No.Dok : LSP-LH/FAM/9.

1/4

FORMULIR LAPORAN MAGANG / KERJA : Form 9.1/4

CALON ANGGOTA PENYUSUN AMDAL
Perhatian !
Untuk mengisi formulir ini dipersyaratkan untuk terlebih dahulu membaca dan memahami Keputusan
Menteri Tenaga Kerja RI No. 122 Tahun 2016 Tentang Penetapan Standar Kompetensi Kerja Nasional
Indonesia Kategori Aktifitas Profesional, Ilmiah dan Teknis Golongan Pokok Aktifitas Profesional, Ilmiah dan
Teknis Lainnya Pada Jabatan Kerja Penyusun Amdal.
Formulir ini diisi dengan penjelasan-penjelasan yang dilakukan terhadap satu pekerjaan yang dikerjakan.

Laporkan sesuai dengan apa-apa yang telah dikerjakan. Apabila ditemukan penyimpangan, Asesor dapat
menghentikan seluruh proses penilaian.

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Pria/Wanita :
Tempat Tgl.Lahir :
Alamat Lengkap :
No. Tlp / HP / Email :
Nama Tempat Pelatihan / Kursus Amdal :
Kualifikasi Pelatihan / Kursus Amdal :
Tgl. Pelatihan / Kursus Amdal :
Latar Belakang Pendidikan :
Kualifikasi Laporan :

PENJELASAN TENTANG PENGALAMAN MAGANG YANG DILAPORKAN

Nama Pemrakarsa :
Nama Pekerjaan :
Uraian Pekerjaan :
Alamat/Lokasi Pekerjaan :
Tanggal Pengerjaan dari sampai dengan... :
Nama LPJP :
Nama Ketua Tim Penyusun :

URAIAN PELAKSANAAN PENGALAMAN MAGANG

003. Menyusun Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

No.Dok : LSP-LH/FAM/9.1/4 1
 2. Mendeskripsikan rencana usaha dan/atau kegiatan

004. Menyusun Deskripsi Rona Lingkungan Hidup Awal

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Mendeskripsikan komponen lingkungan hidup terkena dampak

3. Mendeskripsikan rencana usaha kegiatan lain di sekitar lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan

4. Melakukan penyusunan rona lingkungan hidup awal

005. Melibatkan Masyarakat dalam Proses Analisis Mengenai Dampak Lingkungan

1. Merencanakan keterlibatan masyarakat dalam proses Amdal

2. Memfasilitasi pelaksanaan pengumuman rencana usaha dan/atau kegiatan

No.Dok : LSP-LH/FAM/9.1/4 2
 3. Memfasilitasi pelaksanaan konsultasi publik

4. Merumuskan hasil pelibatan masyarakat

006. Menentukan Dampak Penting Hipotetik

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Menentukan DPH dan dampak lain yang akan dikelola

007. Menentukan Batas Wilayah Studi dan Batas Waktu Kajian

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Menentukan batas wilayah studi

No.Dok : LSP-LH/FAM/9.1/4 3
 3. Menentukan batas waktu kajian

4. Mendokumentasikan batas wilayah studi dan batas waktu kajian

008. Menentukan Metode Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Menentukan metode

009. Menyusun Dokumen Kerangka Acuan

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Membuat dokumen Kerangka Acuan

No.Dok : LSP-LH/FAM/9.1/4 4
 010. Menyusun Ringkasan Hasil Pelingkupan Kerangka Acuan
1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Membuat ringkasan hasil pelingkupan

011. Menyusun Deskripsi Rinci Rona Lingkungan Hidup Awal

1. Menyiapkan penyusunan rona lingkungan hidup awal secara rinci

2. Mendeskripsikan komponen lingkungan hidup terkena dampak secara rinci

3. Mendeskripsikan usaha dan/atau kegiatan yang ada disekitar lokasi usaha dan/atau kegiatan secara
rinci

4. Melakukan penyusunan rona lingkungan hidup awal secara rinci

No.Dok : LSP-LH/FAM/9.1/4 5
 012. Melakukan Prakiraan Dampak Penting
1. Menyiapkan prakiraan dampak penting

2. Memprakirakan besaran dampak penting

3. Menentukan sifat penting dampak

014. Menyusun Dokumen Analisis Dampak Lingkungan

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Membuat dokumen Andal

015. Menyusun Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

No.Dok : LSP-LH/FAM/9.1/4 6
 2. Membuat RKL

016. Menyusun Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup

1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Membuat RPL

017. Menyusun Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana Pemantauan Lingkungan
1. Menyiapkan bahan pekerjaan

2. Membuat dokumen RKL-RPL

Tanggal Pelaporan:

No.Dok : LSP-LH/FAM/9.1/4 7
 Pelapor/Nama Lengkap

Tanda-tangan

Nama Pembimbing/Ketua Tim Penyusun

Tanda-tangan

Bahan/Dokumen yang dilampirkan 1. Curiculum Vitae an. ....................

2. Ijazah Pendidikan Tingkat Sarjana
3. Ijazah Pendidikan Tingkat Magister (bila ada)
4. Sertifikat Diklat Dasar – Dasar AMDAL (bila ada)
5. Sertifikat Diklat AMDAL Penyusun (bila ada)
6. .......................................................
7. .......................................................

No.Dok : LSP-LH/FAM/9.1/4 8