KLINIK RAWAT INAP

SAE WARAS
Sukoyoso Kec.Sukoharjo Kab. Pringsewu,Lampung
Email saewarasklinik@yahoo.com / esutarko@yahoo.co.id
Kode pos 35374 telp.082394781990

SURAT KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP SAE WARAS
Nomor: 444/ 003N / SK/SW2023

TENTANG

KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

KLINIK RAWAT INAP SAE WARAS

Menimbang : a. Bahwa Kriteria Pasien yang memerlukan Rujukan didasarkan kondisi dan
kebutuhan pasien
b. Bahwa dalam melakukan proses rujukan, Klinik Rawat Inap Sae Waras perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
c. Bahwa untuk menjamin kriteria rujukan dilaksanakan sesuai kebutuhan
pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu disusun
kebijakan Kriteria Pasien yang memerlukan Rujukan di Klinik Rawat Inap
Sae Waras;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PIMPINAN KLINIK RAWAT INAP SAE WARAS TENTANG KRITERIA

PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN DI KLINIK RAWAT INAP
SAE WARAS.
Kesatu : Kriteria Pasien Yang Memerlukan Rujukan di Klinik Rawat Inap Sae Waras
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

Kedua : Transportasi Rujukan adalah Sarana Pengangkutan Pasien yang telah memenuhi
kriteria rujukan, dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer menuju Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Sekunder / Lanjutan

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukoyoso
Pada tanggal : 02 Januari 2023

PIMPINAN
KLINIK RAWAT INAP SAE WARAS

Ns.EKO SUTARKO,S.Kep.,MM
 Lampiran : Keputusan Pimpinan Klinik
Rawat Inap Sae Waras
Nomor : 444/ 018/ SK/SW2023
Tentang :Keteria Pasien Yang Memerlukan
Rujukan di Klinik Rawat Inap Sae waras

TENTANG : KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

Merujuk bukan suatu bentuk terapi. Pasien mungkin akan ditempatkan dalam suatu keadaan yang tidak
terkontrol dan tidak bisa diramalkan. Keadaan ini memungkinkan penurunan keadaan pasien. Dokter
akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteria “TACC” (Time- Age- Complication-
Comorbidity) berikut :

 Time : Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada kondisi kronis atau
melewati Golden Time Standard.
 Age : Jika Usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan meningkatkan
risiko komplikasi serta risiko kondisi penyakit lebih berat.
 Complication : Jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisi pasien
 Comorbidity : Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang memperberat kondisi
pasien

Selain kriteria diatas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan
rujukan demi keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien

BEBERAPA KEADAAN KLINIS PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

KEADAAN KLINIS
Susunan Syaraf Pusat  Trauma Kapitis
 Luka Tembus atau Fraktur Impresi
 Luka Terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebro-spinal
 GCS < 14 atau penurunan GCS
 Tanda Lateralisasi
 Trauma medulla spinalis atau fraktur vertebra yang berat
Toraks  Mediastinum melebar atau curiga cedera pembuluh darah besar
 Cedera dinding dada berat atau Kontusio Paru
 Cedera Jantung
 Pasien yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama
Pelvis/ Abdomen  Kerusakan Pelvic- ring yang tidak stabil
 Kerusakan Pelvic- ring dengan Syok, dan tanda perdarahan
berlanjut
 Fraktur Pelvis terbuka
 Fraktur terbuka yang berat
Ekstrimitas  Traumatik amputasi yang mungkin masih dapat dilakukan Re-
implantasi
 Fraktur Intra Artikular yang rumit
 Crush injury yang berat
 Iskemia
Cedera Multi sistem  Trauma Kapitis disertai trauma wajah, thoraks, abdomen, atau
pelvis
 Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh
 Luka bakar berat atau luka bakar dengan cedera lain
 Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang
Faktor Ko- Morbid  Umur > 55 tahun
 Anak- anak
 Penyakit jantung atau pernafasan
 Insulin Dependens Diabetes Mellitus, Obesitas Morbid
 Kehamilan
 Imunosupresi
Penurunan Keadaan Lebih  Diperlukan ventilasi mekanik
Lanjut  Sepsis
 Kegagalan organ tunggal atau multiple (Penurunan keadaan
susunan syaraf pusat, jantung, pernafasan, hepar, ginjal, atau
system koagulasi)
 Nekrosis jaringan yang luas

PIMPINAN
KLINIK RAWAT INAP SAE WARAS

Ns.EKO SUTARKO,S.Kep.,MM