MONITORING TINDAKAN DTT DAN STERILISASI

BULAN :

DTT STERILISASI
TANGGAL NO NAMA PETUGAS
TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI

10

PETUNJUK PENGISIAN :

beri tanda √ pada kolom sesuai atau tidak sesuai

NB : SESUAI jika tindakan DTT dan sterilisasi

dilakukan sesuai SOP

Pada kolom KET diisi angka 1 jika kedua

tindakan sesuai SOP, diisi angka 0 jika kedua
tindakan atau salah satu tidak sesuai

Penanggungjawab PPI
dr. Danys Aulia F.
ASI

KET

Penanggungjawab PPI
dr. Danys Aulia F.
 MONITORING TINDAKAN DTT DAN STERILISASI

BULAN :

DTT STERILISASI
TANGGAL NO NAMA PETUGAS
TIDAK TIDAK
SESUAI SESUAI
SESUAI SESUAI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
PETUNJUK PENGISIAN :

beri tanda √ pada kolom sesuai atau tidak sesuai

NB : SESUAI jika tindakan DTT dan sterilisasi

dilakukan sesuai SOP

Pada kolom KET diisi angka 1 jika kedua

tindakan sesuai SOP, diisi angka 0 jika kedua
tindakan atau salah satu tidak sesuai

Penanggungjawab PPI

dr. Danys Aulia F.

ASI

KET
Penanggungjawab PPI

dr. Danys Aulia F.

 MONITORING KEPATUHAN HAND HYGIENE 2019

6 LANGKAH 5 MOMENT
PETUGAS YANG
TANGGAL NO DINILAI 1. TELAPAK 2. PUNGGUNG 4. KEDUA TANGAN 5. JEMPOL KANAN KIRI 6. KUNCUPKAN 1. SEBELUM 2. SEBELUM
3. SELA-SELA JARI
TANGAN TANGAN MENGUNCI JARI-JARI KONTAK TINDAKAN ASEPTIK

8-Jan 1 dr. Ricoh 1 1 1 1 1 1 1 1

8-Jan 2 Nadiya 1 1 1 1 1 1 1 1
8-Jan 3 Wibisono 1 1 1 0 1 1 1 1
15-Jan 4 dr. Imam 1 1 1 1 1 1 1 1
15-Jan 5 Ajeng 1 1 1 0 1 1 0 1
15-Jan 6 Suliyah 1 1 1 1 1 0 1 1
22-Jan 7 dr. Auliana 1 1 1 1 1 1 1 1
22-Jan 8 Shelly 1 1 0 1 1 1 0 1
22-Jan 9 Urifah 1 1 1 1 1 1 0 1
29-Jan 10 drg. Pinton
29-Jan 11 Ajeng
29-Jan 12 Tri Umbar
13

JUMLAH 9 9 8 7 9 8 6 9
PROSENTASE (%) 100 100 89 78 100 89 67 100

PETUNJUK PENGISIAN :
JIKA DILAKUKAN ISI DENGAN ANGKA 1
JIKA TIDAK DILAKUKAN ISI DENGAN ANGKA 0
5 MOMENT

3. SETELAH KENA 4. SETELAH 5. SETELAH

CAIRAN KONTAK LINGK. PASIEN

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

9 9 9
100 100 100

RERATA 92.9
 MONITORING KEPATUHAN HAND HYGIENE 2019

6 LANGKAH 5 MOMENT
PETUGAS YANG
TANGGAL NO DINILAI 1. TELAPAK 2. PUNGGUNG 4. KEDUA TANGAN 5. JEMPOL KANAN KIRI 6. KUNCUPKAN 1. SEBELUM 2. SEBELUM
3. SELA-SELA JARI
TANGAN TANGAN MENGUNCI JARI-JARI KONTAK TINDAKAN ASEPTIK

6-Jan 1 dr. Jefri 1 1 1 1 1 1 1 1

6-Jan 2 Gagah 1 1 1 1 1 1 1 1
6-Jan 3 Narti 1 1 1 0 1 1 1 1
13-Jan 4 dr. Danys 1 1 1 1 1 1 1 1
13-Jan 5 Cahyo 1 1 1 0 1 1 0 1
13-Jan 6 Ulfa 1 1 1 1 1 0 1 1
20-Jan 7 dr. Furqon 1 1 1 1 1 1 1 1
20-Jan 8 Ruki 1 1 0 1 1 1 0 1
20-Jan 9 Tina 1 1 1 1 1 1 0 1
27-Jan 10 dr. Erria
27-Jan 11 Sundari
27-Jan 12 Novia
13

JUMLAH 9 9 8 7 9 8 6 9
PROSENTASE (%) 100 100 89 78 100 89 67 100

PETUNJUK PENGISIAN :
JIKA DILAKUKAN ISI DENGAN ANGKA 1
JIKA TIDAK DILAKUKAN ISI DENGAN ANGKA 0
5 MOMENT

3. SETELAH KENA 4. SETELAH 5. SETELAH

CAIRAN KONTAK LINGK. PASIEN

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

9 9 9
100 100 100

RERATA 92.9
 MONITORING KEPATUHAN HAND HYGIENE 2019
PETUGAS
TANGGAL NO 5 MOMENT 6 LANGKAH
YG DINILAI
1 Etiek 1 1
2 Cica 1 1
3 Evi 0 1
4 drg. Pinton 1 1
5 Riyo 1 1
6 dr. Danys 1 1
7 Ima 1 1
8 Ulfa 1 0
9 Suliyah 1 1
10 dr. Rico 1 1
11 dr. Jefri 1 1
12 dr. Auliana 1 1
13 Affan 1 1
14 Yuni 1 1
15 Putri 1 1
16 Yani 1 1
17 Tina 0 1
18 Ajeng 1 0
19 Dewi Auliyah 0 1
20 Wibisono 1 1
21 Anandayu 1 1
22 Erwin 1 1
23 Ruminawati 1 1
24 Dicky 1 1
25 Elsih 1 1
26 Sundari 1 1
27 Wilujeng 1 1
28 Dewi 1 1
29 Rida 0 1
30 Isniyah 0 1

PROSENTASE (%) 83.3 93.3

PETUNJUK PENGISIAN :
JIKA DILAKUKAN ISI DENGAN ANGKA 1
JIKA TIDAK DILAKUKAN ISI DENGAN ANGKA 0