PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl.Raya Sugihwaras No. 845 Telp. 08113224919 Kode Pos. 62183
KECAMATAN SUGIHWARAS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

NOMOR : 440/025/SK/VII/412.43.09/2016

TENTANG

KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS

Menimbang : a. Bahwa Kriteria Pasien yang memerlukan Rujukan didasarkan kondisi

dan kebutuhan pasien
b. Bahwa dalam melakukan proses rujukan, Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
c. Bahwa untuk menjamin kriteria rujukan dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien,
maka perlu disusun kebijakan Kriteria Pasien yang memerlukan
Rujukan di Puskesmas Sugihwaras;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KRITERIA PASIEN

YANG MEMERLUKAN RUJUKAN di UPTD PUSKESMAS
SUGIHWARAS.

Kesatu : Kriteria Pasien Yang Memerlukan Rujukan Di UPTD

PUSKESMAS SUGIHWARAS sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Transportasi Rujukan adalah Sarana Pengangkutan Pasien yang telah

memenuhi kriteria rujukan, dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
menuju Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sekunder / Lanjutan

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sugihwaras
Pada Tanggal: 02 Juni 2016

Kepala UPTD
PUSKESMAS SUGIHWARAS

AGUS GUNAWAN
PEMBINA
NIP. 19680727 2002012 1 00
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SUGIHWARAS
Nomor : 440/025/SK/VII/412.43.09/2016

Tanggal : 02 Juni 2016

Tentang : Kriteria Pasien Yang Memerlukan
Rujukan

TENTANG : KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

Merujuk bukan suatu bentuk terapi. Pasien mungkin akan ditempatkan dalam suatu keadaan
yang tidak terkontrol dan tidak bisa diramalkan. Keadaan ini memungkinkan penurunan
keadaan pasien. Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria
“TACC” (Time- Age- Complication- Comorbidity) berikut :

 Time : Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
 Age : Jika Usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
 Complication : Jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien
 Comorbidity : Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat
kondisi pasien

Selain kriteria diatas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter untuk
melakukan rujukan demi keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien

BEBERAPA KEADAAN KLINIS PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

KEADAAN KLINIS
Susunan Syaraf Pusat  Trauma Kapitis
 Luka Tembus atau Fraktur Impresi
 Luka Terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebro-
spinal
 GCS < 14 atau penurunan GCS
 Tanda Lateralisasi
 Trauma medulla spinalis atau fraktur vertebra yang berat
Toraks  Mediastinum melebar atau curiga cedera pembuluh darah besar
 Cedera dinding dada berat atau Kontusio Paru
 Cedera Jantung
 Pasien yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama
Pelvis/ Abdomen  Kerusakan Pelvic- ring yang tidak stabil
 Kerusakan Pelvic- ring dengan Syok, dan tanda perdarahan
berlanjut
 Fraktur Pelvis terbuka
 Fraktur terbuka yang berat
Ekstrimitas  Traumatik amputasi yang mungkin masih dapat dilakukan Re-
implantasi
 Fraktur Intra Artikular yang rumit
 Crush injury yang berat
 Iskemia
Cedera Multi sistem  Trauma Kapitis disertai trauma wajah, thoraks, abdomen, atau
pelvis
 Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh
 Luka bakar berat atau luka bakar dengan cedera lain
 Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang
Faktor Ko- Morbid  Umur > 55 tahun
 Anak- anak
 Penyakit jantung atau pernafasan
 Insulin Dependens Diabetes Mellitus, Obesitas Morbid
 Kehamilan
 Imunosupresi
Penurunan Keadaan  Diperlukan ventilasi mekanik
Lebih Lanjut  Sepsis
 Kegagalan organ tunggal atau multiple (Penurunan keadaan
susunan syaraf pusat, jantung, pernafasan, hepar, ginjal, atau
system koagulasi)
 Nekrosis jaringan yang luas

Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras

AGUS GUNAWAN
PEMBINA
NIP. 19680727 2002012 1