BAB I

ISI JURNAL

1.1. Judul jurnal

Uji coba persalinan setelah operasi caesar (TOLAC) untuk kelahiran pervagina setelah operasi
caesar sebelumnya (VBAC) versus ulangi operasi Caesar

1.2. Abstrak
A. Latar Belakang: Persalinan sesar telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir, dan
sebagai akibatnya pertanyaan tentang bagaimana mengelola persalinan selanjutnya
menjadi semakin penting. Secara historis, sesar berulang dianggap sebagai satu-satunya
pilihan. Namun beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa persalinan pervaginam
yang berhasil setelah sesar (VBAC) memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas ibu yang
paling rendah dibandingkan dengan kelahiran sesar pilihan (ERCD). Kontroversi terletak
pada risiko yang terkait dengan VBAC tidak berhasil, yang berhubungan dengan
peningkatan risiko pecahnya rahim dan kematian ibu.
B. Tujuan: Untuk membandingkan risiko dan manfaat VBAC dan ERCD, periksa
karakteristik calon VBAC untuk memprediksi uji coba persalinan setelah keberhasilan
sesar, dan mengomentari rekomendasi saat ini untuk manajemen persalinan setelah sesar
sebelumnya.
C. Kesimpulan: Pertimbangan yang cermat pada basis individu diperlukan untuk
memprediksi jika VBAC kemungkinan akan berhasil. Berbagai faktor medis dan nonmedis
mempengaruhi hasil TOLAC. Namun, bukti saat ini menunjukkan bahwa VBAC yang
sukses tidak boleh dianggap sebagai pengecualian terhadap aturan, tetapi dengan pedoman
dokter yang bijaksana adalah pilihan yang layak bagi banyak wanita dengan persalinan
sesar sebelumnya.
D. Kata kunci: Elective Repeat Cesarean Delivery (ERCD); Ulangi Seksio Caesar;
Risiko;Bekas Dehiscence Luka; Pengadilan Buruh setelah operasi caesar; (TOLAC);
Pecahnya Rahim; Bekas Luka Rahim; Dehiscence Bekas Luka Rahim; Jendela Uterine
setelah operasi caesar; Kelahiran Vagina Setelah (VBAC)

1
1.3. LATAR BELAKANG
Meskipun operasi caesar merupakan operasi abdominal yang utama, jumlah persalinan
sesar telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir di Amerika Serikat [1-3]. Organisasi
Kesehatan Dunia telah menyatakan bahwa tingkat sesar nasional lebih besar dari 10-15%
menunjukkan risiko ibu yang tidak perlu. Namun demikian, tingkat sesar saat ini di AS adalah
32,2% (CDC). Dengan angka kelahiran sesar yang tinggi ini, pertanyaan tentang rute
persalinan untuk kehamilan berikutnya menjadi semakin penting.
Terkenal, Edwin Bradford Cragin, seorang dokter kandungan pada tahun 1916, dikutip
sebagai"yan sekali sesar, selalu sesar" dan secara historis ini benar [1,4]. Namun, pada tahun
1980 Institut Kesehatan Nasional (NIH) dan Kongres Amerika Ahli Obstetri dan Ginekologi
(ACOG) mengesahkan uji coba persalinan setelah persalinan sesar (TOLAC) yang mengarah
pada peningkatanvagina kelahiransetelah sesar (VBAC) di AS [1 ] Peningkatan TOLAC ini
juga mengungkapkan peningkatan komplikasi terkait TOLAC, seperti morbiditas maternal
dan fetus yang berhubungan dengan ruptur uterus [3]. "Ruptur Uterine dikaitkan dengan
peningkatan risiko komplikasi ibu, seperti histerektomi, perdarahan, serta komplikasi janin
yang parah, seperti iskemik hipoksik ensefalopati dan kematian perinatal" [5]. Peningkatan
yang sesuai dalam terkait TOLAC komplikasi mendorong rekomendasi ACOG 1998 bahwa
TOLAC hanya harus dipertimbangkan di lembaga yang dilengkapi untuk perawatan darurat
jika terjadi komplikasi [3]. Beberapa bulan setelah merilis rekomendasi ini, ACOG revisi
kata-kata from “tersedia phy”sicians to“segera tersediaphy”sicians untuk memberikan
perawatan darurat. Ini memiliki dampak signifikan pada kebijakan rumah sakit dan
menyebabkan penurunan cepat dalam jumlah lembaga yang bersedia mempertimbangkan
TOLAC sebagai pilihan bagi pasien, serta menimbulkan kekhawatiran tentang klaim
pertanggungjawaban medis [3].
American College of Obstetricians dan Gynecologists mencatat bahwa wanita yang
menginginkan beberapa anak bukanlah kandidat yang baik untuk kelahiran sesar pilihan
berdasarkan permintaan ibu [6]. Federasi Internasional Ginekologi dan Kebidanan dan
Perhimpunan Ahli Kebidanan dan Kandungan Kanada, antara lain, menyatakan bahwa
persalinan sesar berdasarkan permintaan ibu tidak dapat dibenarkan dan tidak boleh
ditawarkan [7].
Konferensi Lembaga Ilmu Kesehatan Nasional tahun 2006 menyimpulkan, “Persalinan

2
Caesar atas permintaan ibu mungkin merupakan alternatif yang masuk akal untuk persalinan
pervaginam yang direncanakan. Ketika penyedia layanan kesehatan tidak dapat mendukung
permintaan ini, adalah tepat untuk merujuk wanita tersebut ke penyedia layanan kesehatan
lain”[8]. Sekarang pertanyaannya adalah, apakah sesar sebelumnya merupakan indikasi medis
untuk sesar berulang [1]? Dan jika jawabannya adalah “no”,lalu apa standar perawatan untuk
persalinan berikutnya setelah sesar? Berbagai penelitian telah dilakukan untuk menjawab
pertanyaan ini, menilai risiko dan manfaat VBAC dibandingkan kelahiran sesar pilihan
(ERCD) untuk memandupasien keputusandan praktik yang lebih baik. Beberapa peneliti
berpendapat bahwa “di antara wanita dengan persalinan sesar sebelumnya, tingkat komplikasi
ibu adalah yang tertinggi di antara wanita yang berusaha untuk persalinan pervaginam dan
gagal (14,1%), antara wanita yang memiliki persalinan sesar yang direncanakan (3,6%), dan
terendah di antara wanita yang mencoba kelahiran kasar dan berhasil (2,4%) ”[5,9]. Guise et
al. [10] mengulas 568 publikasi tentang VBAC vs ERCD dan melaporkan bahwa VBAC yang
berhasil lebih efektif, lebih murah, dan memiliki angka kematian terendah dibandingkan
dengan ERCD. Namun gagal TOLAC membawa morbiditas tertinggi [1,3,5,9,10]. Dapat
disimpulkan bahwa risiko tambahan kematian perinatal dari percobaan VBAC adalah 1,4 per
10.000 (95% CI 0-9.8), dan hanya 5% dari ruptur uteri yang menyebabkan bayi meninggal.
Ini berarti bahwa 7.142 ERCD harus dilakukan untuk mencegah satu kematian bayi [10].
Pada akhirnya ia datang ke dokter kemampuan's untuk memprediksi apakah muncul
sesarakan diperlukan setelah TOLAC, karena ini adalah bahaya nyata di berusaha VBAC
[2,5]. Oleh karena itu, jika wanita dapat diklasifikasikan sebagai berisiko rendah atau berisiko
tinggi untuk kegagalan upaya VBAC, keputusan apakah akan menawarkan TOLAC akan jauh
lebih jelas [1,2,5]. Beberapa alat telah dikembangkan dimaksudkan untuk memprediksi
kemungkinan sesar dan ruptur uteri setelah sesar sebelumnya [11]. Namun karena banyaknya
faktor yang perlu dipertimbangkan ketika mengevaluasiibu risiko, tidak ada alat saat ini yang
mampu memprediksi hasil pasien secara definitif [1,5]. Faktor-faktor yang telah ditemukan
memiliki pengaruh signifikan terhadap risiko gagal mencoba VBAC meliputi karakteristik
seorang obs wanita, sejarah Tetric seperti jenis bekas luka rahim, single-layer dibandingkan
penutupan rahim double-layer, jumlah kelahiran sesar dan indikasi untuk sesar, jumlah
kelahiran vagina sebelumnya, interval antar kelahiran, dan usia ibu, di samping faktor-faktor
yang terkait dengan manajemen persalinan saat ini, termasuk induksi atau augmentasi dengan

3
 prostaglandin atau oksitosin [4,12,13]. Penelitian terus menguji pengaruh masing-masing
faktor yang terdaftar pada risiko hasil yang merugikan dengan TOLAC, dan akan dibahas
lebih lanjut dalam tinjauan ini.

1.4. OBJEKTIF
Data saat ini menunjukkan bahwa lebih banyak penelitian harus dilakukan untuk
mengevaluasi risiko dan manfaat VBAC dan ERCD, dan untuk mengidentifikasi prediktor
potensial VBAC yang berhasil. Dalam makalah ini kami akan memeriksa dan
membandingkan kelebihan dan kekurangan VBAC versus ERCD, memberikan basis bukti
untuk praktik VBAC yang aman berdasarkan pemilihan pasien, mendiskusikan persiapan
pasien, dan merangkum pedoman saat ini untuk perawatan intrapartum.

A. Risiko dan manfaat dengan metode persalinan

Manfaat Of VBAC: Wanita yang telah memilih VBAC bila dibandingkan dengan ERCD
melaporkan kepuasan yang lebih besar dengan persalinan mereka, sering dikaitkan dengan
perasaan tidak mementingkan diri sendiri [14]. Mereka secara teratur memiliki waktu
pemulihan yang lebih cepat dari VBAC dibandingkan dengan ERCD karena tidak ada
luka operasi. VBAC juga bisa lebih murah dari pada ERCD. Namun biayanya bervariasi
dan dalam hal sesar setelah TOLAC, mereka sebenarnya bisa lebih mahal. Ada juga
tingkat morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih rendah terkait dengan VBAC, meskipun
ini jarang terjadi bahkan dengan ERCD. VBAC yang sukses juga berarti kemungkinan
besar wanita tersebut akan dapat melahirkan lagi di masa depan [15]. Semua persalinan
pervaginam secara anekdot berhubungan dengan kurang depresi ibu [14]. Selain itu,
menyusui lebih mungkin berhasil dengan VBAC karena lebih mudah bagi ibu tanpa nyeri
luka dan dapat terjadi di ruang bersalin segera setelah lahir. Tidak perlu dikatakan bahwa
VBAC juga akan secara inheren menghindari risiko yang unik untuk ERCD [3].
Manfaat ERCD: Ada beberapa keuntungan ERCD, termasuk waktu yang lebih nyaman,
kepastian hasil, dan persalinan yang tidak terlalu menyakitkan. Persalinan sesar
dijadwalkan, yang memungkinkan keluarga merencanakan lebih baik untuk kedatangan
bayi. Jika seorang anggota keluarga berencana untuk membantu dengan anak baru tetapi
tinggal jauh, tanggal dan waktu persalinan yang diketahui membuat perencanaan untuk

4
kedatangan mereka jauh lebih mudah. Ini juga memungkinkan orang tua untuk
menjadwalkan hari libur dari pekerjaan [3,14]. Dengan VBAC selalu ada kemungkinan
30-50% bahwa sesar berulang akan diperlukan jika percobaan persalinan gagal. Banyak
ibu hamil dan dokter kandungan lebih suka memiliki ERCD daripada mengambil risiko
sesar, karena mereka lebih berbahaya daripada sesar yang direncanakan. Juga, dengan
sesar elektif tidak perlu menderita rasa sakit kontraksi karena prosedur itu sendiri
dilakukan di bawah anestesi, sehingga relatif tidak menimbulkan rasa sakit selama
persalinan yang sebenarnya [3].
Untuk wanita, ERCD berteori untuk melindungi lantai panggul. Namun ini
kontroversial, karena beberapa risiko kelemahan dasar panggul adalah karena kehamilan
itu sendiri dan bukan metode persalinan. Telah ditemukan sedikit lebih aman untuk bayi,
meskipun risiko absolut untuk janin di VBAC juga cukup kecil. Tetapi keuntungan
terpenting dari ERCD adalah bahwa ia menghindari risiko pecahnya bekas luka. Tidak
pasti apa risiko yang sebenarnya dari pecahnya bekas luka adalah dengan VBAC, karena
ada banyak faktor yang mempengaruhi risiko ini. Beberapa penelitian telah dilakukan
untuk menguji faktor-faktor risiko dan prediktor dari ruptur parut uterus pada kehamilan
setelah sebelumnya persalinan sesar, namun korelasi yang jelas telah terbukti sulit
dipahami [16].
Risiko VBAC Terhadap Janin: Tingkat kematian perinatal adalah 11 kali lebih tinggi
di VBAC daripada untuk ERCD, tetapi risiko ini terbukti setara dengan janin ibu
primigravida [17]. Ada juga risiko yang sama dari hasil neonatal yang merugikan untuk
neonatus usia kecil untuk kehamilan baik yang disampaikan oleh VBAC atau ERCD [18].
Risiko absolut hanya 4,5 per 10.000 kelahiran dan batas kepercayaannya luas. Sumber
lain menemukan bahwa risiko kematian perinatal adalah 0,2% untuk VBAC dan 0,1%
untuk ERCD. Statistik ini menunjukkan bahwa ERCD memang mengurangi risiko
kematian perinatal, tetapi VBAC tidak terbukti lebih berbahaya bagi janin daripada
seorang wanita pertama persalinan [17]. Ada peningkatan risiko trauma kelahiran neonatal
dan perdarahan postpartum jika persalinan pervaginam operatif, seperti persalinan dengan
bantuan vakum atau forsep diperlukan. Meskipun, persalinan ini telah terbukti memiliki
tingkat yang lebih rendah dari sindrom paru-paru basah dan neonatal kejang[19].
Risiko Ibu dari VBAC: Sebuah meta-analisis yang diterbitkan dalam American Family

5
 Physician menemukan bahwa uji coba persalinan setelah sesar relatif aman. Smith et al.
[5] menemukan bahwa meskipun model mereka tidak dapat secara pasti memprediksi
hasil pasien, data yang dikumpulkan saat mempelajari efektivitasnya mendukung
keamanan relatif TOLAC jika persalinan spontan terjadi sebelum 40 minggu [1,5].Mereka
menemukan bahwa risiko kematian adalah 2,8 per 10.000 dengan percobaan persalinan
dan 2,4 per 10.000 dengan sesar elektif. Secara signifikan, tidak ada kematian ibu dalam
penelitian mereka yang dikaitkan denganparut kerusakan [1,520]. Ada sejumlah besar
kebingungan dalam literatur tentang definisi kerusakan parut uterus, yang berkontribusi
pada kesulitan dalam menentukan risikonya selama VBAC. Tingkat ruptur parut
asimptomatik telah terbukti sama untuk VBAC atau ERCD dalam beberapa penelitian.
Secara keseluruhan tingkat ruptur parut uterus sekitar 0,5% atau 1 dalam 200, meskipun,
beberapa sumber melaporkannya serendah 0,3% atau setinggi 1,5% [20,21]. Studi
gabungan terbesar melaporkan 0,35% risiko pecahnya bekas luka rahim.
Kadang histerektomi diperlukan setelah percobaan persalinan, dengan risiko yang
dilaporkan 3,4 per 10.000. Secara statistik, ini berarti bahwa 2941 ERCD perlu dilakukan
untuk mencegah satu histerektomi setelah percobaan persalinan [10,20]. Persalinan tidak
pernah tanpa risiko komplikasi potensial. Melalui analisis catatan yang cermat atas risiko-
risiko ini, dokter kandungan dan ibu dapat membuat keputusan yang bijaksana mengenai
metode persalinan dan standar perawatan. Tingkat kematian ibu dengan semua kelahiran
pervaginam adalah 1 per 10.000, dibandingkan dengan 4 per 10.000 untuk operasi caesar.
Tingkat kematian ibu dengan elektif sesaradalah 2 per 10.000 dibandingkan tingkat
kematian ibu dengan kelahiran normal vagina 0,5 per 10.000 [3]. Ini berarti bahwa
kelahiran normal pada vagina berhubungan dengan kematian ibu yang paling sedikit, dan
seksio sesarea secara keseluruhan paling banyak dikaitkan. Namun ini tidak
memperhitungkan indikasi untuk operasi caesar, dan termasuk yang dilakukan karena
kebidanan keadaan darurat.

B. Seleksi Pasien Untuk VBAC

Telah terbukti bahwa wanita dengan peluang keberhasilan TOLAC 60-70% tidak

6
memiliki lebih besar morbiditas yang jika mereka menjalani TOLAC dari pada jika
mereka menjalani ERCD [22-24]. Fakta ini menekankan pentingnya mengevaluasi
kandidat untuk VBAC. Pemilihan pasien harus didasarkan pada beberapa faktor, baik
medis maupun nonmedis. Pertimbangan medis meliputi indikasi, jenis sayatan, dan
jumlah seksio sesarea sebelumnya, faktor fisik seperti pembukaan serviks lanjut,
penipisan, dan perkembangan persalinan, bersama dengan riwayat obstetri seperti
graviditas, paritas, dan sebelumnya persalinan pervaginam [5,21,23,25 -39]. Beberapa
penelitian juga menunjukkan bahwa demografi ibu factor seperti usia, berat badan, tinggi
badan, dan etnis memainkan peran dalam memprediksi keberhasilan VBAC juga
[4,5,11,40-44]. Beberapa faktor nonmedis yang perlu dipertimbangkan termasuk,
preferensi pasien, kenyamanan penyedia dengan metode persalinan, dan tingkat unit
persalinan VBAC yang berhasil [22].
Indikasi untuk sesar sebelumnya penting dalam menentukan risiko komplikasi
dalam persalinan berikutnya. Jika alasan untuk sesar sebelumnya adalah disproporsi
sefalopelvis, misalnya, ada kemungkinan 50-75% keberhasilan VBAC, karena ini
tergantung pada ukuran anak, yang bervariasi untuk setiap kehamilan. Ukuran
peibulvisdan janin mungkin memiliki pengaruh signifikan pada VBAC yang berhasil,
yang mendukung pentingnya akurasi janin estimasi ukuran [19,22,23].
Catatan menunjukkan bahwa VBAC memiliki tingkat keberhasilan> 90% jika
pernah ada kelahiran pervaginam sebelumnya [7,21,25]. Satu studi menunjukkan bahwa
dari 938 pasien VBAC yang berhasil, 33,8% memilikisebelumnya VBAC yang suksesdan
6,5% dari mereka yang gagal VBAC memiliki VBAC yang sebelumnya sukses (p
<0,001). Para penulis menemukan bahwa wanita dengan riwayat VBAC sebelumnya 7
kali lebih mungkin untuk memiliki kesuksesan VBAC berikutnya [15].
Pasien dengan beberapa sesar sebelumnya dilaporkan lebih berisiko
mengalamibedah komplikasi, implantasi plasenta abnormal (plasenta previa, plasenta
akreta), dan pecahnya bekas luka dibandingkan wanita dengan hanya satu sesar
sebelumnya [26,45]. Tahseen & Griffith [26] melakukansistematis analisisdata yang
tersedia dan meta-analisis, dan menemukan bahwa keberhasilan keseluruhan untuk
VBAC adalah 71,1%. Mereka melaporkan risiko kerusakan parut menjadi 1,36% dan
risiko perinatal menjadi 0,09% untuk VBAC setelah lebih dari satu sesar sebelumnya,

7
yang keduanya 3 kali lebih besar dari VBAC setelah sesar sebelumnya. Mereka juga
menemukan bahwa kematian ibu secara keseluruhan sama dengan yang terjadi pada
ERCD [26]. Studi lain yang dilakukan oleh Cahill et al. [33] dari 89 wanita dalam kohort
retrospektif, menyimpulkan bahwa keberhasilan VBAC setelah> 2 sesar sebelumnya
adalah 79,2%, dengan tidak ada kasus ruptur uterus, dansama tingkat yangdari morbiditas
ibu secara keseluruhan jika dibandingkan dengan ERCD [33,34].
Faktor-faktor lain, seperti pelebaran dan kehamilan pada persalinan sesar
sebelumnya berperan dalam kemungkinan keberhasilan hasil VBAC. Keterlibatan dan
pematangan serviks paling baik dinilai pada awal persalinan, dan dapat memandu
keputusan mengenai upaya VBAC. Jika selama percobaan persalinan berlangsung dilatasi
dan penurunan tidak diamati, VBAC mungkin bukan pilihan yang tepat untuk pasien itu.
Ketika menasihati seorang ibu, penting untuk membuat perbedaan antara mencoba VBAC
ketika onset persalinan spontan dibandingkan ketika persalinan perlu diinduksi [5,12].
Banyak persalinan pervaginam yang memerlukan induksi persalinan dengan
oksitosin atau prostaglandin E2 (PGE2), dan penting untuk memahami keamanan metode
induksi ini sebelum menggunakannya pada wanita dengan seksio sesarea sebelumnya.
Secara keseluruhan, risiko ruptur uteri setelah induksi persalinan pada wanita dengan
kelahiran sesar sebelumnya rendah. Perlu dicatat, bahwa penelitian telah menunjukkan
bahwa risiko ruptur uteri, betapapun kecilnya, sekitar 1,6 kali lebih tinggi pada wanita
yang persalinannya diinduksi dibandingkan dengan mereka yang memasuki persalinan
secara spontan [13,46,47]. Miller et al. [23] menemukan bahwa wanita yang menjalani
induksi dengan 2 CS sebelumnya memiliki peluang 65% untuk mencapai VBAC, yang
mirip dengan tingkat keberhasilan 69% wanita dengan hanya 1 CS sebelumnya [23].
Dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi tingkat keberhasilan VBAC dan tingkat
ruptur uterus di antara wanita yang persalinannya diinduksi dan wanita yang masuk
persalinan secara spontan, ditentukan bahwa induksi persalinan dengan PGE2
menghasilkan tingkat ruptur parut uterus yang secara signifikan lebih tinggi [25,28-30 ,
37]. Penelitian ini dilakukan oleh Ravasia et al. [30] yang melaporkan tingkat kerusakan
bekas luka setelah persalinan spontan 0,45% dibandingkan persalinan induksi 1,4%.
Induksi Prostaglandin E2 (PGE2) dikaitkan denganruptur parut tingkatyang 6 kali lebih
tinggi dari pada wanita dengan persalinan spontan. Wanita yang memilikiFoley induksi

8
kateterkarena servis yang belum matang memiliki tingkat ruptur terendah, 0,7% [30].
Tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kerusakan parut antara oksitosin dan
misoprostol dalam literatur [36]. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa jika persalinan
membutuhkan induksi, oksitosin atau misoprostol adalah metode yang lebih bijaksana
untuk dipilih oleh penyedia layanan untuk mencapai hasil terbaik.
Selain itu, Grantz et al. [39] mempelajari pola persalinan pada wanita yang mencoba
kelahiran vagina setelah sesar dengan hasil normal dan menemukan bahwa durasi
persalinan untuk TOLAC lebih lambat dibandingkan dengan persalinan nulipara, terutama
untuk persalinan yang diinduksi [39]. Data ini penting untuk pengambilan keputusan oleh
dokter kandungan ketika TOLAC menjadi berkepanjangan, dan harus diputuskan apakah
akan menginduksi persalinan atau melakukan sesar yang muncul.
Waktu adalah pertimbangan penting untuk memprediksi VBAC yang sukses.
Sebuah studi yang dilakukan oleh Bujold et al. [35] mencatat bahwa dalam VBAC
berusaha <12 bulan setelah sesar sebelumnya 4,8% mengakibatkan kerusakan parut, 2,7%
pecah untuk mereka yang antara 13-24 bulan status sesar, dan 0,9% pecah bagi mereka
yang berusaha setelah 25 bulan [35]. Bujold et al. [31] mengulangi penelitian mereka 8
tahun kemudian untuk menunjukkan dengan lebih baik jumlah waktu minimal antara sesar
sebelumnya dan VBAC yang berhasil. Mereka menemukan bahwa risiko ruptur parut
uterus 2-3 kali lebih tinggi jika VBAC mencoba <18 bulan sejak sesar sebelumnya.
Namun, risiko pecah antara 18-24 bulan dan> 24 bulan sebanding, masing-masing 1,9%
dan 1,3%. Itu juga mencatat ada peningkatan 7 kali lipat tingkat ruptur jika sesar
sebelumnya adalah penutupan lapisan tunggal [31].
Studi menunjukkan bahwa rincian bedah sesar sebelumnya penting ketika
mempertimbangkan seorang wanita untuk VBAC. Blumenfeld et al. [32] menyimpulkan
dalam penelitian 2010 mereka bahwa wanita yang memiliki penutupan lapisan tunggal
pada operasi sesar mereka sebelumnya memiliki risiko 7 kali lipat mengalamikandung
kemih perlengketanterlepas dari variasi lain dalam teknik bedah [32]. Sayatan klasik dan
T dari seksio sesarea sebelumnya berhubungan dengan 10% risiko ruptur [14].
Temuan ini menunjukkan bahwa peningkatan risiko ruptur parut uterus pada wanita
dengan banyak sesar sebelumnya atau sesar baru-baru ini dapat dikaitkan dengan
kelemahan atau perlekatan jaringan rahim. Untuk menyelidiki teori ini, Rozenberg et al.

9
[27] mempelajari 642 wanita dengan USG, mengukur bagian paling tipis dari segmen
bawah terhadap kandung kemih yang diisi, sebelum mencoba VBAC. Studi mereka
menemukan bahwa ketebalan uterus> 4,5mm tidak memiliki kejadian ruptur uteri atau
dehiscence, 3,6mm-4,5mm memiliki tingkat kerusakan parut 2%, 2,6mm-3,5mm
memiliki tingkat kerusakan parut 10%, dan <2,6mm memiliki16% Tingkat kerusakan
parut. Hasil ini menunjukkan bahwa ketebalan dinding rahim harus dinilai sebelum
memutuskan untuk mencoba VBAC. Namun ini bisa sulit untuk dipastikan terutama pada
wanita gemuk [27,45].
Wanita dengan BMI> 35 atau yang memiliki berat> 135 Kg lebih kecil
kemungkinannya untuk memiliki VBAC yang berhasil dan lebih mungkin menderita
morbiditas infeksius [4,11,40,43,44]. Carroll et al. [44] mempelajari 70 wanita dan
menemukan bahwa VBAC paling sukses untuk wanita <200lbs (81,8%), dan paling tidak
berhasil untuk wanita> 300lbs (13,3%) [42]. Mereka juga menemukan bahwa wanita
dengan berat> 300lbs memilikiinfeksi 39% tingkat, dibandingkan dengan tingkat infeksi
5,7% pada wanita <200lbs [44].
Demikian pula, ada bukti penurunan kinerja uterus dengan bertambahnya usia saat
persalinan pertama. Dalam sebuah penelitian terhadap 1.750 wanita tanpa persalinan
pervaginam sebelumnya, Bujold et al. [41] menemukan bahwa pasien yang berusia 35
tahun atau lebih tua cenderung memiliki TOLAC yang gagal setelah persalinan sesar
sebelumnya [11,41]. [Makalah 2] menunjukkan bahwa pengaruh usia ibu pada risiko sesar
setelah TOLAC dapat diatasi dengan manfaat perlindungan dari kelahiran vagina
sebelumnya [5,15]. Menariknya, belum ada penelitian tentang hubungan antara riwayat
keluarga dan kinerja tenaga kerja.
Penting untuk tidak mengabaikan pengaruh faktor psikologis pada pasien juga.
Sebuah VBAC sukses lebih mungkin ketika pasien menunjukkan kemauan dan
mendorong untuk menyampaikan vagina, dan memiliki dukungan psikososial yang
memadai. Dalam sebuah studi oleh Bernstein et al. itu menunjukkan bahwa perempuan
kurang dididik tentang risiko dan manfaat TOL dan ERCD, dan akhirnya memilih mode
yang paling disukai oleh penyedia perawatan mereka [22,35]. Untuk alasan ini telah
disarankan oleh Fargerberg et al. [22] dalam studi tahun 2015 mereka bahwa tingkat
persalinan khusus unit VBAC dan ERCD harus dipertimbangkan ketika menasihati

10
 seorang wanita tentang pilihan persalinan, karena pengalaman dokter kandungan mereka
dan tradisi bangsal persalinan khusus membawabesar pengaruhpada keberhasilan
persalinan [ 22].

C. Rupture Uterine dan TOLAC

Insisi uterus sebelumnya adalah faktor risiko untuk ruptur uteri atau dehiscence
uterus. Sayatan berasal dari miomektomi atau Histerotomi pada saat persalinan sesar.
Lokasi sayatan uterus sebelumnya adalah faktor yang sangat mempengaruhi kemungkinan
pecahnya uterus. Sebagian besar kasus ruptur uteri terjadi pada pasien yang mencoba
percobaan persalinan setelah operasi caesar (TOLAC). Penting untuk memilih pasien
yang tepat untuk TOLAC berdasarkan faktor risiko individualnya [48] (Tabel 1 & 2).

Tabel 1: Faktor-faktor Klinis Terpilih yang Berhubungan dengan Percobaan Persalinan

Setelah Cesar Sebelumnya Keberhasilan(TOLAC) Sukses [12]
Peningkatan Probabilitas Keberhasilan untuk TOLAC / VBAC (Prediktor Kuat)

1. Sebelum persalinan pervagina

2. Persalinan spontan
3. Faktor-faktor yang meningkatkan peluang keberhasilan persalinan pervagina
Setelah Sesar (VBAC) termasuk persalinan pervaginam sebelumnya, VBAC
sebelumnya, persalinan sesar sebelumnya untuk non Presentasi -vertex, dan
onset persalinan spontan.
Berkurangnya Kemungkinan Keberhasilan Kelahiran Vagina Setelah Sesar
(VBAC) (Prediktor Lain)
1. Indikasi Berulang untuk Persalinan Cesar Awal (distosia persalinan)
2. Peningkatan Usia Ibu / Usia Ibu Lanjut usia (AMA)
3. Etnis Non-kulit putih
4. Usia kehamilan lebih besar dari 40 minggu
5. Obesitas pada ibu
6. Preeklampsia
7. Interpregnancy pendek Interval
8. Peningkatan Berat Kelahiran Neonatal

11
Tabel 2: Kontraindikasi untuk Percobaan Persalinan Setelah Seksio sesarea (TOLAC),
tetapi tidak terbatas pada situasi berikut.
1. Vasa previa atau plasenta previa totalis
2. Transverse fetal lie
3. Prolaps tali pusat
4. Persalinan sesar klasik sebelumnya
5. Infeksi herpes genital aktif

Kebanyakan wanita dengan riwayat satu operasi caesar transversal sebelumnya

rendah adalah kandidat untuk percobaan persalinan setelah seksio sesarea sebelumnya
(TOLAC). Wanita dengan 2 operasi sesar sebelumnya, vertikal rendah sayatan, dan
kehamilan kembar, adalah kandidat juga. Mereka yang berisiko tinggi untuk mengalami
komplikasi, seperti riwayat sayatan klasik atau T-sebelumnya, ruptur uterus sebelumnya,
dantrans-fundal yang ekstensif operasi, dan kondisi lain yang melarang persalinan
pervaginam seperti plasenta previa, tidak. Faktor penting lain yang perlu dipertimbangkan
adalah apakah rumah sakit memiliki fasilitas / sumber daya yang sesuai untuk melakukan
sesar darurat jika diperlukan (dan merawat neonatus) [49].
Jika dicurigai, ruptur uteri membutuhkan eksplorasi abdomen segera. Perbaikan
uterus cacat dan mencapai hemostasis adalah tujuan, tetapi histerektomi mungkin
diperlukan untuk tidak terkontrol perdarahan yang. Risiko pecah berbeda berdasarkan
jenis sayatan. Insisi transversa yang rendah memiliki prognosis terbaik, dengan tingkat
pemisahan parut 0,2 hingga 1,5 persen. Sayatan berbentuk T dan klasik membawa risiko
yang jauh lebih tinggi hingga 9%. Insisi vertikal rendah yang tidak melibatkan fundus
memiliki risiko pecah antara 1 dan 7%. Faktor lain yang meningkatkan risiko ruptur uteri
meliputi dua atau lebih kelahiran sesar sebelumnya, persalinan yang diinduksi atau
ditambah, dan persalinan pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih [49].

12
1.5. DISKUSI
Buletin latihan ACOG menyatakan bahwa, “sebagian besar wanita dengan satu
kelahiran sesar sebelumnya dengan sayatan melintang rendah adalah kandidat untuk VBAC
dan harus dinasihati tentang VBAC dan menawarkan uji coba persalinan” [21] berdasarkan
bukti ilmiah yang baik dan konsisten. Juga diakui bahwa analgesia epidural untuk persalinan
dapat diterima selama TOLAC, dan misoprostol tidak boleh digunakan untuk pematangan
serviks trimester ketiga atau induksi persalinan pada wanita dengan persalinan sesar atau
operasi uterus mayor sebelumnya [49].
Wanita dengan insisi segmen vertikal atau bawah yang tidak meluas ke fundus juga
kandidat untuk VBAC, namun data yang mendukung ini terbatas dan tidak konsisten. Buletin
praktik ACOG tidak mengutip dukungan untuk penggunaan prostaglandin untuk pematangan
serviks atau induksi persalinan pada wanita dengan sesar sebelumnya.
Sesuai konsensus umum, VBAC harus diupayakan di lembaga yang dilengkapi untuk
menanggapi keadaan darurat dengan dokter segera tersedia untuk memberikan perawatan
darurat, karena sifat bencana pecahnya uterus [21]. Pada akhirnya keputusan untuk mencoba
VBAC atau menjalani ERCD harus dibuat oleh pasien dan dokternya setelah konseling
menyeluruh tentang risiko dan manfaat VBAC, banyak di antaranya telah diuraikan dalam
makalah ini. Tentu saja catatan medis pasien harus mencerminkan konseling yang diterima
oleh pasien dan keinginan pasien. Pedoman yang didukung ACOG mencerminkan
kontraindikasi relatif VBAC pada wanita dengan insisi uterus klasik sebelumnya atau operasi
uterus trans-fundal yang luas.

1.6. KESIMPULAN
Percobaan persalinan harus direkomendasikan untuk semua wanita yang hanya
memiliki satu operasi sesar sebelumnya, kecuali untuk: sayatan uterus klasik atau T
sebelumnya, lebih dari satu operasi sesar telah dilakukan, sebelumnya histerotomi atau
miomektomi dengan ketebalan penuh, ruptur uterus sebelumnya, kontraindikasi apa pun
persalinan pada kehamilan ini (misalnya plasenta previa, kebohongan transversal, dll.), atau
jika sesar sebelumnya dilakukan karena kegagalan untuk berkembang pada fase aktif
persalinan. Pedoman ini disarankan oleh bukti yang dikumpulkan dari literatur dan
rekomendasi oleh para ahli di lapangan. Namun keputusan harus dibuat oleh dokter dan pasien

13
 berdasarkan kasus per kasus. Kembar, dugaan makrosomia janin, dan diabetes bukan
merupakan kontraindikasi untuk VBAC.
Orang tua yang merencanakan VBAC memerlukan persiapan satu-satu, dan harus
diberikan evaluasi individual terhadap risiko ibu dan janin untuk kehamilan tersebut secara
khusus. Setelah orang tua dijelaskan tentang risiko dan manfaat VBAC versus ERCD secara
terperinci, keputusan mereka harus dihormati dan didokumentasikan. Haruskah induksi
persalinan diperlukan dalam VBAC, menyapu membran, AROM, dan oksitosin dapat
ditawarkan selama jam kerja pada 39-41 minggu usia kehamilan, bersama dengan
pematangan serviks dengan Foley, tetapi tidak pada PGE2. Jika pasien dirawat di persalinan
spontan, ia harus dievaluasi oleh dokter kandungan dalam waktu 2 jam dan akan terus
menerus memantau ibu dan janin. Sesar dianjurkan jika ada kegagalan untuk kemajuan,
ditandai dengan <1 cm per jam dilatasi lebih> 4 jam atau tidak ada penurunankepala
keturunan dengan> 60 menit aktif mendorong pada 2 tahap Atau, persalinan yang dibantu
dapat diusahakan sesuai dengan kebidanan

1.7. UCAPAN TERIMA KASIH

Para penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Ibu Judith Wilkinson, Pustakawan
Medis di Lincoln Science dan Perpustakaan Sains Pusat Kesehatan Mental untuk
menyediakan artikel referensi.

14
 BAB II
TELAAH JURNAL

2.1 ANALISIS PENULISAN JURNAL

1. Penulisan Jurnal
Judul dalam aturan penulisan karya tulis ilmiah, judul harus spesifik, ringkas dan
jelas terdiri dari 10-15 kata. Penulisan judul jurnal ini kurang baik, dimana judul jurnal
terdiri dari 19 kata.
Jurnal yang baik tercantum nama penulis, tahun terbit dan disertakan Internasional
Standard Serial Number (ISSN) Jurnal. Pada jurnal ini juga sudah tertera penulis dalam
jurnal ini, tahun terbit jurnal, namun tidak terdapat Internasional Standard Serial
Number (ISSN) pada jurnal.
2. Penulisan Abstrak Jurnal
Aturan dalam penulisan abstrak dalam penulisan jurnal ini adalah abstrak terdiri
dari maksimal 150 kata berisi ringkasan latar belakang, tujuan, metode, hasil,
kesimpulan dan kata kunci terdiri dari 3-5 kata tanpa kata-kata yang terdapat dalam
judul.
Pada jurnal ini terdapat abstrak yang lebih dari 150 kata yaitu terdiri dari 219 kata.
Abstrak dalam jurnal ini sudah berisi ringkasan latar belakang, tujuan, kesimpulan dan
kata kunci, namun pada jurnal ini metode dan hasil tidak dicantumkan.
3. Penulisan Pendahuluan
Pendahuluan yang baik mengkaji gambaran umum mengenai topic seperti latar
belakang, masalah serta tujuan dan manfaat dari penulisan artikel. Pada jurnal ini sudah
menyajikan latar belakang, dan masalah yang akan di teliti serta dipaparkan tujuan dan
manfaat pada pendahuluan jurnal ini
4. Penulisan Metode Penelitian Jurnal
Dalam jurnal ini tidak menjelaskan metode dalam penelitian, penentu jumblah
sempel dan juaga teknik yang digunakan dalam pengambilan sampel. Kriteria
eksklusi dan inklusi serta intervensi ke sempel dan juaga analisis statistic yang
digunakan tidak dijelaskan pada jurnal ini. Karena jurnal ini merupakan sebuah

15
 review, tidak menggunakan sampel melainkan sebuah tinjauan pustaka dari
beberapa literature.

5. Penulisan Hasil Jurnal

Pada hasil jurnal ini tidak dicantumkan dengan baik namun sudah dijelaskan pada
isi dari jurnal yang bersumber dari berbagi literature.
6. Penulisan Kesimpulan dan Daftar Pustaka Jurnal
Simpulan yang baik mampu mengemukakan jawaban atas masalah dalam tulisan.
Berupa generalisasi atau kesimpulan khusus dan berisi saran pengembangan teori atau
penyusunan. Pada jurnal ini sudah mengemukakan jawaban atas masalah dalam tulisan.
Dalam penulisan daftar pustaka dalam jurnal ini menggunakan metode Vancouver.
Dimana cara atau format penulisan daftar pustaka harus sesuai dengan jenis sumber
ryjukan yang diambil. dan terdiri dari 49 daftar pustaka.

2.2 CRITICAL APPRASIAL

A. Validity
1. Apakah alokasi pengambilan sampel dilakukan secara acak dijelsakan secara rinci?
Jurnal ini merupakan sebuah review, tidak menggunakan sampel melainkan sebuah
tinjauan pustaka dari beberapa literature.
2. Apakah semua variabel luaran diambil pada populasi yang sama?
Variabel pada jurnal ini masi belum jelas. Dalam jurnal ini hanya menjelaskan
populasi yang ada pada penelitian lain yang dicantumkan dalm jurnal ini.
3. Apakah pengamatan dilakukan cukup panjang dan lengkap?
Tidak, pengambilan referensi dalm jurnal ini masi kurang jelas.
4. Apakah semua kelompok diperlakukan sama?
Di dalam jurnal ini tidak menggunakan kelompok perlakuan.

B. Important
Apakah penelitian ini penting?

16
 Ya, mengingat bahwa persalinan secara sesar telah meningkat dalam beberapa decade
terahir, sehingga jurnal ini sangat penting dan akan sangat membatu dalam memberikan
wawasan kepada tenaga kesahatan yang berkaitan dengan persalinan pervaginam
setelah oprasi sesar sebelumnya dan memberikan wawasan tentang resiko dan manfaat
dilakukan tindakan persalinan tesebut.

C. Applicable
Apakah penelitian ini dapat diterapkan?
Penelitian ini dapat diterapkan, namun harus diperimbangkan kemungkinan
komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi seperti yang sudah dijelaskan dalam jurnal
ini.

17