Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Loket pendaftaran
Proses yang dianalisis Alur pendaftaran
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr.asty Ketua mutu
Anggota Yasinta muet Ketua ukm
Patricia ugha Ketua admin
Anita liu Ketua ukp
Petugas pencatat (notulis) Ira frederika

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Pasien datang

Ambil nomor
antrian

Menunggu Panggilan

Panggil sesuai nomor antrian

 Pasien Lama Pasien Lama (tidak
(bawa kartu bawa kartu berobat)
berobat) Nama KK
Kartu berobat Alamat
Cari data
Kartu jaminan pasien
KTP

Catat di register

Petugas memberi stempel pada

ruang yg di tuju pada rekam medik

Pasien di arahkan ke poli tujuan bawa

serta rekam medis

Pasien menunggu panggilan

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Pra pendaftaran: 1.mengambil nomor antrian lalu pulang
1.pasien mengambil nomor antrian 2.pasien tidak ada saat di panggil
 2.Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian
2 Pendaftaran: 3.salah identifikasi pasien yang akan berobat
3.petugas melakukan identifikasi pasien
4.pasien tidak membawa ktp/kartu berobat (pasien lama)
5.pasien tidak membawa kartu bpjs untuk pasien baru
3 Paska pendaftaran: 6.salah stempel ruang
4.petugas memberik stempel ruang /unit layanan yang di tuju

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan loket pendaftaran di puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan-kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1. pasien mengambil nomor antrian mengambil nomor antrian lalu pulang Pemangilan pasien lebih lama atau di
ulang
Pasien mengabil nomor antrian baru jika
nomor antria sudah terlewat saat di
panggil petugas
2. Petugas memanggil pasien sesuai dengan Pasien tidak ada saat nomor antriannya di Pemanggilan menjadi lebih lama atau di
nomor antrian panggil ulang
Pasien mengabil nomor antrian baru jika

3. petugas melakukan identifikasi pasien 1.pasien tidak membawa ktp/kartu berobat
(pasien lama)
2.pasien tidak membawa kartu bpjs/KTP
untuk pasien baru
nomor antrian sudah terlewat saat di
panggil petugas
1.Pencarian rekam medic mnjadi lebih
lama
Rekam medic tidak di temukan
Pembuatan rekam medik baru
Terjadi kesalahan nama pasien,umur
maupun alamat
2.kegagalan melakukan p-care
Status pasien menjadi pasien umum
untuk pelayanandgn tindakan di kenakan
biaya
Pelayanan menjadi lebih lama

4 petugas memberikan stempel ruang /unit Salah stempel (ruang yang di tuju) pada Rekam medic salah masuk ruang layanan
layanan yang di tuju rekam medic pasien Waktu tunggu pasien menjadi lebih lama
di ruang layanan yg di tuju pasien

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalua ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

1 Pasien mengambil nomor Mengambil nomor antrian Pemangilan pasien lebih
antrian lalu pulang lama atau di ulang
Pasien mengabil nomor
antrian baru jika nomor
antria sudah terlewat
saat di panggil petugas
dilakukan
Saat di panggil pasien -Perbaikan SOP
tidak ada pendaftaran (nomor
antrian di panggil
maksimal 3x jika tidak
ada di lanjutkan
nomor lainnya)
-Sosialisasi SOP
 pendaftaran ke
pengunjung
2 Petugas memanggil pasien Pasien tidak ada saat Pemanggilan menjadi Pasien pulang setelah Perbaikan SOP
sesuai dengan nomor nomor antrian di panggil lebih lama/diulang ambil nomor antrian pendaftaran (nomor
antrian Pasien mengambil nomor Pasien tidak antrian di panggil
antrian baru jika nomor mendengar saat maksimal 3x jika tidak
antrian terlewat saat di nomor antrian nya di ada di lanjutkan
penggil petugas -panggil nomor lainnya)
-Sosialisasi SOP
pendaftaran ke
pengunjung
3 Petugas melakukan pasien tidak membawa Pencarian rekam medic Pasien lupa Sosialisasi syarat-
identifikasi pasien ktp/kartu berobat (pasien mnjadi lebih lama Kartu berobat hilang syarat yang
lama) Rekam medic tidak di dibutuhkan untuk
2.pasien tidak membawa temukan pendaftaran pasien
kartu bpjs/KTP untuk Pembuatan rekam medik Pencarian rekam
pasien baru baru medic menggunakan
Terjadi kesalahan nama nama pasien
pasien,umur maupun
alamat
2.kegagalan melakukan
p-care
Status pasien menjadi
pasien umum untuk
pelayanandgn tindakan di
kenakan biaya
Pelayanan menjadi lebih
lama

4 Petugas memberikan Salah stempel ruangan yg Rekam medic salah Petugas kurang teliti Petugas lebih teliti
 stempel ruang /unit layanan di tuju pada rekam medic masuk ruang layanan Pasien salah Di buat sop
yg di tuju pasien Waktu tunggu pasien menyebut unit pemamnggilan pasien
menjadi lebih lama di layanan yang di di ruang pelayanan
ruang layanan yg di tuju inginan
pasien

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg D RPN (Risk

Proses Modes (Se (Occurrence) sdh dilakukan (Detectability) Priority
vert Number)
y)
Pasien Pasien Pemangilan 3 Saat di panggil pasien 7 Perbaikan SOP 5 (berpeluang 105
mengambil mengambil pasien lebih (ber tidak ada (kemungkin pendaftaran sedang untuk
nomor nomor lama atau di bah an terjadi (nomor antrian di di ketahui)
antrian antrian lalu ulang aya sangat panggil maksimal
pulang ring tinggi) 3x jika tidak ada di
Pasien
an lanjutkan nomor
mengabil
sam lainnya)
nomor antrian
pe
baru jika -Sosialisasi SOP
sed
nomor antria pendaftaran ke
ang
sudah terlewat pengunjung
)
saat di panggil
petugas
Petugas Pasien Pemanggilan 2(b Pasien pulang setelah 9 (hamper Perbaikan SOP 1(hampir di 18
memanggil tidak ada menjadi lebih erb ambil nomor antrian tidak dapat pendaftaran pastikan
pasien sesuai saat nomor lama/diulang aha di hindarkan (nomor antrian di untuk di
Pasien tidak
nomor antrian di ya panggil maksimal ketahui)
Pasien mendengar saat di
antrian panggil ring 3x jika tidak ada di
mengambil panggil
 nomor antrian an) lanjutkan nomor
baru jika lainnya)
nomor antrian
-Sosialisasi SOP
terlewat saat di
pendaftaran ke
penggil petugas
pengunjung
Petugas 1.pasien Pencarian 7 Pasien lupa 9 Sosialisasi syarat- 1(hampir di 36
melakukan tidak rekam medic (ber syarat yang pastikan
Kartu berobat hilang
identifikasi membawa mnjadi lebih baha dibutuhkan untuk untuk di
Pasien lupa
pasien ktp/kartu lama ya) pendaftaran ketahui)
berobat pasien
Rekam medic
(pasien 2 5 1 10
tidak di Pencarian rekam
lama) (ber (kemngkina
temukan medic
baha n terjadi
2.pasien menggunakan
Pembuatan ya tinggi
tidak nama pasien
rekam medik ringa sedang)
membawa
baru n)
kartu
bpjs/KTP Terjadi
untuk kesalahan
pasien nama
baru pasien,umur
maupun
alamat
2.kegagalan
melakukan p-
care
Status pasien
menjadi
pasien umum
 untuk
pelayanandgn
tindakan di
kenakan biaya
Pelayanan
menjadi lebih
lama

Petugas Salah Rekam medic 2(b Petugas kurang teliti 2 Membuat rapat 5 (berpeluang 20
memberi stempel salah masuk erb (kemungkin evaluasi intern sedang untuk
Pasien salah menyebut
stempel ruangan yg ruang layanan aha an terjadi di ketahui)
unit layanan yang di Di buatkan papan
ruang atau di tuju ya rendah)
Waktu tunggu tuju nama ruangan di
unit layanan pada ring
pasien menjadi masing2 poli
yang dituju rekam an)
lebih lama di
medic
ruang layanan
pasien
yg di tuju
pasien
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Pasien mengambil nomor antrian 105 105 55,6%
lalu pulang
2 Pasien tidak membawa ktp/kartu 63 168 88,8% Titik potong pada
berobat persentase kumulatif
80 %
3 Salah stempel ruangan yang di 20 188 99,47%
tuju pada rekam medis pasien
4 Pasien tidak ada saat nomor 18 179 94,7%
antrian di panggil
5 Pasien tidak membawa kartu bpjs 10 189 100%
pasien baru

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab
dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinanse O Upayakendaliygsdhdilak D RP Kegiatan yang Penanggungja Wakt
Modes bab ukan N direkomendasi wab u
kan
Pasien mengambil Pasien Pemangila 3 Saat di panggil 7 Perbaikan SOP 5 10 Pembuatan Petugas loket 1
nomor antrian mengam n pasien pasien tidak ada pendaftaran (nomor 5 ulang SOP pendaftaran hari
bil lebih lama antrian di panggil pendaftaran
nomor atau di maksimal 3x jika tidak
antrian ulang ada di lanjutkan nomor
lalu plg lainnya)
Pasien
Sosialisasikan Petugas loket
mengabil -Sosialisasi SOP
SOPpendaftara pendaftaran
nomor pendaftaran ke
n yang baru ke 1
antrian pengunjung
pengunjung hari
baru jika
nomor
antria
sudah
terlewat
saat di
panggil
petugas
Petugas Pasien Pencarian 7 Pasien lupa 9 Sosialisasi syarat-syarat 1 63 Membbuat Petugas loket 1
melakukan tidak rekam yang dibutuhkan untuk syarat-syarat pendaftaran hari
Kartu berobat
identifikasi pasien mambaw medic pendaftaran pasien pendaftaran
hilang
a mnjadi pasien dalam
Pencarian rekam medic
ktp/kart lebih lama bentuk brosur
menggunakan nama
u atau leflet
Rekam pasien
berobat
medic
tidak di
temukan
Pembuata
n rekam
 medik
baru
Terjadi
kesalahan
nama
pasien,um
ur
maupun
alama
Petugas memberi Salah Rekam 2 Petugas kurang 2 Di buat sop 5 20 Pembuatan 1
stempel ruang stempel medic teliti pemamnggilan pasien di SOP hari
/unit layanan ruang salah ruang pelayanan pemanggilan
Pasien salah
yang di tuju /unit masuk pasien
menyebut unit
layanan unit
layanan yang di
yg di tuju layanan Sosialisasikan
inginan
SOP
pemanggilan 1
pasien ke hari
pengunjung

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkin O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes an sebab kendali direkomendasikan yang
Yg dilakukan
Sudah
dilakukan
Pasien Pasien Pemangil 3 Saat di 7 Perbaikan 5 105 Pembuatan ulang Petugas loket Dilakukan 2 5 3 30
mengam menga an pasien panggil SOP SOP pendaftaran pendaftaran perbaika
bil mbil lebih pasien pendaftara n SOP
nomor nomor lama atau tidak ada n (nomor pendaftar
antrian antria di ulang antrian di an dan
n lalu panggil Sosialisasikan mensosia
Pasien
pulang maksimal SOPpendaftaran lisasikan
mengabil
3x jika yang baru ke ke
nomor
tidak ada pengunjung pengunju
antrian
di ng
baru jika
lanjutkan
nomor
nomor
antria
lainnya)
sudah
terlewat -Sosialisasi
saat di SOP
panggil pendaftara
petugas n ke
pengunjun
g
Petugas Pasien Pencarian 7 Pasien lupa 9 Sosialisasi 1 63 Membuat syarat- Petugas loket Mensosia 5 7 1 35
melakuk tidak rekam syarat- syarat yang di pendaftaran lisasikan
Kartu
an memb medic syarat yang butuhkan untuk syarat2
berobat
identifik awa mnjadi dibutuhkan pendaftaran dlm untuk
hilang
asi ktp/ka lebih untuk bentuk brosur pendaftar
pasien rtu lama pendaftara /leaflet an
berob n pasien
Rekam
at
medic Pencarian
tidak di rekam
temukan medic
mengguna
Pembuat
kan nama
an rekam
pasien
medik
baru
Terjadi
kesalahan
nama
pasien,u
mur
maupun
alama
Petugas Salah Rekam 7 Petugas 2 Di buat sop 5 70 Pembuatan SOP Petugas loket Mensosia 5 1 4 20
member stemp medic kurang pemamngg pemanggilan pendaftaran lisasikan
stempel el salah teliti ilan pasien pasien SOP
pada ruang masuk di ruang pemanggi
Pasien
ruang atau ruang pelayanan Sosialisasikan SOP Petugas loket lan
salah
atau unit layanan pemanggilan pendaftaran pasien
menyebut
unit pada pasien ke kepada
Waktu unit
yang di rekam pengunjung pengunju
tunggu layanan
tuju medic ng
pasien yang di
pasien
menjadi inginan
lebih
 lama di
ruang
layanan
yg di tuju
pasien

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Pasien datang

Ambil nomor
antrian
 Menunggu Panggilan

Panggil sesuai nomor antrian

Pasien Baru Pasien Lama Pasien Lama (tidak

(bawa kartu bawa kartu berobat)
Kartu jaminan
berobat) Nama KK
KTP Alamat
Kartu berobat
Identititas pasien yang Cari data
Kartu jaminan pasien
lain
KTP
Register pasien baru
Jelaskan retribusi
sesuai PERDA Catat di register dan
memberi stempel pada
rekam medis

Pasien menunggu didepan poli yang di

tuju

Petugas mengantar rekam medis