KATA PENGANTAR

Harus mencakup :

 Rekomendasi dari BLH setempat.

 Dasar pembuatan laporan adalah KEPMENLH No 45 Th 2005

BAB I PENDAHULUAN
Harus mencakup :

1.1 Identitas Perusahaan

Pemrakarsa Proyek : PT Indocement Tunggal Prakarsa Tbk
Jenis Badan Hukum : PT (Perseroan Terbatas)
Alamat Perusahaan : Wisma Indocement Lantai 13
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 70-71 Jakarta
Nomor Telepon : (021) 2512121, (021) 5703817
Bidang usaha dan atau kegiatan : ……………………….
SK UKL-UPL yang disetujui : Surat Rekomendasi UKL-UPL Kegiatan
Terminal Semen Nomor ……………………...
Penanggungjawab : Sie Ngoh
Jabatan : Supply Chain Division Manager

1.2 Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan

Lokasi kegiatan terminal semen PT Indocement Tunggal Prakarsa Tbk berada …………
dengan luas lahan …………..M2

1.3 Deskripsi Kegiatan

1.4 Tata Letak Usaha dan/atau Kegiatan
Lokasi PT Indocement Tunggal Prakarsa Tbk Unit Sepanjang berada di kawasan industry
dan permukiman. Batas-batas lokasi PT Indocement Tunggal Prakarasa Tbk Unit Sepanjang yaitu :
Sebelah Utara : …………………….
Sebelah Selatan : …………………….
Sebelah Barat : …………………….
Sebelah Timur : …………………….
 BAB II PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Harus Mencakup :

2.1 Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan

Berisi informasi dampak yang kemudian masing masing dampak diuraikan berdasarkan
 Sumber dampak
 Tolok ukur dampak
 Upaya pengelolaan
 Lokasi pengelolaan
 Periode pengelolaan
 Hasil pengelolaan
 Upaya
 Hasil
 Foto dokumentasi
 Untuk pengelolaan tanaman dibuat dalam format table yang berisi nama tanaman
(Indonesia), Spesies, jumlah.

2.2 Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan

Berisi informasi pelaksanaan pemantauan sesuai sumber dampak.

 Untuk hasil pengujian disesuaikan dengan table seperti dibawah ini :

Hasil Pengujian Udara Ambien dan Meteorologi

Hasil Waktu Baku
No Parameter Satuan Metode
pengukuran Pengukuran Mutu
1

Data Meteorologi Hasil Pengujian Kualitas Udara

No. Parameter Hasil Satuan
1. Suhu C
2. Kelembaban Realtif %
3. Kecepatan Angin m/s
4. Arah Angin -

Data Kebisingan
No Lokasi Hasil pengukuran Baku Mutu Satuan Metode
1
2

 Peta lokasi pengambilan sample.

2.3 Evaluasi kecenderungan
Berisi informasi
 Perbandingan Kualitas Udara Tahun tahun sebelumnya.
 Perbandingan Kualias Air Permukaan tahun tahun sebelumnya
 Sumber dampak
2.3.1. Evaluasi Tingkat Kritis masing masing sumber dampak
2.3.2. Evaluasi Penaatan
Berisi matrik Pengelolaan yang Telah Dilakukan dibuat dalam format table sbb :
No. Jenis Sumber Rencana Rencana Keterangan
Dampak Dampak Pengelolaan Pengelolaan
yang Telah
Dilakukan
Sudah Belum

Matrix Pemantauan yang Telah Dilakukan

No. Jenis Sumber Rencana Rencana Keterangan
Dampak Dampak Pemantauan Pemantauan
yang Telah
Dilakukan
Sudah Belum
 BAB III KESIMPULAN

Berisi hasil analisa dan table

Evaluasi
No. Jenis Dampak
Kecenderungan Tingkat Kritis Penaatan