BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dokumentasi keperawatan sangat dipandang perlu sejak zaman florence nightingale,
dokumentasi keperawatan merupakan informasi secara tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh seorang perawat. Sebagai suatu informasi secara tertulis, dokumentasi
keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antara perawat dengan perawat,
antara perawat dengan profesi lainnya dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan yang
bertujuan untuk melihat dan menganalisa perkembangan kondisi kesehatan klien.
Disamping itu pendokumentasian keperawatan bertujuan untuk perencanaan
perawatan pasien, sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan, sumber data untuk
penelitian, sebagai bahan bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan
asuhan keperawatan, serta sebagai sarana pendidikan bagi mahasiswa dan siswa.
Dokumentasi keperawatan merupakan pertanggungjawaban secara tertulis dari
sejumlah fakta dan kejadian/masalah yang telah diidentifikasi. Dokumentasi ini sebagai
pencatatan khusus pasien yang digunakan oleh perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan, penelitian, dan yang paling penting sebagai pertanggung jawaban dan
pertangggunggugatan dari perawat atas pelayanan keperawatan yang diberikan kepada
pasien/klien.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu dokumetasi keperawatan POS (Process Oriented System)?
2. Bagaimana pengggunaan dokumentasi keperawatan POS (Process Oriented System)?
3. Bagaimana bentuk format Catatn Perawat (Nursing Note) ?
4. Apa saja keuntungan dan kerugian POS (Process Oriented System)?
5. Bagaimana contoh format dokumentasi keperawatan POS (Process Oriented System)?

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui lebih spesifik tentang dokumetasi keperawatan POS (Process Oriented
System)
2. Untuk mengetahui penggunaan dokumentasi keperawatan POS (Process Oriented
System)
3. Untuk mengetahui bentuk Format Catatan Perawat (Nursing note).
4. Untuk mengetahui apa saja keuntungan dan kerugian POS (Process Oriented System)
5. Untuk mengetahui contoh format dokumentasi keperawatan POS (Process Oriented
System)

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. POS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM)

Pencatatan focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan. Format DAR (Data-Action-Response) dengan 3 kolom :

Data : berisi tentang data subyektif dan data obyektif yang mendukung dokumentasi focus
Action : merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien
Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

B. PENGGUNAAN FOCUS
Fokus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban
orientasi proses.

C. BENTUK FORMAT CATATAN PERAWAT (NURSING NOTE)

maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat
atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke
dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP

Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:

1. CP 1A : Data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar dikelompokkan
menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
CP 1B : Format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan
mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
2. CP 2 : Format catatan perawata yang berisikan masalah/diagnose keperwatan, tanggal
ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien
3. CP 3 : Format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri
dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang
akan dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme.
4. CP 4 : Format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang
diperoleh.
5. CP 5 : Format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang
terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif,
Objektif,Assessment, Planning).
6. CP 6 : Format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien
pulang.

2
D. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM).
 KEUNTUNGAN FOCUS
1) Istilah FOKUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “ problem”
2) Pernyataan FOKUS, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan.
3) FOKUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan
4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan INDEX berdasarkan tanda
FOKUS yang memudahkan informasi untuk dikenali
5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah yang umum.

 KERUGIAN FOCUS
1) Penggunaan pencatatan action dapat membingunkan, khususnya tindakan yang akan
atau yang telah dilaksanakan
2) Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan.

3
 Contoh format dokumentasi keperawatan POS
Tanggal / Waktu / jam / tanda Fokus
tangan
Keadaan pasien, diagnosa
keperawatan, masalah
penyebab atau definisi
karakteristik dinyatakan
dalam focus
05 Oktober 2015 Bersihan Jalan Napas tidak
13.00 wib efektif b.d sekresi tertahan
Reza
- Adanya perubahan
- Pasien menggunakan otot
- Adanya suara nafas
Catatan keperawatan kategori
: DAR
Data : tahap pengumpulan
data dan informasi subyektif
dan obyektif yang
mendukung fokus .
Action : tindakan yang
segera dan akan dilakukan
berdasarkan pengkajian data,
kegiatan actual yang penting
untuk melaksanakan rencana
tindakan keperawatan dan
medis.
Response : penjabaran respon
klien terhadap tindakan
keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana
tujuan, rencana tindakan
dapat dicapai atau
penyelesaian fokus. Mungkin
menyediakan data yang
mendukung perubahan dalam
rencana keperawatandan
medis.
DATA :
DS :
- Pasien mengatakan
bahwa ia tidak bisa
mengeluarkan sekret atau
dahak
- Pasien mengatakan
bahwa ia kesulitan
bernafas saat berbaring.
- Pasien megatakan bahwa
ia kesulitan untuk tidur
karena batuk
DO :
frekuensi nafas
batu nafas
tambahan
4
ACTION :
- Atur posisi pasien
dengan semi fowler atau
fowler
- Anjurkan pasien untuk
minum air hangat
- Ajarkan pasien batuk
efektif
- Lakukan fisioterapi dada
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
O2

RESPONSE :
- Pasien mengatakan
bahwa ia lebih mudah
mengeluarkan dahak
setelah dilakukan
fisioterapi dada dan
batuk efektif
- Pasien mengatakan lebih
nyaman ketika bernafas
saat diberikan posisi
semi fowler

5
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses keperawatan merupakan
metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset
lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada
tenaga kesehatan lainnya.

B. KRITIK DAN SARAN

Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki andil besar.
Jadi dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang merupakan suatu
bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek keperawatan yang selama ini berjalan
dilapangan. Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun sering terabaikan dan
dianggap hanya sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya jika setiap perawat dan
mahasiswa keperawatan memiliki suatu pemahaman yang baik tentang pencatatan
dokumentasi keperawatan.