LAPORAN KASUS

BUERGER DISEASE
Di Susun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Mengikuti Kepanitraan Klinik di Bagian penyakit Bedah
RSUD Datu Beru Aceh Tengah

Diajukan Kepada

dr. Hasmija Sp. B FICS

Disusun Oleh
Nurul Afnida Fajri
Nim : 17174093

SMF BEDAH
RSUD DATU BERU ACEH TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ABULYATAMA ACEH
2019

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i

LEMBAR PESETUJUAN ...................................................................................... ii

KATA PENGANTAR .............................................................................................. iii

DAFTAR ISI ............................................................................................................ iv

BAB I : PENDAHULUAN ................................................................................... 1

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................... 3

1. ANATOMI ............................................................................................... 5

2. DEFINISI ................................................................................................. 7

3. HISTOLOGI ........................................................................................... 9

4. EPIDEMIOLOGI .................................................................................. 10

5. ETIOLOGI ............................................................................................. 11

6. PATOFISIOLOGI .................................................................................. 11

7. MANIFESTASI KLINIS ....................................................................... 12

8. DIAGNOSIS ............................................................................................ 12

9. DIAGNOSIS BANDING ........................................................................ 15

10. PENATALAKSANAAN ....................................................................... 14

11. PROGNOSIS ......................................................................................... 16

BAB III : LAPORAN KASUS ................................................................................ 17

BAB IV : RESUME ................................................................................................. 29

BAB V : PEMBAHASAN ....................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 45

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sebenarnya Penyakit Buerger (Tromboangitis Obliterans) adalah penyakit oklusi

pembuluh darah perifer yang lebih sering terjadi di Asia dibandingkan di Negara-negara

barat. Penyakit ini merupakan penyakit idiopatik, kemungkinan merupakan kelainan

pembuluh darah karena autoimmune, panangitis yang hasil akhirnya menyebabkan stenosis

dan oklusi pada pembuluh darah.( Schwartz:2000).

Penyakit buerger atau thromboangiitis obliterans (TAO) merupakan suatu kondisi

inflamasi oklusif segmental dari arteri dan vena dengan thrombosis dan rekanalisasi pada

pembuluh darah tersebut. Penyakit ini merupakan penyakit inflamasi non-aterosklerosis yang

berpengaruh pada arteri ukuran kecil dan sedang serta vena pada ekstremitas atas maupun

bawah.( Sabiston,dkk:2008).

Laporan pertama Tromboangitis Obliterans telah dijelaskan di Jerman oleh von

Winiwarter pada tahun 1879 dalam artikel yang berjudul “A strange form of endarteritis and

endophlebitis with gangrene of the feet”. Kurang lebih sekitar seperempat abad kemudian, di

Brookline New York, Leo Buerger mempublikasikan penjelasan yang lebih lengkap tentang

penyakit ini dimana ia lebih memfokuskan pada gambaran klinis dari Tromboangitis

Obliterans sebagai “presenile spontaneous gangrene”.( Stvrtinova,1999, Mills,2003).

Tingkat kejadian TAO lebih besar di Asia dibandingkan di Amerika atau Eropa utara

dan Afrika. Hampir 100% kasus Tromboangitis Obliterans (kadang disebut Tromboarteritis

3
Obliterans) atau penyakit Winiwarter Buerger menyerang perokok pada usia dewasa muda.

Penyakit ini banyak terdapat di Korea, Jepang, Indonesia, India dan Negara lain di Asia

Selatan, Asia tenggara dan Asia Timur. (Arkilla PET:2006).

Kematian yang diakibatkan oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada

pasien penyakit ini yang terus merokok, 43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih

amputasi pada 6-7 tahun kemudian. Data terbaru, pada bulan Desember tahun 2004 yang

dikeluarkan oleh CDC publication, sebanyak 2002 kematian dilaporkan di Amerika Serikat

berdasarkan penyebab kematian, bulan, ras dan jenis kelamin (International Classification of

Diseases, Tenth Revision,1992), telah dilaporkan total dari 9 kematian berhubungkan dengan

Tromboangitis Obliterans, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 2:1 dan

etnis putih dan hitam adalah 8:1.( Ramin M,dkk:2014).

Secara global, prevalensi penyakit ini menurun dalam setengah dekade belakangan

ini. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah perokok secara global dan meningkatnya

kemampuan diagnostik yang dapat menyingkirkan penyakit ini. Penyakit ini juga dikaitkan

dengan tindakan amputasi, terutama pada pasien dengan Buerger’s disease yang tetap

merokok, 43% menjalani 1 atau lebih amputasi dalam kurun waktu 7 tahun.( Doherty

GM:2006).

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Pembuluh Darah

2.1.1 Sistem Pembuluh Darah

Di antara berbagai organ tubuh, pembuluh darah mungkin merupakan salah

satu organ yang mempunyai peranan penting dan sistemnya sangat kompleks. Dikenal

dua sistem sirkulasi di mana pembuluh darah memegang peranan utama yaitu: sistem

sirkulasi sistemik dan sistem sirkulasi paru-paru (Guyton, 2000). Di setiap sistem,

masing-masing dikelompokkan menjadi 3 sistem yaitu sistem arterial, sistem kapiler dan

sistem venosa. Aorta adalah pembuluh darah besar bagian dari sistem sirkulasi sistemik,

yang keluar dari jantung dan berfungsi untuk membawa darah jantung yang penuh berisi

oksigen ke pembuluh arteri. Dari pembuluh aorta yang besar kemudian bercabang

menjadi beberapa pembuluh darah arteri yang ukurannya lebih kecil dan membawa

darah dari percabangan aorta keseluruh tubuh, kecuali arteri paru-paru yang berfungsi

sebaliknya (Guyton, 2000; High beam encyclopedia, 2008; Farlex, 2008). Di target

organ, pembuluh darah arteri bercabang-cabang dan berakhir menjadi pembuluh darah

yang lebih kecil yang disebut dengan arteriol. Arteriol bekerja sebagai katup pengatur di

mana darah dilepaskan ke dalam kapiler. Kapiler adalah pembuluh darah terkecil yang

berfungsi untuk menukar cairan dan bahan gizi di antara darah dan ruang interstisial

(Guyton, 2000). Secara berangsur-angsur mereka bergabung menjadi vena-vena yang

makin lama makin besar. Vena adalah pembuluh darah yang berfungsi sebagai penyalur

yang membawa darah dari jaringan kembali ke jantung (Guyton, 2000).

5
 Secara histoanatomik, ketebalan dinding ketiga sistem ini berbeda, sesuai

dengan fungsi utamanya masing-masing. Aorta dan pembuluh darah arteri, karena

fungsinya untuk menyalurkan darah dari jantung ke seluruh tubuh, mengalami tekanan

yang tinggi. Sehingga pembuluh darah arteri memiliki dinding vaskuler yang kuat dan

darah mengalir dengan cepat ke jaringan-jaringan.

Arteriol yang berfungsi sebagai katup pengatur dari sistem arteri, memiliki

dinding otot yang kuat yang dapat menutup sama sekali arteriol tersebut sehingga

memungkinkannya untuk berdilatasi beberapa kali, dengan demikian dapat mengubah

aliran darah ke kapiler.

Kapiler, karena fungsinya sebagai penukar cairan dan bahan gizi, memiliki

dinding yang sangat tipis dan permeabel terhadap zat yang bermolekul kecil.

Selanjutnya dari kapiler darah kemudian berlanjut menuju venula-venula yang

kemudian bergabung menjadi pembuluh darah vena.

Vena, karena berfungsi mengalirkan darah kembali ke jantung, memiliki

tekanan dinding yang sangat rendah dan sebagai akibatnya dinding vena tipis. Tetapi

walaupun begitu, dinding vena berotot yang memungkinkannya untuk mengecil dan

membesar, sehingga vena mampu menyimpan darah dalam jumlah kecil atau besar

tergantung kepada kebutuhan badan.

6
 Gambar 2.1: Penampang Dinding Pembuluh Darah

A. HISTOLOGI STRUKTUR PEMBULUH DARAH SECARA UMUM

Gambar 2.2 Histologi pembuluh darah

7
 1. Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini

dibentuk terutama oleh sel endothel.

2. Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga

lapisan media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan jaringan elastic.

3. Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

( Schwartz:2000).

2.2 Definisi

Penyakit Buerger atau Tromboangitis Obliterans (TAO) adalah penyakit oklusi

kronis pembuluh darah arteri dan vena yang berukuran kecil dan sedang. Terutama

mengenai pembuluh darah perifer ekstremitas inferior dan superior. Penyakit pembuluh

darah arteri dan vena ini bersifat segmental pada anggota gerak dan jarang pada alat-alat

dalam.( Reksoprodjo Soelarto:2006).

Penyakit Tromboangitis Obliterans merupakan kelainan yang mengawali terjadinya

obstruksi pada pembuluh darah tangan dan kaki. Pembuluh darah mengalami konstriksi atau

obstruksi sebagian yang dikarenakan oleh inflamasi dan bekuan sehingga mengurangi aliran

darah ke jaringan.(Motukuro V: 2008).

Penyakit Buerger adalah kondisi medis jarang yang ditandai dengan adanya ulkus

pada jari-jari tangan dan jari-jari kaki, yang disertai dengan perasaan nyeri pada tangan dan

kaki. Hal ini merupakan akibat dari peradangan arteri-arteri dan vena-vena pada lengan dan

tungkai yang menyebabkan pembengkakan pembuluh-pembuluh darah pada tempat tersebut.

Penyakit ini sering kali ditemukan pada pria dengan usia antara 20 dan 40 tahun yang juga

merupakan perokok berat.3

8
 Gambar 2.3. Buerger Disease

2.3 Epidemiologi

TAO terdapat di di manapun didunia. Tingkat kejadian TAO lebih besar di Asia di

bandingkan di Amerika atau Eropa utara dan Afrika. Sedangkan India, Korea, Japan, Israel,

Yahudi mempunyai insiden penyakit yang paling tinggi. Juga sering pada asia selatan dan

asia tengah.( Lazarides MK,dkk : 2006).

75-90% terjadi pada pria kurang dari 45 tahun. 10-25% terjadi pada pasien wanita.

Paling sering pada umur 20-40 tahun, jarang di atas 50 tahun, Kematian yang diakibatkan

oleh Penyakit Buerger masih jarang, tetapi pada pasien penyakit ini yang terus merokok,

43% dari penderita harus melakukan satu atau lebih amputasi pada 6-7 tahun kemudian.

( Reksoprodjo: 2006).

9
 Penyakit ini lebih umum pada pria dengan perbandingan pria - wanita sebesar 3:1.

Akan tetapi, rasio ini diperkirakan akan berubah seiring meningkatnya jumlah wanita

perokok. Umumnya pasien dengan penyakit Buerger berusia antara 20-45 tahun.( Ranim

M,dkk:2014).

2.4 Etiologi

Etiologi penyakit Buerger tak diketahui. Biasanya tidak ada faktor familial.

Hubungannya dengan diabetes melitus pun tak ada. Sebab autoimun dan alergi atau reaksi

hipersensitivitas telah dilibatkan. Pada penyakit Buerger, hubungan dengan merokok

merupakan sifat yang mencolok, dengan pasien yang terkena biasanya adiksi parah terhadap

rokok. Kemungkinan alergi atau hipersensitivitas terhadap komponen asap rokok bisa

menyokong kelainan ini. Pasien jarang yang bisa berhenti merokok, walaupun ada penyakit

vaskular perifer progresif, yang bisa menyebabkan amputasi jari dan ekstremitas yang luas.

( Riverra, dkk: 2016).

Penyakit Buerger disebabkan oleh vaskulitis, peradangan pembuluh darah terutama

dari tangan dan kaki. Sehingga aliran darah ke jaringan berkurang dan mengakibatkan rasa

sakit. Gangguan ini terjadi pada 6 dari setiap 10.000 orang. Insidensi tertinggi diantara laki-

laki usia 20-40 yang memiliki riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Ini mungkin

terkait dengan riwayat penyakit raynaud dan mungkin terjadi pada orang dengan penyakit

autoimun. Merokok sangat erat kaitannya dengan penyakit Buerger dan sejarah merokok

adalah salah satu criteria untuk mendiagnosa penyakit.( Riverra, dkk: 2016).

Atherosklerosis adalah suatu penyakit arteri oklusi yang disebabkan oleh proses

degenerasi yang menimbulkan gangguan pada pembuluh darah arteri perifer, ditandai dengan

penyempitan lumen arteri dan pengerasan dari dinding arteri. Biasanya menyerang pada usia

10
 lanjut. Secara anatomis penyakit ini didefinisikan sebagai penyakit artherial artherosklerotik

Secara fungsional penyakit arteri oklusi kronik didefinisikan sebagai penyakit penyempitan

arteri yang menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke jaringan dan

kebutuhan jaringan terhadap oksigen sehingga menimbulkan gejala-gejala klaudikasio

intermitten, keterbatasan aktifitas atau kehilangan jaringan (Arkkila PET: 2006).

Kelainan ini hampir sama dengan penyakit autoimune lainnya, Tromboangitis

Obliterans dapat memiliki sebuah predisposisi genetik tanpa penyebab mutasi gen secara

langsung. Sebagian besar peneliti mencurigai bahwa penyakit buerger adalah suatu

endarteritis yang dimediasi sistem imun study imunositokimia mengidentifikasikan deposisi

linear dari immunoglobulin dan factor komplemen lamina elastik. Adanya antigen tidak

ditemukan. Peranan hyperhomocysteinemia dalam pathogenesis dari penyakit buerger,

adalah masih kontoversial.

Hubungan antara kondisi trombofilik seperti sindrom antifosfolipid dan penyakit

buerger juga telah pula diusulkan. Endothelial perifer tergantung vasodilatasi terganggu pada

pasien dengan penyakit buerger yang mana mekanisme endothelial vasodilatasi terlihat

intak.( Ranim,M dkk: 2016).

2.5 Patofisiologi

Sindrom Buerger disebabkan karena factor merokok yang dapat menimbulkan

peningkatan asam pada penyakit buerger, sehingga imun meningkat dan tubuh mengalami

hipersensitivitas yang menyebabkan kepekaan selular serta meningkatkan enzim dan serum

anti endothelial. Karena meningkatnya enzim dan serum anti endothelial menyebabkan

vaskuler melemah sehingga terjadilah peningkatan HLA-A9, HLA-A54, dan HLA-B5, dan

11
akan mengakibatkan disfungsi vaskuler yang menimbulkan peradangan pada arteri dan vena

sehingga terbentuklah ganggren dan akhirnya akan di amputasi.( Mayo Clinic staff: 2006).

Thromboangiitis obliterans melibatkan tiga fase: akut, subakut, dan kronik. Fase akut

meliputi thrombus inflamasi selularoklusif. Neutrofil polymorphonuclear, mikroabses, and

multinucleated giant cellssering ditemukan. Fase kronik ditandai oleh kumpulan trombus dan

fibrosis vaskular sehingga menyerupai penyakit atherosklerosis. Bagaimanapun,

thromboangiitis obliterans pada fase manapun berbeda dari atherosckerosis dan vaskulitis

lain dilihat dari lamina elastik internal.(Ramin M, dkk: 2016).

Gambar 4. Tiga fase pada thromboangiitis obliterans

Pada penyakit arteri dengan oklusi perifer lanjut, aliran darah istirahat dapat

berkurang walaupun ada pengurangan maksimum dalam tahanan vaskuler perifer serta

timbul nyeri istirahat iskemik atau nekrosis jaringan. Dengan olahraga, hanya sedikit atau

tidak ada peningkatan aliran darah yang bisa terjadi akibat vasodilatasi perifer maksimum

dan klaudikasio segera terjadi biasanya dengan pengurangan jelas dalam tekanan yang

12
 melintasi tahanan segmental. Walaupun perkembangan pembuluh drah kolateral menonjol,

namun tahanan sirkuit kolateral selalu lebih besar dari arteri asal yang teroklusi. Akibatnya

walaupun ada sirkulasi kolateral yang luas namun perbedaan tekanan sistolik istirahat

hampir selalu dapat dicatat melintasi segmen arteri ynag terkena penyakit arteri oklusi.

Faktor hemodinamik ini yang menerangkan gejala dan tanda penyakit arteri oklusi perifer.

Karena pengurangan tekanan melalui segmen vaskuler yang sakit maka nadi lemah dan

tidak teraba. Pasien dengan nadi lemah pada saat istirahat mungkin akan kehilangan nadi

pada saat olahraga akibat penurunan lebih lanjut tekanan arteri distal yang berhubungan

dengan peningkatan aliran darah melintasi tahanan vaskuler segmental. Karena vasodilatasi

progresif arteriola perifer distal terhadap suatu obstruksi arteri, maka efek terapi yang kecil

dapat diharapkan dari vasodilator oral atau simpatektomi lumbal untuk kebanyakan pasien

penyakit arteri oklusi perifer (Ramin M, dkk: 2016).

2.6 Manifestasi Klinis

Gambaran klinis Tromboangitis Obliterans terutama disebabkan oleh iskemia.

Gejala (symptom) yang paling sering dan utama adalah nyeri yang bermacam-macam

tingkatnya. Pengelompokan Fontaine tidak dapat digunakan disini karena nyeri terjadi

justru waktu istirahat. Nyerinya bertambah pada waktu malam dan keadaan dingin, dan

akan berkurang bila ekstremitas dalam keadaan tergantung. Serangan nyeri juga dapat

bersifat paroksimal dan sering mirip dengan gambaran penyakit Raynaud. Pada keadaan

lebih lanjut, ketika telah ada tukak atau gangren, maka nyeri sangat hebat dan menetap.

Manifestasi terdini mungkin klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) lengkung kaki

yang patognomonik untuk penyakit Buerger. Klaudikasi kaki merupakan cermin penyakit

13
oklusi arteri distal yang mengenai arteri plantaris atau tibioperonea. Nyeri istirahat iskemik

timbul progresif dan bisa mengenai tidak hanya jari kaki, tetapi juga jari tangan dan jari

yang terkena bisa memperlihatkan tanda sianosis atau rubor, bila bergantung. Sering terjadi

radang lipatan kuku dan akibatnya paronikia. Infark kulit kecil bisa timbul, terutama pulpa

phalang distal yang bisa berlanjut menjadi gangren atau ulserasi kronis yang nyeri.

Tanda dan gejala lain dari penyakit ini meliputi rasa gatal dan bebal pada tungkai

dan penomena Raynaud ( suatu kondisi dimana ekstremitas distal : jari, tumit, tangan, kaki,

menjadi putih jika terkena suhu dingin). Ulkus dan gangren pada jari kaki sering terjadi

pada penyakit buerger (gambar 4). Sakit mungkin sangat terasa pada daerah yang terkena.

( Riverra: 2016).

Gambar 5. Manifestasi Klinis Buerger Disease

Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang

nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memucat ringan terutama di ujung jari. Pada

fase lebih lanjut tampak vasokonstriksi yang ditanda i dengan campuran pucat-sianosis-

kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. Berbeda dengan penyakit Raynaud,

14
 serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin.

Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda (sign) fisik yang

penting.

Gejala klinis Tromboangitis Obliterans sebenarnya cukup beragam. Ulkus dan

gangren terjadi pada fase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan

dicetuskan oleh trauma. Daerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari

kaki sebatas kuku. Batas ini akan mengabur bila ada infeksi sekunder mulai dari

kemerahan sampai ke tanda selulitis.

Gambar 6 merupakan gambar jari pasien penyakit Buerger yang telah terjadi gangren. Kondisi

ini sangat terasa nyeri dan dimana suatu saat dibutuhkan amputasi pada daerah yang tersebut.

Perjalanan penyakit ini khas, yaitu secara bertahap bertambah berat. Penyakit

berkembang secara intermitten, tahap demi tahap, bertambah falang demi falang, jari demi

jari. Datangnya serangan baru dan jari mana yang bakal terserang tidak dapat diramalkan.

Morbus buerger ini mungkin mengenai satu kaki atau tangan, mungkin keduanya.

15
 Penderita biasanya kelelahan dan payah sekali karena tidurnya terganggu oleh nyeri

iskemia.( Doherty: 2006).

2.7 Diagnosa Dan Diagnosa Banding

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan ulserasi yang terasa nyeri atau gangren

pada jari. Tangan dan kaki pasien ini biasanya dingin dan edematous. Thrombophlebitis

superfisial terjadi pada sebagian pasien. Parasthesia kaki dan tangan serta pulsasi distal

yang lemah biasanya ditemukan pada pasien dengan penyakit yang lebih berat.

Diagnosis pasti penyakit Tromboangitis Obliterans sering sulit jika kondisi

penyakit ini sudah sangat parah. Ada beberapa kriteria yang dapat dijadikan kriteria

diagnosis walaupun kriteria tersebut kadang-kadang berbeda antara penulis yang satu

dengan yang lainnya.

Beberapa hal di bawah ini dapat dijadikan dasar untuk mendiagnosis penyakit

Buerger, yaitu:

1. Adanya tanda insufisiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda

3. Perokok berat

4. Adanya gangren yang sukar sembuh

5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

16
 Sebagian besar pasien (70-80%) yang menderita penyakit Buerger mengalami nyeri

iskemik bagian distal saat istirahat dan atau ulkus iskemik pada tumit, kaki atau jari-jari

kaki.( Arkilla PET: 2006).

Gambar 7. Kaki dari penderita dengan penyakit Buerger. Ulkus iskemik pada jari kaki pertama,

kedua dan kelima. Walaupun kaki kanan penderita ini kelihatan normal, dengan angiographi

aliran darah terlihat terhambat pada kedua kakinya.

Diagnosa penyakit burger bisa juga ditegakkan dengan kriteria mayor dan minor.

Kriteria mayor :

- Onset gejala iskemi ekstremitas distal sebelum usia 45 tahun.

- Pecandu rokok

- Tidak ada penyakit arteri proksimal pada poplitea atau tingkat distal brakial

- Dokumentasi objektif penyakit oklusi distal seperti : Doppler arteri segmental dan

pletismografi 4 tungkai, arteriografi, histopatologi.

17
 Kriteria Minor :

- Phlebitis superfisial migran

Episode berulang trombosis lokal vena superfisial pada ekstremitas dan badan.

- Sindrom Raynaud atau Fenomena Raynaud.

Sindroma Raynaud adalah penurunan aliran darah sebagai akibat spasme

arteriola perifer sebagai respons terhadap kondisi stres atau dingin. Sindrom ini paling

sering dilihat pada tangan atau hidung, telinga dan lidah dalam bentuk respon trifasik

yaitu :

1. Pucat karena vasokonstriksi arteriol prekapiler

2. Sianosis karena vena terisi penuh oleh darah yang terdeoksigenasi

3. Eritema karena reaksi hiperemi melibatkan ekstremitas atas dan klaudikasio saat

berjalan.

Diagnosis banding :

Penyakit Buerger harus dibedakan dari penyakit oklusi arteri kronik

aterosklerotik. Keadaan terakhir ini jarang mengenai ekstremitas atas. Penyakit oklusi

aterosklerotik diabetes timbul dalam distribusi yang sama seperti Tromboangitis

Obliterans, tetapi neuropati penyerta biasanya menghalangi perkembangan klaudikasi kaki.

Trombosis atau embolisme idiopatik bisa meniru penyakit Buerger. Keterlibatan

arteri jari berdasarkan ateroembolisme (sindrom “jari kaki biru”) biasanya disertai dengan

penyakit jantung atau arteri proksimal, yang tak biasa dalam pasien penyakit Burger yang

18
 disertai fenomena Raynaud. Penyakit Raynaud tanpa penyakit sistemik yang mendasari

tidak menyebabkan ulserasi atau gangren jari.

1. Atherosclerosis obliterans

Adalah proses bertahap pengerasan dan hilangnya fleksibilitas dari arteri

sebagai akibat dari pengendapan kolesterol dan lemak di dalam lumen.

2. Takayasu’s arteritis

Kondisi medis yang ditandai dengan peradangan pada arteri-arteri

terbesar pada tubuh dan cabang-cabang utamanya(aorta) yang menghantarkan

darah kaya akan oksigen dari jantung ke seluruh tubuh.

3. Diabetes Melitus

Adalah penyakit yang mempengaruhi gula darah, hal ini terjadi karena

glukosa (gula sederhana) di dalam darah terlalu tinggi.( Motukuru V,dkk : 2008).

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak terdapat pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis

penyakit Buerger. Tidak seperti penyakit vaskulitis lainnya, reaksi fase akut (seperti angka

sedimen eritrosit dan level protein C reaktif) pasien penyakit Buerger adalah normal.

Pengujian yang direkomendasikan untuk mendiagnosis penyebab terjadinya

vaskulitis termasuk didalamnya adalah pemeriksaaan darah lengkap; uji fungsi hati;

determinasi konsentrasi serum kreatinin, peningkatan kadar gula darah dan angka sedimen,

pengujian antibody antinuclear, faktor rematoid, tanda-tanda serologi pada CREST

19
 (calcinosis cutis, Raynaud phenomenon, sklerodaktili and telangiektasis) sindrom dan

scleroderma dan screening untuk hiperkoagulasi, screening ini meliputi pemeriksaan

antibodi antifosfolipid dan homocystein pada pasien buerger sangat dianjurkan.

Angiogram pada ekstremitas atas dan bawah dapat membantu dalam mendiagnosis

penyakit Buerger. Pada angiografii tersebut ditemukan gambaran “corkscrew” dari arteri

yang terjadi akibat dari kerusakan vaskular, bagian kecil arteri tersebut pada bagian

pergelangan tangan dan kaki. Angiografi juga dapat menunjukkan oklusi (hambatan) atau

stenosis (kekakuan) pada berbagai daerah dari tangan dan kaki.

Gambar 8. merupakan angiogram normal dan abnormal.

Penurunan aliran darah (iskemi) pada tangan dapat dilihat pada angiogram. Keadaan

ini akan memgawali terjadinya ulkus pada tangan dan rasa nyeri.

20
 Gambar 9. hasil angiogram abnormal dari tangan

Meskipun iskemik (berkurangannya aliran darah) pada penyakit Buerger terus terjadi

pada ekstrimitas distal yang terjadi, penyakit ini tidak menyebar ke organ lainnya, tidak

seperti penyakit vaskulitis lainnya. Saat terjadi ulkus dan gangren pada jari, organ lain sperti

paru-paru, ginjal, otak, dan traktus gastrointestinal tidak terpengaruh. Penyebab hal ini terjadi

belum diketahui.( Motukuru, dkk:2008).

21
2.9 Penatalaksanaan

A. Terapi secara umum

Pasien dengan penyakit buerger dianjurkan untuk berhenti merokok secepatnya

dan total. Ini cukup efektif dalam sebagai terapi. Selain itu terapi lain belum disetujui

sbagai konsesus sebagi pilihan terapi. Terapi suportif antara lain, meliputi:

 Pemijatan lembut dan penghangatan untuk meningkatkan sirkulasi,

 Menghindari kondisi yang mengurangi sirkulasi perifer, seperti kondisi dingin,

 Menghidari duduk atau berdiri pada satu posisi dalam waktu lama,

 Gunakanlah alas kaki yang dapat melindungi untuk menghindari trauma kaki dan

panas atau juga luka karena kimia lainnya,

 Menghindari pakaian yang ketat, dan

 Lakukanlah perawatan lebih awal dan secara agresif pada lula-luka ektremis

untuk menghindari infeksi.

B. Terapi medikametosa

 Aspirin dosis rendah dan obat iloprost (analog prostasiklin)

 Antibiotic diindikasikan untuk infeksi sekunder.

 Masih dalam tahap penelitian penggunaan stem sel terapi untuk mengobati gejala yang

berhubungan dengan iskemik yang mana terapi konvensional gagal.

22
  Pengobatan lain yang diusulkan meliputi: carperitide (atrial peptide natriuretic),

limaprost dan analog prostaglandin lainnya

 Calcium-channel blockers, steroid, antikoagulan dan obat antiplatelet lain dikatakan

kurang efektif

 Jika dicurigai penyakit ini disebabkan sensitifitas dari komponen nikotin dari rokok

maka nicotine replacement therapy (NRT) dapat digunakan, bagaimanapun, penemuan

saat ini mendukung adanya hubungan pengurangan rokok dengan pengurangan iskemik

progresif dan oleh karena itu semua produk tembakau seharusnya dihentikan.

 Hidari obat vasokonstriksi

C. Terapi Bedah

Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konservatif jaringan

nekrotik atau gangrenosa , amputasi konservatif dengan perlindungan panjang maksimum

bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan

atau simpatetomi jari walaupun kadang jarang bermanfaat.

1. Terapi definitiv

Terapi definitiv adalah secepat nya melakukan embelektomi menurut

tehnik fogarty. Bila ada emboli ditungkai bawah , maka pada daerah inguinal,

dengan anastesi setempat, arteria femoralis communis dan cabang superficialis

dan profundanya dibebaskan dan dilingkari dengan menggunkan pita. Setelah

arteria femoralis communis diklem dengan klem atraumatik, dilakukan

arteriotomi melintang sepanjang 1-2 mm: dan kateter forgarty mulai dari nomor

23
kecil (no.6) dimasukkan melalui arteriotomi tadi kearah distal sampai ujungnya

dapat masuk sedistal mungkil (ujung jempol kaki).

Setelah mandrin katheteter ditarik keluar, katheter dihubungkan dengan

semberit kecil berisi air steril dan ballon diujung katheter di kembungkan sesuai

pedoman yang tercantum di katheter, dengan ballon tetap berkembang, katheter

ditarik keluar pelan-pelan dan trohmbus atau embolis akan ikut tertarik keluar.

Gambar Tehnik Fogarty embolecthomy chateter

24
2. Revaskularisasi Arteri

Revaskularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai

terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung (bypass)

pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontroversial karena angka kegagalan

pencangkokan tinggi. Bagaimanapun juga, jika pasien memiliki bebrapa iskemik pada

pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan vena autolog sebaiknya

dipertimbangkan.

3. Simpatektomi

Dikatakan simpaktektomi dapat mencegah amputasi. Simpatektomi dapat

dilakukan untuk menurunkan spasma arteri pada pasien penyakit Buerger. Melalui

simpatektomi dapat mengurangi nyeri pada daerah tertentu dan penyembuhan luka

ulkus pada pasien penyakit buerger tersebut, tetapi untuk jangka waktu yang lama

keuntungannya belum dapat dipastikan.

Simpatektomi lumbal dilakukan dengan cara mengangkat paling sedikit 3

buah ganglion simpatik, yaitu Th12, L1 dan L2. Dengan ini efek vasokonstriksi akan
dihilangkan dan pembuluh darah yang masih elastis akan melebar sehingga kaki atau
tangan dirasakan lebih hangat.

4. Amputasi

Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit Buerger (yaitu pada pasien yang

terus mengkonsumsi tembakau) adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ulcers,

gangrene yang progresif, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan

penanganan lainnya gagal. Hidarilah amputasi jika memungkinkan, tetapi, jika

25
 dibutuhkan, lakukanlah operasi dengan cara menyelamatkan tungkai kaki sebanyak

mungkin.

L.KOMPLIKASI

1. Gangren

Gangrene adalah kematian bagian jaringan tubuh. Gangrene biasanya disebabkan

oleh suplai darah tidak adekuat, tetapi kadang kala disebabkan oleh cedera langsung

(gangrene traumatic) atau infeksi (gas gangren).

Suplai darah yang buruk dapat disebabkan oleh:

a. Penekanan pada pembuluh darah (misalnya: tunikuet, balutan yang terlalu

ketat, dan pembengkakan ekstremitas)

b. Obstruksi di dalam pembuluh darah yang sehat (misalnya: emboli arteri,

kerusakan jaringan akibat suhu rendah, jika kapiler menjadi tersumbat)

c. Spasme dinding pembuluh darah (misalnya: toksisitas ergot)

d. Thrombosis yang disebabkan oleh penyakit dinding pembuluh darah

(misalnya: arteriosklerosis pada arteri flebitis pada vena)

Gangrene kering jika terjadi aliran darah dari area yang terkena menjadi hitam

dan emasiasi. Gangrene lembab terjadi jika aliran vena tidak adekuat, sehingga jaringan

mengalami pembengkakan akibat cairan.

2. Ulkus

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus

adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman

26
 saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau. Ulkus diabetikum juga merupakan salah

satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer.

3. Kemerahan

4. Sianosis

Diskolorasi kebiruan pada kulit dan membrane mukosa akibat konsentrasi yang

berlebihan hemoglobinereduksi dalam darah yang lebih dari 5g%.

2.8 Prognosis

Pada pasien yang berhenti merokok, 94% pasien tidak perlu mengalami

amputasi, apalagi pada pasien yang berhenti merokok sebelum terjadi gangren, angka

kejadian amputasi mendekati 0%. Hal ini tentunya sangat berbeda sekali dengan pasien

yang tetap merokok, sekitar 43% dari mereka berpeluang harus diamputasi selama

periode waktu 7 sampai 8 tahun kemudian, bahkan pada mereka harus dilakukan multiple

amputasi. Pada pasien ini selain umumnya dibutuhkan amputasi tungkai, pasien juga

terus merasakan klaudikasi (nyeri pada saat berjalan) atau fenomena raynaud’s walaupun

sudah benar-benar berhenti mengkonsumi tembakau.( Doherty GM: 2006).

27
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Umur : 68 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Kuta Panjang, Gayo Lues

RM :185841

3.1 ANAMNESA

 Keluhan Utama

Luka menghitam pada jari kaki kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Datu Beru dengan keluhan luka yang menghitam pada bagian jari

kaki kiri, keluhan tersebut dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, Awalnya berupa

luka kecil, perlahan lahan makin membesar. Keluhan juga disertai dengan nyeri dan kram kram

pada betis saat berjalan dan hilang saat istirahat. pasien mengatakan bahwa ibunya menderita

penyakit diabetes melitus dan memiliki riwayat Hipertensi (+), penyakit jantung (-), tidak ada

keluhan BAK dan BAB.

28
  Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien dirawat dengan diagnosa DM type 2. Riwayat penyakit hipertensi,

kolesterol.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengalami penyakit Diabetes Melitus.

 Riwayat Penggunaan Obat

Pasien sering mengkonsumsi obat diabetes & hipertensi

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sudah menikah dan seorang ibu rumah tangga

3.2 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum

Pasien tampak sakit sedang dan lemas saat dilakukan anamnesa, pasien sedang berbaring

ditempat tidur.

 Vital Sign

a. Kesadaran : Compos mentis

b. TekananDarah : 160/90 mmHg

c. Nadi : 76 x/menit

d. Pernafasan : 20 x/menit

e. Suhu : 36,8°C

f. Skala nyeri :5

29
  Status Generalis

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sclera ikterik (+/+), pupil

isokor (3 mm/ 3mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak

langsung (+/+)

Telinga : Tanda radang (-/-), pengeluaran sekret (-/-), fungsi pendengaran dalam

batas normal

Hidung : Napas cuping hidung (-/-), rinorrhea (-/-), nyeri tekan sinus (-)

deformitas septum nasi (-)

Mulut : Candidiasis (-) Stomatitis (-), leukoplakia (-), atrofil papil lidah (-)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-/-)

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba pembesaran

kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan JVP.

Thorax anterior dan posterior:

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis, pergerakan dinding

dada normal, penggunaan alat bantu napas (-), barrel

chest (-), jejas (-) spider nevi (-).

Palpasi Nodul (-/-), Stem fremitus kanan melemah Stem

30
 fremitus kiri

Perkusi Redup Sonor

Auskultasi Vesikuler melemah vesikuler(+) wheezing (-)

wheezing (-) Ronkhi(-/-)

Ronkhi(-)

Cor:

Inspeksi ictus cordis terlihat

ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula

Palpasi
kiri

batas-batas jantung :

Atas : ICS II/III linea midklavikula kirikanan :

Perkusi
ICS IV linea parasternalis kanan

kiri : ICS V linea aksilaris anterior kiri

A2>A1, P2>P1, M1>M2 reguler, tidak ada

Auskultasi
bising jantung atau gallop S3

31
Abdomen :

simetris, distensi (-) collateral vein (-),

Inspeksi pergerakan dinding perut sama dengan

pernafasan(-),caput medusa (-)

Palpasi Nyeri (-), soepel(+), hepar,lien,ren tidak teraba

Perkusi Timpani (+) asistes (-)

Auskultasi Peristaltik usus (+) dalam batas normal

Ekstremitas :

1. Ekstremitas Atas

Warna : sawo matang Jaritabuh : (-)

Edema : (-/-) Tremor : (-)

Sendi : nyeri (+/+) Deformitas : (-/-)

Suhu : Teraba hangat Kekuatan : 3/3

Pucat : (-/-) Atrofi hipotenar : -

Eritema palmar : (-) nekrosis(+)

Atrofi tenar :-

2. Ekstremitas bawah

32
 Warna : sawo matang Jaritabuh : (-)

Edema : (-/-) Tremor : (-)

Sendi : nyeri (+/+) Deformitas : (-/-)

Suhu raba : Hangat / Normal Kekuatan : 2/2 Pucat : (-/-)

Hiperemis : (-/+) nekrosis: (-/+)

 Status lokalis a/r : thorax anterior dan posterior:

Pemeriksaan Kanan kiri

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis, pergerakan dinding

dada normal, penggunaan alat bantu napas (-), barrel

chest (-), jejas (-) spider nevi (-).

Palpasi Nodul (-/-), Stem fremitus kanan melemah dari Stem

fremitus kiri.

Perkusi Redup Sonor

Auskultasi Vesikuler melemah vesikuler(+) wheezing (-)

wheezing (-) Ronkhi(-/-)

Ronkhi(-)

 Genitalia dan anus

Tidak diperiksa

33
34
3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Laboratorium

a.Darah Rutin 02-07-2019

Parameter Hasil Limit

WBC 10,46.103/uL 5-.103/uL

NEUT 0,1,2 % 40-75%

LYMPH 12,2 % 20-40%

MONO 5,7 % 2-8%

EO 0,8 % 0-5%

35
BASO 0,2 % 0-1,5%

RBC 3,20 .106/uL 4- 5.5.106/uL

HGB 8,9 g/Dl 12-17 g/dL

HCT 25,4% 36-52%

MCV 80,6 fL 76-96 fL

MCH 26,0 pg 27-32 pg

MCHC 32.3 g/dl 30-35 g/dL

PLT 224.103/uL 150-4503/uL

3.3 DIAGNOSA UTAMA

 Burger’s Disease + gangren diabetikum

3.4 TERAPI

 Threeway

 Humalog 16-0-16

 Nocid 2x1

 Furosemid 1 Amp/12 Jam

 Valsartan 1x1

 Aspilet 1x1

 Clopidogrel75 mg 1x1

 Cilostazol 1x1

36
3.7 PROGNOSIS

Dubia ad malam

Follow up

Tanggal 02-07-2019

Subjektif Luka pada kaki (+)

Badan terasa lemas(+), mual(+)

Nyeri dada (-)

Objektif TD= 120/80mmHg

HR= 84 x/i

RR = 2 0x/i

T = 36,4 C

S/I ekstremitas bawah

L/ luka pada bagian kaki (+)

Nekrosis (+)

F/ Nyeri (+)

M/ ROM terbatas

Assesment Burger’s Disease +Ganggren Diabetikum

Pengobatan  IVFD Rl 20 gtt/i

37
&Planning  IVFD aminofluid / H

 Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 j

 Inj. Metronidazole/ 8 jam

 Inj. Omz/ 12 j

 Inj. Keterolac / 8 jam

 Inj. Ondansetron / 12j

 Gabapentin 1x 300 mg

 ISDN 3x1

 Ramipril 1x5 mg

 Novamir 8-0-8

Tanggal 03-07-2019

Subjektif Luka pada kaki (+)

Badan terasa lemas(+), mual(+)

Nyeri dada (-)

Objektif TD= 130/80mmHg

HR= 87 x/i

RR = 2 0x/i

T = 36,4 C

38
 S/I ekstremitas bawah

L/ luka pada bagian kaki (+)

Nekrosis (+)

F/ Nyeri (+)

M/ ROM terbatas

Assesment Burger’s Disease +Ganggren Diabetikum

Pengobatan  IVFD Rl 20 gtt/i

&Planning  IVFD aminofluid / H

 Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 j

 Inj. Metronidazole/ 8 jam

 Inj. Omz/ 12 j

 Inj. Keterolac / 8 jam

 Inj. Ondansetron / 12j

 Gabapentin 1x 300 mg

 ISDN 3x1

 Ramipril 1x5 mg

 Novamir 8-0-8

Tanggal 03-07-2019

39
Subjektif Luka pada kaki (+)

Badan terasa lemas(+), mual(+)

Nyeri dada (-)

Objektif TD= 130/80mmHg

HR= 87 x/i

RR = 2 0x/i

T = 36,4 C

S/I ekstremitas bawah

L/ luka pada bagian kaki (+)

Nekrosis (+)

F/ Nyeri (+)

M/ ROM terbatas

Assesment Burger’s Disease +Ganggren Diabetikum

Pengobatan  IVFD Rl 20 gtt/i

&Planning  IVFD aminofluid / H

 Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 j

 Inj. Metronidazole/ 8 jam

 Inj. Omz/ 12 j

 Inj. Keterolac / 8 jam

40
 Inj. Ondansetron / 12j

 Gabapentin 1x 300 mg

 ISDN 3x1

 Ramipril 1x5 mg

 Novamir 8-0-8

41
 BAB IV

RESUME

Pasien datang ke IGD RS Datu Beru dengan keluhan luka yang menghitam pada

bagian jari kaki kiri, keluhan tersebut dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit,

Awalnya berupa luka kecil, perlahan lahan makin membesar. Keluhan juga disertai dengan

nyeri dan kram kram pada betis saat berjalan dan hilang saat istirahat. pasien mengatakan

bahwa ibunya menderita penyakit diabetes melitus dan memiliki riwayat Hipertensi (+),

penyakit jantung (-), tidak ada keluhan BAK dan BAB.

Sebelumnya pasien dirawat dengan diagnosa DM type 2. Riwayat penyakit

hipertensi, kolesterol, ckd dan tidak terdapat penyakit jantung. Pasien sebelumnya pernah

berobat ke salah satu spesialis penyakit dalam dengan diagnose DM tipe II. Pasien hanya

mengkonsumsi obat setelah rawat inap namun pasien lupa nama obatnya dan pasien

mengatakan sering mengkonsumsi obat diabetes dan hipertensi

42
 BAB VI

KESIMPULAN

Pasien datang ke IGD RS Datu Beru dengan keluhan luka yang menghitam pada

bagian jari kaki kiri, keluhan tersebut dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah

sakit, Awalnya berupa luka kecil, perlahan lahan makin membesar. Sebelumnya pasien

dirawat dengan diagnosa DM type 2. Riwayat penyakit hipertensi, kolesterol dan tidak

terdapat penyakit jantung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan warna kulit sawo matang,

edema (-)tremor (-) sendi : nyeri (-/+) deformitas : (-/-) suhu :teraba hangat,kekuatan:

3/3pucat (-/-) atrofi hipotenar, eritema palmar : (-) nekrosis pada kaki kanan (+) atrofi

tenar (-).

43
 DAFTAR PUSTAKA

Arkkila PET. Thromboangiitis obliterans (buerger’s disease). Orphanet Journal of

Rare Disease. 2006; 1:14.

Buerger disease. Makalah ilmu bedah. Diakses

tgl 30-9-2013 http://www.vasculitisfoundation.org/buergersdisease.

Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : McGraw Hill.2006.

Faizer R, Forbes TL. Buerger’s disease. J Vasc Surg. 2007; 46(4):812.

Lazarides MK, Georgiadis GS, Papas TT, Nikolopoulos ES. Diagnostic criteri And treatment
of buerger's disease: a review.Int J Low Wounds. 2006; 5(2):89- 95. Mayo Clinic Staff.
Buerger’disease [internet]. USA: Mayo Clinic Staff 2016 [diakses pada tanggal 23
desember 2016].Tersedia dari:
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/buergers disease/home/ovc20179160.

Motukuru V, Suresh KR, Vivekanand V, Raj S, Girija KR. Therapeutic

angiogenesis in buerger’s disease (thromboangiitis obliterans) patients with
critical limb ischemia by autologous transplantation of bone marrow mononuclear
cells. J Vasc Surg [Internet]. 2008; 48(Suppl 6):S53–60 [diakses tanggal 30 november
2016]. Tersedia dari: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2008.09.005.

National Organization for Rare Disorders. Buerger’s disease [internet]. Danbury:

National Organization for Rare Disorders; 2007[diakses tanggal 28 november 2016]. Tersedia
dari: https://rarediseases.org/rare-diseases/buergers-disease/.

Ramin M, Salimi J, Meysamie A. An iranian scoring system for diagnosing

buerger’s disease. Acta Med Iran. 2014; 52(1):60–5.

44
Rivera-Chavarría IJ, Brenes-Gutiérrez JD. Thromboangiitis obliterans
(buerger’s disease). Ann Med Surg [Internet]. 2016; 7:79–82 [diakses tanggal 28november

2016]. Tersedia dari: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii /S2049080116300061.

Reksoprodjo Soelarto, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 2006.

Schwartz, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah , Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2000.

45