INSTRUMEN MONEV PROGRAM PENCEGAHAN DAN PEN

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUN

Kegiatan : P2PTM

Nama UPT Puskesmas :

Tanggal pelaksanaan Bimtek :

ASPEK YANG DIMONITOR

1 Ada penanggung jawab program P2PTM

2 Ada Perencanaan program P2PTM

3 Ada Kerangka Acuan Program P2PTM
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan P2PTM
5 Pelaksanaan program P2PTM

6 Kegiatan program P2PTM terjadwal

MANAJEMEN

7 Laporan PTM

8 Data pelatihan SDM terkait PTM

9 Pengisian WEB SIJUARA

10 Pengisian SIPTM

PERTEMUAN KOORD UKP 18 Februari 2019

NO KEGIATAN
1 Laporan Koord UKP kepada Ka UPT Puskesmas

2 koordinasi internal UPT Puskesmas mengenai

penatalaksanaan kasus PTM secara komprehensif

3 SOP penatalaksanaan PTM

4 Sosialisasi SOP penatalaksanaan PTM

 5
Pertemuan mengenai pengisian rekam medik pasien

6 sosialisasi mengenai interpretasi Thalasemia kepada

dokter umum dan petugas laboratorium
PERTEMUAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM P2PTM 11 MARET 2019
NO KEGIATAN
1 Laporan petugas kepada kepala UPT Puskesmas

Pertemuan petugas lintas program terkait

2 manajemen terpadu PTM

3 Ada SOP rujukan kasus PTM mulai dari UKBM ke UPT

Puskesmas sampai ke FKRTL
TINDAK LANJUT Melakukan sosialisasi internal UPT Puskesmas
PERTEMUAN 4
mengenai SOP rujukan kasus PTM
Ada rencana kegiatan PTM terpadu yang terintegrasi
5 lintas program dan lintas sektor termasuk
menghitung sasaran program PTM

6 Integrasi laporan sarkesta, PIS PK, Perkesmas dan

pelayanan lain ke dalam laporan PTM

7 Ada pertemuan koordinasi dengan petugas UKS dan

Promkes mengenai pembentukan posbindu PTM
8 Ada pembentukan Posbindu PTM di masyarakat,
instansi, sekolah atau tempat kerja
9 Ada kegiatan skrining faktor risiko PTM
10 Penyampaian laporan bulanan tepat waktu ke Dinas
Kesehatan (sebelum tanggal 29 )
PERTEMUAN ORIENTASI PANDU & ORIENTASI PTM
1 Laporan petugas kepada kepala UPT Puskesmas

2 Ada tim PANDU PTM yang dibentuk di UPT

Puskesmas
3 Input SIPTM sudah dilakukan
4 Ada analisis PIS PK terkait PTM dan intervensi

5 Membuat inovasi terkait PTM

6 Ada hari khusus pelayanan PTM

NAMA INOVASI TERKAIT PROGRAM P2PTM

1 Nama Inovasi :

Tanggal dimulainya inovasi :

Penanggungjawab inovasi :
INOVASI
INOVASI
2 Nama Inovasi :

Tanggal dimulainya inovasi :

Penanggungjawab inovasi :

NO KENDALA YANG DIHADAPI DALAM

PELAKSANAAN PROGRAM
1

KENDALA
3

4
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM & KESEHATAN JIWA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2019

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA

SK Kepala UPT mengenai struktur organisasi, Uraian tugas
penanggungjawab program PTM
RUK / RPK / POA P2PTM pada DAK non fisik
KAP P2PTM
KAK P2PTM sesuai jumlah item kegiatan pada KAP
SK jenis pelayanan di Puskesmas, Notulen / laporan kegiatan
lokbul
Jadwal kegiatan tahunan dan bulanan
Laporan Bulanan terkait PTM
[ ] Laporan Kasus baru dan lama
[ ] Laporan kematian PTM
[ ] Laporan Skrining Faktor Risiko
[ ] Laporan kanker
[ ] Laporan skrining Thalassemia (bagi UPT Pkm yang memiliki
hematology analyzer)
SOP pembuatan laporan PTM
Data pelatihan yang telah dilaksanakan dan data kebutuhan
pelatihan
Lihat kelengkapan pengisian WEB SIJUARA dari Januari
Lihat kelengkapan pengisian SIPTM dari Januari

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA

Laporan , materi, RTL

Undangan pertemuan, daftar hadir, notulen, dokumentasi

Foto

Dokumen SOP (minimal Hipertensi, Diabetes Mellitus dan 5

PTM terbanyak di UPT Puskesmas tersebut), laporan 20
penyakit terbanyak
Undangan pertemuan, daftar hadir, notulen, dokumentasi
Foto
 Undangan pertemuan, daftar hadir, notulen, dokumentasi
Foto

Undangan pertemuan, daftar hadir, notulen, dokumentasi

Foto

ROGRAM P2PTM 11 MARET 2019

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA
Laporan , materi, RTL
Undangan, Daftar hadir, Notulen, dokumentasi foto, Rencana
kegiatan kolaboratif , Format banti rekapan data lintas
program

SOP rujukan kasus PTM

Undangan pertemuan, daftar hadir, notulen, dokumentasi

Foto

RPK bulanan PTM tahun 2019, RUK tahun 2020, data sasaran
PTM kecamatan dan kelurahan di wilayah kerja

LB 1 sarkesta, rekapan kasus PTM dari PIS PK, format

penemuan kasus PTM dari Perkesmas & pelayanan lain

Daftar hadir, notulen, rencana pembentukan Posbindu PTM

SK Posbindu PTM, data Posbindu PTM baru, laporan hasil
kegiatan Posbindu PTM
Laporan hasil skrining
Ekspedisi laporan ke dinkes, Indikator mutu adman UPT
Puskesmas
ASI PTM
Laporan , materi, RTL
SK tim PANDU PTM

web SIPTM dilihat

Dokumen analisis PIS PK, mapping masalah Hipertensi, POA
intervensi hasil PIS PK

SK inovasi, dokumen pelaksanaan inovasi, rencana evaluasi

SK Ka UPT Puskesmas terkait jenis pelayanan, register /
catatan hasil pelayanan

KETERANGAN
UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI KENDALA
KETERANGAN

KETERANGAN
 KETERANGAN

Jumlah Posbindu PTM baru thn

2019 :
GATASI KENDALA
 INSTRUMEN MONEV PROGRAM PENCEGAHAN DAN
DINAS KESEHATAN KOTA BAN

Kegiatan : Gangguan Indera dan Fungsional (GIF)

Nama UPT Puskesmas :

Tanggal pelaksanaan Bimtek :

ASPEK YANG DIMONITOR

1 Ada penanggung jawab program GIF

2 Ada Perencanaan program GIF

3 Ada Kerangka Acuan Program GIF
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan GIF
5 Pelaksanaan program GIF
MANAJEMEN
6 Kegiatan program GIF terjadwal

7 Laporan GIF

8 Pengisian WEB SIJUARA

Data pelatihan SDM terkait Kesehatan Indera dan
9 Ggn Fungsional

PERTEMUAN MAPPING RUJUKAN GIF

NO KEGIATAN
1 Laporan petugas kepada kepala UPT Puskesmas

2 Pertemuan lintas program membahas GIF

3 Ada SOP mengenai pelayanan indera

4 Ada sosialisasi SOP mengenai pelayanan indera

5 Pemberdayaan kader yang sudah dilatih skrining

kesehatan indera
6 Kegiatan skrining gangguan penglihatan dan
gangguan pendengaran

7 koordinasi dengan RBM tingkat kecamatan untuk

pelayanan kesehatan dasar penyandang disabilitas
8 Pelayanan rujukan kasus indera dan gangguan
fungsional
PERTEMUAN RETINOPATI DIABETIK DAN RETINOPATI OF PREMATURITY
TINDAK LANJUT NO KEGIATAN
PERTEMUAN
TINDAK LANJUT
PERTEMUAN 1 Laporan petugas kepada kepala UPT Puskesmas
2 Dinamisasi staf mengenai retinopati

3 Sosialisasi retinopati diabetika di UPT Puskesmas

4 Inventarisir alkes untuk pemeriksaan kesehatan

indera
5 Melakukan skrining retinopati diabetik

6 Melakukan tata laksana rujukan kasus retinopati

7
Membuat bank data kasus Katarak di wilayah kerja
PERTEMUAN SIGALIH (Khusus UPT Puskesmas Pilot Project)
NO KEGIATAN
1 Laporan petugas kepada kepala UPT Puskesmas

2 Sosialisasi lintas program mengenai SIGALIH di UPT

Puskesmas

3 Kegiatan skrining gangguan penglihatan di Posbindu

Input hasil pemeriksaan gangguan penglihatan ke

4 dalam aplikasi SIGALIH

INOVASI TERKAIT PROGRAM KES. INDERA DAN

FUNGSIONAL
Nama Inovasi :

1
Tanggal dimulainya inovasi :

INOVASI Penanggungjawab inovasi :

Nama Inovasi :

2
Tanggal dimulainya inovasi :

Penanggungjawab inovasi :

NO KENDALA YANG DIHADAPI DALAM

PELAKSANAAN PROGRAM
1

KENDALA
3
KENDALA

4
NEV PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM & KESEHATAN JIWA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2019

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA

SK Kepala UPT mengenai struktur organisasi, Uraian tugas
penanggungjawab program indera (GIF)
RUK / RPK / POA GIF pada DAK non fisik
KAP GIF
KAK GIF sesuai jumlah item kegiatan pada KAP
SK jenis pelayanan di Puskesmas, Notulen / laporan kegiatan
lokbul
Jadwal kegiatan tahunan dan bulanan
[] Laporan Bulanan terkait GIF
[ ] Laporan Kasus baru dan lama
[ ] Data penyandang disabilitas di wilayah kerja
SOP pembuatan laporanGIF
Lihat kelengkapan pengisian WEB SIJUARA dari Januari
Data pelatihan yang telah dilaksanakan dan data kebutuhan
pelatihan

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA

Laporan , materi, RTL
Undangan, Daftar hadir, Notulen, dokumentasi foto, Rencana
kegiatan kolaboratif , Format bantu rekapan data lintas
program
SOP tatalaksana kasus indera, SOP rujukan kasus
indera sejak dari UKBM
Undangan, Daftar hadir, Notulen, dokumentasi foto

Dokumen bukti kegiatan

Laporan hasil skrining, Dokumentasi foto

Laporan hasil koordinasi, data penyandang disabilitas

kecamatan

register rujukan penyakit

AN RETINOPATI OF PREMATURITY
DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA
 Laporan , materi, RTL
Undangan, Daftar hadir, Notulen, dokumentasi foto

Materi, daftar hadir penyuluhan, bukti sosialisasi lainnya

Daftar alkes, jadwal pemeliharaan alkes

laporan hasil kegiatan

Register rujukan penyakit

Bank data / register pasien katarak per kelurahan

smas Pilot Project)

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA
Laporan , materi, RTL
Undangan, Daftar hadir, Notulen, dokumentasi foto

Daftar undangan, laporan hasil skrining, dokumentasi foto

aplikasi SIGALIH

KETERANGAN

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI KENDALA

IWA

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
 KETERANGAN

MENGATASI KENDALA
 INSTRUMEN MONEV PROGRAM PENCEGAHAN DAN PE
DINAS KESEHATAN KOTA BANDU

Kegiatan : Kes Jiwa & Napza

Nama UPT Puskesmas :

Tanggal pelaksanaan Bimtek :

NO ASPEK YANG DIMONITOR

1 Ada penanggung jawab program Kesehatan Jiwa &

Napza

2 Ada Perencanaan program Kesehatan Jiwa & Napza

3 Ada Kerangka Acuan Program Kesehatan Jiwa & Napza

4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan Kesehatan Jiwa & Napza

MANAJEMEN

5 Pelaksanaan program Kesehatan Jiwa & Napza

6 Kegiatan program Kes Jiwa terjadwal

7 Data pelatihan SDM terkait Kesehatan Jiwa & Napza

8 Laporan Kesehatan Jiwa

9 Bank data ODGJ berat (by name by adress)
10 Pengisian WEB SIJUARA

PERTEMUAN KES JIWA Hotel Zest

NO KEGIATAN
1 Laporan Pjwb Kes jiwa kepada Ka UPT Puskesmas
2 Kegiatan promosi, penyuluhan kesehatan jiwa
3 Deteksi dini / skrining gangguan jiwa

4 SOP tatalaksana gangguan jiwa

5
Koordinasi lintas sektor dalam penanganan kasus Jiwa
6 Penyampaian laporan tepat waktu (sebelum tgl 29)

PERTEMUAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM Kes Jiwa 13 Mei 2019

NO KEGIATAN
1 Laporan petugas kepada kepala UPT Puskesmas
TINDAK LANJUT
PERTEMUAN Pertemuan petugas lintas program terkait manajemen
2 terpadu PTM
TINDAK LANJUT
PERTEMUAN

3 Melakukan validasi, sinkronisasi dan perbaikan laporan

keswa triwulan 1
4 Melakukan sosialisasi internal UPT Puskesmas
mengenai SOP rujukan kasus PTM
Melakukan pengisian form ODGJ berat pada google
5 form https://tinyurl.com/SPMODGJ19

6 Kunjungan rumah pasien ODGJ, ODMK, penderita

penyakit kronis (TB MDR, stroke,dll)
7 Melakukan skrining jiwa kepada pengunjung Puskesmas
(target 20%)
8 Inovasi terkait kesehatan jiwa masyarakat
9 Mapping masalah gangguan jiwa dan tindaklanjut PIS
PK

NAMA INOVASI TERKAIT PROGRAM JIWA

INOVASI
Tanggal dimulainya inovasi :

Penanggungjawab inovasi :

NO KENDALA YANG DIHADAPI DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM
1

2
KENDALA
3

4
ROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM & KESEHATAN JIWA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG TAHUN 2019

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA

SK Kepala UPT mengenai struktur organisasi, Uraian tugas
penanggungjawab program Kesehatan Jiwa

RUK / RPK / POA Kes Jiwa pada DAK non fisik

KAP Kesehatan Jiwa

KAK Kes Jiwa sesuai jumlah item kegiatan pada KAP

SK jenis pelayanan di Puskesmas, Notulen / laporan kegiatan
lokbul
Jadwal kegiatan tahunan dan bulanan
Data pelatihan yang telah dilaksanakan dan data kebutuhan
pelatihan
Laporan Bulanan terkait Kesehatan Jiwa
Register data ODGJ berat
Lihat kelengkapan pengisian WEB SIJUARA dari Januari

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA

Laporan , materi, RTL
daftar hadir penyuluhan, bukti sosialisasi dan promosi
hasil kegiatan skrining
SOP tatalaksana, SOP rujukan gangguan jiwa, SOP
penanganan gelandangan psikotik

Bukti koordinasi linsek

Bukti ekspedisi laporan bulanan

GRAM Kes Jiwa 13 Mei 2019

DOKUMEN TELUSUR ADA TIDAK ADA
Laporan , materi, RTL
Undangan, Daftar hadir, Notulen, dokumentasi foto, Rencana
kegiatan kolaboratif , Format banti rekapan data lintas
program
Laporan sebelum perbaikan dan sesudah perbaikan

Undangan pertemuan, daftar hadir, notulen, dokumentasi

Foto
format bantu ODGJ berat, Data sudah terinput pada google
form

Laporan layad rawat, laporan asuhan keperawatan

format skrining jiwa, laporan hasil skrining jiwa

SK Ka UPT tentang inovasi, SOP, hasil kegiatan inovasi

Data rekapan ODGJ berat dari PIS PK , mapping masalah
gangguan jiwa

KETERANGAN

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI KENDALA

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
GATASI KENDALA