Atas nama :
Semester :
Tahuun :
Garut
2017
Kata Pengantar
Tulisan ini disusun berdasarkan amanat dari kepme LH no 45 Tahun 2005, Tentang Laporan
RKL bahwa, pemeriksaaan diwajibkan melaporkan pelaksanaan RKL dan RPL setiap
semester. Dalam tulisan ini diuraikan tentang : Identitas pemeriksa, Desktipsi kegiatan,
perkembangan lingkungan sekitar\, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan dan kesimpulan.
Garut............................2017
Pemeriksa
....................
BAB I
A. Identitas Pemrakarsa:
1. Nama pemrtakarsa :
2. Jenis Badan Hukum : Puskesmas
3. Alamat permakarssa : jalan raya Cikelet Kp Pamotong Rt/Rw 003/008
4. Nomor Telepon :
5. E-mail : puskesmascikelet@yahoo.co.id
6. Status Pemodalan :
7. Bidang Usaha atau kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar
8. Penanggung Jawab :
9. Izin yang terkait dengan UPL/UKL :
B. Lokasi Usaha Dan Atau Kegiatan
1. Lokasi usaha dasn atau kegiatan
a. Kp/Jalan : Kp Pamotong
b. Rt/Rw : 003/008
c. Desa : Cikelet
d. Peta : Terlamir
e. Koordinat
C. Deskripsi Kegiatan
1. Uiraian Singkat Kegiatan :
2. Setatus Pelaksanaan Kegiatan pada Saat Pelaporan :
3. Kapasitas Produksi :
4. Luas Lahan yang dimanfaatkan
5. Kegiatan perusahaan
a. Tahap pra-kontruksi :
b. Tahap kontruksi :
c. Tahap oprasi :
d. Penghargaan yang dimiliki :
D. Perkembangan lingkungan sekitar
1. Perubahan disekitar kediatan selama ptoyek berlangsung yang kemungkinan dan
atau turut mempengattuhi kegiatan
a.
BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
Uraian Evaluasi