MTBS
SEKSI KESGA DINKES PROV SULTRA
AIZ
ROGRAM KESEHATAN
PROV SULTRA
TH PENGINPUTAN..
AL
TORIAL SASARAN ( WAJIB DI
ISI)
INPUT DATA
DES
OUTPUT DATA
REKAPAN TAHUNAN
HOME
BIODATA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KESGA 2018 DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ( WAJIB DI ISI)
NO NAMA PENGELOLA
CATATAN :
PENTING :
MENU
SGA 2018 DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ( WAJIB DI ISI)
JABATAN
PENGELOLA DATA.....
JANGAN MENGHAPUS DAN MENAMBAH JUMLAH KOLOM DAN BARIS PADA SHEET DATA , KARENA AKAN MERUSAK RUMUS YA
BILA INGIN MELAKUKAN PENAMBAHAN ATAU PENGURANGAN HARAP MENGHUBUNGI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DI PR
MENU
NOMOR HANDPOHONE / WA
082187377758
ENU
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 2019
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
TIDAK MELAKSANAKAN
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA DI ISI PERBULAN
3 TIDAK BOLEH MENAMBAH ATAU MENGHAPUS BARIS DAN KOLOM KARENA AKAN MERUSAK RUMUS
4 UNTUK MEMPRINT DATA, CARANYA ADALAH FILE DATA INI DI COPY DI LOCAL DISK "D" ATAU LOCAL DISK "C" MY
DOCUMENT ATAU DI MANA SAJA SELAIN DALAM APLIKASI DROPBOX, KEMUDIAN BUKA SHEET DATA, PILIH MENU
REVIEW, KEMUDIAN UN PROTECT SHEET, MASUKKAN PASSWORD : 3005090, SETELAH ITU DATA SILAHKAN DI EDIT ( DI
HAPUS , DI BESARKAN, DI KECILKAN, DLL) KEMUDIAN DI PRINT . SILAHKAN HASILNYA DI SAVE DAN DI SIMPAN
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK MELAKSANAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 DATA NAMA PUSKESMAS , SASARAN DI ISI DI SHEET SASARAN
2 DATA SUDAH TERISI OTOMATIS
3 SILAHKAN DI PRINT
DATA PELAKSANAAN M
kab/kota MENU
Bulan :
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah an
TOTAL Kematian Balita (0-59 Kematian Bayi (0-11 Bayi Sakit Balita Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) KN1
Bulan) Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
WAJIB DI BACA
PETUNJUK PENGISIAN
1 MENU INI UNTUK PROGRAMER PROVINSI
DATA PELAKSANAAN M
kab/kota MENU
Bulan : JANUARI
Jumlah
Bayi
Mendapatk
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Balita an
TOTAL Kematian Balita Kematian Sakit Jumlah Pelayanan
No Nama Puskesmas (0-59 Bayi (0-11 Bayi Sakit
PUSKESMAS Balita (0-59 Bulan) Bayi (0-11 (3-59 Kasus BBLR
Bulan) (0-2 Bulan) Bulan) KN1
Bulan) Bulan) (Pemeriksa
an 6-48
Jam)
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas kab.
Nip : .........................
DATA PELAKSANAAN MTBS TAHUN 201..
Jumlah Bayi 0-2 Bulan Yang Sakit Mendapatkan Jumlah Balita Sakit (3-59 Bulan) Mendapatkan Pelayanan
Pelayanan MTBS MTBS
Ketersedia
BB Rendah an Bagan
Puskesmas Melaksanakan Jumlah Kemungkin MTBS
Menurut
MTBS (OTOMATIS Tenaga an Penyakit Mudah
umur dan Demam
TERUMUS JIKA DATA Terlatih Sangat Dilihat
Ikterus Diare atau Pneumonia Diare Disentri Bukan Malaria
TERISI) MTBS Berat atau ( JIKA YA DI
Masalah Malaria
Infeksi ISI 1 JIKA
Pemberian
Bakteri TIDAK ISI 0)
ASI
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kendari,
Pembuat Laporan
Nip : ...........................
Ketersedia
Kecukupan an Form Supervisi
form MTBS Pelaporan ( JIKA YA DI
( JIKA YA DI MTBS ISI 1 JIKA
ISI 1 JIKA ( JIKA YA DI TIDAK ISI 0)
TIDAK ISI 0) ISI 1 JIKA
TIDAK ISI 0)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ndari, 201..
mbuat Laporan
p : .................................
PETUNJUK PENGISIAN APLIKASI DROPBOX
1 SEBELUM MENGISI DATA WAJIB MENGISI DATA SASARAN DAN BIODATA TERLEBIH DAHUL
2 NAMA PUSKESMAS, DATA SASARAN HANYA BISA DI ISI DI DATA SASARAN
WAJIB MEMBACA TATA CARA PENGISIAN YANG TELAH TERTERA DI ATAS MASING-MASIN
3 TIDAK TERJADI KESALAHAN
4 TERDAPAT TOMBOL NAVIGASI PADA SEMUA LAPORAN, HARAP DI SESUAIKAN BULAN PEN
PADA DATA REKAPAN, TRIWULANAN SEMUA SUDAH TERUMUS, HARAP JANGAN LAGI DI
5 RUSAK
JIKA PADA SAAT MELAKUKAN SAVE DATA SELALU MINTA UNTUK DI LAKUKAN "SAVE AS",
DOCUMENT ATAU FOLDER LAIN DI LUAR DROPBOX, DENGAN MENGGANTI NAMA FILE DE
6 LAPORAN IBU 2019 ILHAM. SETELAH ITU COPY LAPORAN ITU DAN PASTE KAN DI DALAM
TO DATE, KEMUDIAN SILAHKAN MENGHUBINGI PROGRMER PROVINSI BAHWA LAPORAN
TERSEBUT, DAN FILE LAPORAN LAMA BISA GI HAPUS
JIKA ADA LAPORAN YANG DOBEL FILENYA, SILAHKAN PROGRAMER KAB/KOTA MENGHAP
MASING-MASING ATAU BISA MENGHUBUNGI PROGRAMER PROVINSI
7
HARAP SELALU MEMPERHATIKAN , JIKA FILE NAMA TERLALU PANJANG, MISAL (CONFLIFT
KESGA..) HARAP PROGRAMER KAB/KOTA SEGERA MERUBAH NAMA, CARANYA KLIK KAN
SEMUA TULISAN DALAM KURUNG SEHINGGA NAMA FILE KEMBALI SEPERTI SEMULA, SET
8 FILE, KEMUDIAN ONLINE KAN DROPBOX SAMPAI UP TO DATE
PENTING UNTUK MELAKUKAN PRINT HARD COPY PADA SETIAP REKAPAN LAPORAN AGA
SUDAH TERTERA DI ATAS MASING-MASING SHEET PELAPORAN
10
WAJIB MELAKUKAN BACK UP DATA BERKALA SETIAP AWAL DAN AKHIR BULAN DENGAN C
DROPBOX , DI LOCAL DISK D DENGAN MENARUH DALAM FOLEDER DENGAN NAMA " BAC
11 TANGGAL DILAKUKAN BACK UP DATA) , AGAR DATA TIDAK HILANG JIKA TERJADI KESALAH
JANGAN MELAKUKAN PENAMBAHAN KOLOM ATAU BARIS APA LAGI MENGHAPUS KOLOM A
KARENAK AKAN MERUSAK RUMUS, JIKA INGIN MEMPIRINT CARANYA SUDAH DI AJARKAN
12 MENGHUBUNGI PROGRAMER PROVINSI MASING-MASING
TA TERLEBIH DAHULU