untuk berdiri (duduk) dan duduk lama karena kepala klien pusing.
Jam mengayun tubuh dari sisi ke sisi untuk DO :
10.3 menstimulasi mekanisme keseimbangan  Klien duduk
0  Klien terlhat lemas
Sabt III - memeriksa kondisi setiap sayatan bedah atau DS :
u, lokal - Ibu klien mengatakan tadi pagi sudah di
12/1 - meninstruksikan pasien untuk minum antibiotik ganti perbannya dan sudah di bersihkan
1/20 yang diresepkan lukanya.
16 - Membatasi jumlah pengunjung yang sesuai DO :
Jam - Pukul 09.00 ganti perban Tn. D
10.3 - Terdapat bekas syatan bedah di kepala
0 klien
- Keadaan umum : kesadaran GCS= 13 E4
V4 M5 , TD 130/90 mmhg N : 120 ˟/ͥ, T: 36,2
°C RR : 20 ˟/ͥ
 H. EVALUASI
I. Nama : No.CM :
J. Umur : Ruang :

Tgl/J No. Evaluasi TTD

am dx
Sela I S:
sa, Ibu Klien mengatakan nyeri di daerah kepala bekas jahitannya
08/1 O : Klien terlihar meringis
1/20  Klien terlihat meringis
16.0  P : nyeri di daerah kepala
0  Q : seperti di iris
 R : Nyeri terlokalisasi di daerah jahitannya
 S : Skala : 4
 T : Nyeri hilang timbul
Jum’ II S:
at Orang tua klien mengatakan bahwa anaknya masih susah untuk duduk. Klien hanya bisa
11/1 setengah duduk saja
1/20 O:
13.0  - Klienb terlihat hanya setengah duduk saja di tempat tidurnya
0 - Klien terlihat lemas
 Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi, skala belum mencapai target (4) Sakla :
 2
 Lanjutkan interaksi (2.4,2.5)
Sabt III S : Ibu klien mengatakan tadi pagi sudah diganti perbannya dan sudah di bersihkan lukanya
u, O:
12/1 - Pukul : 09.00 Mengganti perban Tn .D
1/20 - Terdapat bekas sayatan bedah di kepala klien
16 - Keadaan umum : kesadaran GCS= 13 E4 V4 M5 , TD 130/90 mmhg N : 120 ˟/ͥ, T: 36,2 °C
Jam RR : 20 ˟/ͥ
11.0 A : Masalah resiko interaksi belum teratasi, target (4) Skala : 3
0 P : lanjutkan interaksi (1.3, 1.4, 1.5, 1.6)