LAPORAN PENDAHULUAN HIPERBILIRUBIN

A. DEFINISI
Menurut Slusher (2013) Hiperbilirubin merupakan suatu kondisi di mana
produksi bilirurin yang berlebihan di dalam darah. Menurut Lubis (2013),
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis tersering ditemukan pada
bayi baru lahir, dapat disebabkan oleh proses fisiologis, atau patologis, atau kombinasi
keduanya. Hiperbilirubin adalah peningktana kadar bilirubin serum yang dihubungkan
dengan hemolisis sel darah merah dari bilirubin yang tidak terkonjugasi dari usus kecil,
yang ditandai dengan Jaundice pada kulir, sclera mukosa, dan urine (Mitayani, 2012).
B. DERAJAT HIPERBILIRUBIN MENURUT KRAMER
RATA-RATA SERUM
ZONA BAGIANs TUBUH
INDIREK (Umol/L)
1 Kepala sampai leher 100
2 Kepala, leher, sampai umbilicus 150
3 Kepala, leher, pusar sampai paha 200
4 Lengan + tungkai 250
5 Kepala sampai ke tumit kaki >250
(Sumber : Pengantar Ilmu Keperawatan Anak , 2014)
C. KLASIFIKASI
1. Ikterus Fisiologis.
Ikterus fisiologik adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang
tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang
membahayakan atau mempunyai potensi menjadi “kernicterus” dan tidak
menyebabkan suatu morbiditas pada bayi. Ikterus patologik adalah ikterus yang
mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang
disebut hiperbilirubin.
Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah
ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut :
a) Timbul pada hari kedua - ketiga.
b) Kadar bilirubin indirek setelah 2x24 jam tidak melewati 15 mg% pada
neonatus cukup bulan dan 10 mg% pada kurang bulan.
c) Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg% perhari.
d) Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg%.
 e) Ikterus hilang pada 10 hari pertama.
f) Tidak mempunyai dasar patologis; tidak terbukti mempunyai hubungan
dengan keadaan patologis tertentu.
g) Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengan
karakteristik sebagai berikut Menurut (Surasmi, 2003) bila:
 Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran.
 Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau > setiap 24 jam.
 Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus < bulan dan
12,5 mg% pada neonatus cukup bulan.
 Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim
G6PD dan sepsis).
 Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia,
hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia,
hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.
2. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia.
Suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai suatu
nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak
ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang
patologis. Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12
mg% pada cukup bulan, dan 15 mg% pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10
mg% dan 15 mg%.
(Sumber: Pengantar Ilmu Keperawatan Anak ,2014)
D. ETIOLOGI
Peningkatan kadar bilirubin dalam darah tersebut dapat terjadi karena keadaan sebagai
berikut;
1. Polychetemia (Peningkatan jumlah sel darah merah)
2. Isoimmun Hemolytic Disease
3. Kelainan struktur dan enzim sel darah merah
4. Keracunan obat (hemolisis kimia; salisilat, kortikosteroid, kloramfenikol)
5. Hemolisis ekstravaskuler
6. Cephalhematoma
7. Ecchymosis
 8. Gangguan fungsi hati; defisiensi glukoronil transferase, obstruksi empedu (atresia
biliari), infeksi, masalah metabolik galaktosemia, hipotiroid jaundice ASI.
9. Adanya komplikasi; asfiksia, hipotermi, hipoglikemi. Menurunnya ikatan albumin;
lahir prematur, asidosis.
(Sumber: IDAI, 2011)
E. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala yang jelas pada anak yang menderita hiperbilirubin adalah;
1. Tampak ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran mukosa.
2. Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik
pada bayi baru lahir, sepsis, atau ibu dengan diabetik atau infeksi.
3. Jaundice yang tampak pada hari ke dua atau hari ke tiga, dan mencapai puncak
pada hari ke tiga sampai hari ke empat dan menurun pada hari ke lima sampai hari
ke tujuh yang biasanya merupakan jaundice fisiologis.
4. Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung
tampak kuning terang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk)
kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat
dilihat pada ikterus yang berat.
5. Muntah, anoksia, fatigue, warna urin gelap dan warna tinja pucat, seperti dempul
6. Perut membuncit dan pembesaran pada hati
7. Pada permulaan tidak jelas, yang tampak mata berputar-putar
8. Letargik (lemas), kejang, tidak mau menghisap
9. Dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental
10. Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat disertai spasme otot, epistotonus,
kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot.
(Sumber: Fundamental Keperawatan, 2014)
F. PATOFISIOLOGI
Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari
pengrusakan sel darah merah/RBCs. Ketika RBCs rusak maka produknya kan masuk
sirkulasi, diimana hemoglobin pecah menjadi heme dan globin. Gloobin {protein}
digunakan kembali oleh tubuh sedangkan heme akan diruah menjadi bilirubin
unkonjugata dan berikatan dengan albumin.
Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan bebab
bilirubin pada streptucocus hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila
terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit
janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan
sirkulasi enterohepatik.
Gangguan ambilan bilirubin plasma terjadi apabila kadar protein-Z dan
protein-Y terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan
anoksia/hipoksia, ditentukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukuronii
transferase) atau bayi menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita hepatitis
neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatika.
Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusakan
jaringan otak. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek. Sifat indirek
ini yang memungkinkan efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat
menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus
atau ensefalopati biliaris.
Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya
tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus
sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila pada bayi
terdapat keadaan imaturitas. Berat lahir rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia
dan kelainan susunan saraf pusat yang karena trauma atau infeksi.
Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.
Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin
pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan
penghancuran Eritrosit, Polisitemia. Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga
dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila
kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis.
Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah
apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami
gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu. Pada derajat tertentu Bilirubin
ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan
pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila
Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak
disebut kernikterus.
Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin
akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya kadar
Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan
 neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat
keadaan BBLR , hipoksia, dan hipoglikemia.
(Sumber: IDAI,2011)
G. PATHWAY

(Sumber: Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, 2014)

H. KOMPLIKASI
1. Bilirubin encephahalopathi
2. Kernikterus ;kerusakan neurologis ; cerebral palis, retardasi mental, hyperaktif,
bicara lambat, tidak ada koordinat otot dan tangisan yang melengking.
3. Asfiksia
4. Hipotermi
5. Hipoglikemi
(Sumber: Fundamental Keperawatan, 2014)
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium.
 Test Coomb pada tali pusat BBL
 Hasil positif test Coomb indirek menunjukkan adanya antibody Rh-positif,
anti-A, anti-B dalam darah ibu.
 Hasil positif dari test Coomb direk menandakan adanya sensitisasi ( Rh-
positif, anti-A, anti-B) SDM dari neonatus.
 Golongan darah bayi dan ibu : mengidentifikasi incompatibilitas ABO.
 Bilirubin total.
 Kadar direk (terkonjugasi) bermakna jika melebihi 1,0-1,5 mg/dl yang
mungkin dihubungkan dengan sepsis.
 Kadar indirek (tidak terkonjugasi) tidak boleh melebihi 5 mg/dl dalam 24 jam
atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 1,5 mg/dl
pada bayi praterm tegantung pada berat badan.
 Protein serum total
 Kadar kurang dari 3,0 gr/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan terutama
pada bayi praterm.
 Hitung darah lengkap
 Hb mungkin rendah (< 14 gr/dl) karena hemolisis.
 Hematokrit mungin meningkat (> 65%) pada polisitemia, penurunan (< 45%)
dengan hemolisis dan anemia berlebihan.
 Glukosa
 Kadar dextrostix mungkin < 45% glukosa darah lengkap <30 mg/dl atau test
glukosa serum < 40 mg/dl, bila bayi baru lahir hipoglikemi dan mulai
menggunakan simpanan lemak dan melepaskan asam lemak.
  Daya ikat karbon dioksida
 Penurunan kadar menunjukkan hemolisis .
 Meter ikterik transkutan
 Mengidentifikasi bayi yang memerlukan penentuan bilirubin serum.
 Pemeriksaan bilirubin serum
 Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4
hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.
 Pada bayi premature, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-
7 hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis
 Smear darah perifer
 Dapat menunjukkan SDM abnormal/ imatur, eritroblastosis pada penyakit
RH atau sperositis pada incompabilitas ABO
 Test Betke-Kleihauer
 Evaluasi smear darah maternal tehadap eritrosit janin.
2. Pemeriksaan radiology
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma
kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma.
3. Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatic dengan ekstra hepatic.
4. Biopsy hati
Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti
untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu juga
untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma.
(Sumber: Fundamental Keperawatan, 2014)
J. PENATALAKSANAAN
Tindakan umum meliputi :
1. Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil, mencegah truma lahir,
pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang dapat menimbulkan
ikhterus, infeksi dan dehidrasi.
2. Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan
kebutuhan bayi baru lahir.
3. Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.
 Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan
hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari
hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :
1) Menghilangkan Anemia
2) Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
3) Meningkatkan Badan Serum Albumin
4) Menurunkan Serum Bilirubin
Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi
Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.
a. Fototherapi
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi
Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya
dengan intensitas yang tinggi akan menurunkan Bilirubin dalam kulit.
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi
Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi
jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut
Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui
mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan
dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke
dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati.
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar
Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis
dapat menyebabkan Anemia.
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5
mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus
di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan
mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama
pada bayi resiko tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.
b. Tranfusi Pengganti / Tukar
Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :
1) Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
2) Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
3) Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.
4) Tes Coombs Positif.
 5) Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.
6) Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
7) Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
8) Bayi dengan Hidrops saat lahir.
9) Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.
Transfusi Pengganti digunakan untuk :
1) Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan)
terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
2) Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)
3) Menghilangkan Serum Bilirubin
4) Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan
dengan Bilirubin
Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O
segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih
tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8
jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari
sampai stabil.
Fototerapi dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbillirubin patologis
dan berfungsi untuk menurunkan billirubin dikulit melalui tinja dan
urine dengan oksidasi foto pada billirubin dari billiverdin.
(Sumber: IDAI, 2011)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
(Sumber: NANDA NOC NIC, 2018)
A. Pengkajian
a. Identitas
Biasa ditemukan pada bayi baru lahir sampai minggu I, Kejadian
ikterus : 60 % bayi cukup bulan & 80 % pada bayi kurang bulan. Perhatian
utama : ikterus pada 24 jam pertama & bila kadar bilirubin > 5mg/dl dalam 24
jam.
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kehamilan
Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat – obat yang
meningkatkan ikterus ex: salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat
mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus.
2) Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan, dokter. Atau data obyektif : lahir
prematur/kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoksia dan asfiksia.
3) Riwayat Post natal
Adanya kelainan darah, kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak polisitemia, gangguan saluran
cerna dan hati ( hepatitis )
5) Riwayat Pikososial
Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua
6) Pengetahuan Keluarga
Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu terhadap bayi yang
ikterus.
c. Pemeriksaan fisik dan pengkajian fungsional
1) Aktivitas / Istirahat
 Letargi, malas.
2) Sirkulasi
 Mungkin pucat menandakan anemia.
3) Eliminasi
 Bising usus hipoaktif.
 Pasase mekonium mungkin lambat.
  Feses mungkin lunak/coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin.
 Urin gelap pekat; hitam kecoklatan (sindrom bayi bronze)
4) Makanan / Cairan
 Riwayat perlambatan / makan oral buruk, mungkin lebih disusui daripada
menyusu botol. Pada umumnya bayi malas minum ( reflek menghisap
dan menelan lemah, sehingga BB bayi mengalami penurunan). Palpasi
abdomen dapat menunjukkan pembesaran limfa, hepar.
5) Neuro sensori
 Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang
parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran / kelahiran ekstraksi
vakum.
 Edema umum, hepatosplenomegali, atau hidrops fetalis mungkin ada
dengan inkompatibilitas Rh berat.
 Kehilangan refleks Moro mungkin terlihat opistotonus dengan kekakuan
lengkung punggung, fontanel menonjol, menangis lirih, aktivitas kejang
(tahap krisis).
6) Pernafasan
 Riwayat asfiksia
7) Keamanan
 Riwayat positif infeksi / sepsis neonatus
 Dapat mengalami ekimosis berlebihan, ptekie, perdarahan intracranial.
 Dapat tampak ikterik pada awalnya pada daerah wajah dan berlanjut pada
bagian distal tubuh; kulit hitam kecoklatan (sindrom bayi Bronze)
sebagai efek samping fototerapi.
8) Seksualitas
 Mungkin praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan
retardasi pertumbuhan intrauterus (LGA), seperti bayi dengan ibu
diabetes.
 Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress dingin, asfiksia,
hipoksia, asidosis, hipoglikemia.
 Terjadi lebih sering pada bayi pria dibandingkan perempuan.
9) Penyuluhan / Pembelajaran
 Dapat mengalami hipotiroidisme congenital, atresia bilier, fibrosis kistik.
  Faktor keluarga : missal riwayat hiperbilirubinemia pada kehamilan
sebelumnya, penyakit hepar, fibrosis kristik, kesalahan metabolisme saat
lahir (galaktosemia), diskrasias darah (sferositosis, defisiensi gukosa-6-
fosfat dehidrogenase.
 Faktor ibu, seperti diabetes ; mencerna obat-obatan (missal, salisilat,
sulfonamide oral pada kehamilan akhir atau nitrofurantoin (Furadantin),
inkompatibilitas Rh/ABO, penyakit infeksi (misal, rubella,
sitomegalovirus, sifilis, toksoplamosis).
 Faktor penunjang intrapartum, seperti persalinan praterm, kelahiran
dengan ekstrasi vakum, induksi oksitosin, perlambatan pengkleman tali
pusat, atau trauma kelahiran.

B. Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin
indirek dalam darah, ikterus pada sclera, leher dan badan.
2) Kurang pengetahuan keluarga mengenai kondisi, prognosis dan kebutuhan
tindakan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi
3) Risiko tinggi cedera terhadap keterlibatan SSP berhubungan dengan peningkatan
bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik tehhadap otak.
4) Risiko tinggi kekurangan volume cairan akibat efek samping
fototerapi berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.
5) Risiko terjadi gangguan suhu tubuh akibat efek samping
fototerapi berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh.
6) Risiko tinggi cedera akibat komplikasi tindakan transfusi tukar berhubungan
dengan prosdur invasif, profil darah abnormal.
7) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan hospitalisasi anak
C. Intervensi keperawatan
Diagnosis
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor warna dan keadaan kulit 1. Warna kulit kekuningan sampai jingga yang
kulit berhubungan keperawatan selama ......x24 jam, setiap 4-8 jam semakin pekat menandakan konsentrasi
dengan peningkatan diharapkan integritas kulit kembali bilirubin indirek dalam darah tinggi.
kadar bilirubin indirek baik/ normal dengan 2. Kadar bilirubin indirek merupakan indikator
dalam darah, ikterus kriteria hasil : 2. Monitor keadaan bilirubin direk dan berat ringan joundice yang diderita.
pada sclera leher dan  Kadar bilirubin dalam batas normal ( indirek ( kolaborasi dengan dokter
badan. 0,2 – 1,0 mg/dl ) dan analis ) 3. Menghindari adanya penekanan pada kulit
 Kulit tidak berwarna kuning/ warna 3. Ubah posisi miring atau tengkurap. yang terlalu lama sehingga mencegah
kuning mulai berkurang Perubahan posisi setiap 2 jam terjadinya dekubitus atau irtasi pada kuit
berbarengan dengan perubahan posisi bayi.
 Tidak timbul lecet akibat penekanan
lakukan massage dan monitor
kulit yang terlalu lama
keadaan kulit 4. Kulit yang bersih dan lembab membantu
4. Jaga kebersihan kulit dan kelembaban memberi rasa nyaman dan menghindari kulit
kulit/ Memandikan dan pemijatan bayi meengelupas atau bersisik.
bayi

Kurang pengetahuan Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Berikan informasi tentang 1. Memperbaiki kesalahan konsep,
keluarga mengenai selama ......x 24 jam, diharapkan penyebab,penanganan dan implikasi meningkatkan pemahaman, dan menurunkan
kondisi, prognosis dan pengetahuan keluarga bertambah masa datang dari hiperbilirubinemia. rasa takut dan perasaan bersalah. Ikterik
kebutuhan tindakan dengan kriteria hasil : Tegaskan atau jelaskan informasi neonates mungkin fisiologis, akibat ASI,
berhubungan dengan  Mengungkapkan pemahaman sesuai kebutuhan. atau patologis dan protocol perawatan
kurangnya paparan tentang penyebab, tindakan, dan tergantung pada penyebab dan factor
informasi kemungkinan hasil pemberat.
hiperbilirubinemia 2. Tinjau ulang maksud dari mengkaji 2. Memungkinkan orangtua mengenali tanda-
 Melatih orang tua bayi bayi terhadap peningkatan kadar tanda peningkatan kadar bilirubin dan
memandikan, merawat tali pusat bilirubin ( mis., mengobservasi mencari evaluasi medis tepat waktu.
dan pijat bayi . pemucatan kulit di atas tonjolan
tulang atau perubahan perilaku )
khususnya bila bayi pulang dini.
3. Diskusikan penatalaksanaan di rumah 3. Pemahaman orangtua membantu
dari ikterik fisiologi ringan atau mengembangkan kerja sama mereka bila bila
sedang, termasuk peningkatan bayi dipulangkan. Informasi membantu
pemberian makan, pemajanan orangtua melaksanakan penatalaksanaan
 langsung pada sinar matahari dan
program tindak lanjut tes serum.
4. Berikan informasi tentang
mempertahankan suplai ASI melalui
penggunaan pompa payudara dan
tentang kembali menyusui ASI bila
ikterik memerlukan pemutusan
menyusui.
5. Kaji situasi keluarga dan system
pendukung.berikan orangtua
penjelasan tertulis yang tepat tentang
fototerapi di rumah, daftarkan teknik
dan potensial masalah.
6. Buat pengaturan yang tepat untuk tes
tindak lanjut dari bilirubin serum pada
fasilitas laboratorium.
7. Diskusikan kemungkinan efek-efek
jangka panjang dari
hiperbilirubinemia dan kebutuhan
terhadap pengkajian lanjut dan
intervensi dini
dengan aman dan dengan tepat serta
mengenali pentingnya aspek program
penatalaksanaan.
4. Membantu ibu untuk mempertahankan
pemahaman pentingnya terapi.
Mempertahankan supaya orangtua tetap
mendapatkan informasi tentang keadaan
bayi. Meningkatkan keputusan berdasarkan
informasi.
5. Fototerapi di rumah dianjurkan hanya untuk
bayi cukup bulan setelah 48 jam pertama
kehidupan, dimana kadar bilirubin serum
antara 14 – 18 mg/dl tanpa peningkatan
konsentrasi bilirubin reaksi langsung.
6. Tindakan dihentikan bila konsentrasi
bilirubin serum turun di bawah 14 mg/dl,
tetapi kadar serum harus diperiksa ulang
dalam 12-24 jam untuk mendeteksi
kemungkinan hiperbilirubinemia berbalik.
7. Kerusakan neurologis dihubungkan dengan
kernikterus meliputi kematian, palsi
serebral, retardasi mental, kesulitan sensori,
pelambatan bicara, koordinasi buruk,
kesulitan pembelajaran, dan hipoplasiaemail
atau warna gigi hijau kekuningan

Risiko tinggi cedera Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Periksa resus darah ABO 1. Inkompatibilitas ABO mempengaruhi
terhadap keterlibatan selama...........x24 jam, diharapkan 20% dari semua kehamilan dan paling
SSP berhubungan kadar bilirubin menurun dengan kriteria umum terjadi pada ibu dengan golongan
dengan peningkatan hasi l: darah O, yang antibodinya anti-A dan anti-B
bilirubin indirek dalam  Kadar bilirubin indirek dibawah 12 melewati sirkulasi janin, menyebabkan
darah yang bersifat mg/dl pada bayi cukup bulan pada aglutinasi dan hemolisis SDM. Serupa
toksik terhadap otak. usia 3 hari dengan itu, bila ibu Rh-positif, antibody ibu
 Resolusi ikterik pada akhir minggu melewati plasenta dan bergabung pada SDM
pertama kehidupan janin, menyebabkan hemolisis lambat atau
segera
 SSP berfungsi dengan normal
2. Tinjau catatan intrapartum terhadap 2. Kondisi klinis tertentu dapat menyebabkan
factor resiko yg khusus, seperti berat pembalikan barier darah-otak,
 badan lahir rendah (BBLR) atau
IUGR, prematuritas, proses metabolic
abnormal, cedera vaskuler, sirkulasi
abnormal, sepsis, atau polisitemia
3. Perhatikan penggunaan ekstrator
vakum untuk kelahiran. Kaji bayi
terhadap adanya sefalohematoma dan
ekimosis atau petekie yang berlebihan
4. Tinjau ulang kondisi bayi pada
kelahiran, perhatikan kebutuhan
terhadap resusitasi atau petunjuk
adanya ekimosis atau petekie yang
berlebihan, stress dingin, asfiksia,
atau asidosis
5. Pertahankan bayi tetap hangat dan
kering, pantau kulit dan suhu inti
dengan sering
6. Mulai memberikan minum oral awal
dengan 4 sampai 6 jam setelah
kelahiran, khusus bila bayi diberi
ASI. Kaji bayi terhadap tanda-tanda
hipoglikemia. Dapatkan kadar
Dextrostix, sesuai indikasi.
7. Evaluasi tingkat nutrisi ibu dan
prenatal; perhatikan kemungkinan
hipoproteinemia neonates, khususnya
pada bayi praterm.
8. Perhatikan usia bayi pada awitan
ikterik; bedakan tipe ikterik (mis,
fisiologis, akibat ASI, atau patologis)
memungkinkan ikatan bilirubin terpisah
pada tingkat membrane sel atau dalam sel itu
sendiri, meningkatkan resiko terhadap
keterlibatan SSP
3. Resorpsi darah yang terjebak pada jaringan
kulit kepala janin dan hemolisis yang
berlebihan dapat meningkatkan jumlah
bilirubin yang dilepaskan dan menyebabkan
ikterik
4. Asfiksia dan siadosis menurunkan afinitas
bilirubin terhadap albumin.
5. Stress dingin berpotensi melepaskan asam
lemak. Yang bersaing pada sisi ikatan pada
albumin, sehingga meningkatkan kadar
bilirubin yang bersirkulasi dengan bebas
(tidak berikatan)
6. Keberadaan flora usus yang sesuai untuk
pengurangan bilirubin terhadap
urobilinogen; turunkan sirkulasi
enterohepatik bilirubin Hipoglikemia
memerlukan penggunaan simpanan lemak
untuk asam lemak pelepas-energi, yang
bersaing dengan bilirubin untuk bagian
ikatan pada albumin.
7. Hipopoteinemia pada bayi baru lahir dapa
mengakibatkan ikterik. Satu gram albumin
membawa 16 mg bilirubin tidak
terkonjugasi. Kekurangan albumin yang
cukup meningkatkan jumlah sirkulasi
bilirubin tidak terikat (indirek), yang dapat
melewati barier darah otak.
8. Ikterik fisiologis biasanya tampak antara hari
pertama dan kedua dari kehidupan, ikterik
karena ASI biasanya tampak antara hari

9. Gunakan meter ikterik transkutaneus.
10. Kaji bayi terhadap kemajuan tanda-
tanda dan perubahan perilaku; tahap I
meliputi neurodepresan (mis., letargi,
hipotonia, atau penurunan/tidak
adanya reflek). Tahap II meliputi
neurohiperefleksia (mis,.
Kedutan,kacau mental, opistotonus,
atau demam). Tahap III ditandai
dengan tidak adanya manifestasi
klinis. Tahap IV meliputi gejala sisa
seperti palsi serebra atau retardasi
mental
11. Pantau pemeriksaan laboratorium,
sesuai indikasi :
a. Bilirubin direk dan indirek.
b. Tes Coombs darah tali pusat
direk/indirek
keempat dan keenam kehidupan,
mempengaruhi hanya 1%-2% bayi
menyusui.
9. Ikterik patologis tampak dalam 24 jam
pertama kehidupan dan lebih mungkin
menimbulkan perkembangan
kernikterus/ensefalopati bilirubin.
Memberikan skrining noninvasif terhadap
ikterik, menghitung warna kulit dalam
hubungannya dengan bilirubin serum total.
10. Bilirubin tidak terkonjugasi yang berlebihan
(dihubungkan dengan ikterik patologis)
mempunyai afinitas terhadap jaringan
ekxtravaskuler, meliputi ganglia basal
jaringan otak. Perubahan prilaku
berhubungan dengan kernikterus biasanya
terjadi antara hari ke-3 dan ke-10 kehidupan
dan jarang terjadi sebelum 36 jam kehidupan.
11. Memantau kemajuan penanganan
a. Bilirubin tampak dalam 2 bentuk:
bilirubin direk; yang di konjugasi oleh
enzim hepar glukoronil transferase, dan
bilirubin indirek, yang di konjugasi dan
tampak dalam bentuk bebas dalam
darah atau terikat pada albumin. Bayi
potensial terhadap kernikterus
diprediksi paling baik melalui
peningkatan kadar bilirubin indirek.
Peningkatan kadar bilirubin indirek 18-
20 mg/dl pada bayi cupup bulan, atau
lebih besar dari 13-15 mg/dl pada bayi
praterm atau bayi sakit, adalah
bermakna
b. Hasil positif dari tes Coombs indirek
menandakan adanya antibody (Rh-
 positif atau anti-A atau anti-B) pada
darah ibu dan bayi baru lahir; hasil
positif tes Coombs indirek menandakan
adanya sensitisasi (Rh-positif, Anti-A,
atau Anti-B) SDM pada neonates
c. Kekuatan combinasi c. Penurunan konsisten dengan hemolisis
karbondioksida (CO2)
d. Jumlah retikulosit dan smear d. Hemolisis berlebihan menyebabkan
perifer. jumlah retikulosit meningkat. Smear
mengidentifikasi SDM abnormal atau
imatur
e. Hb/Ht e. Peningkatan kadar Hb/Ht ( Hb lebih
besar dari pada 22 g/dl; Ht lbih besar
dari 65%) menandakan polisitemia,
kemungkinan disebabkan oleh
pelambatan pengkleman tali pusat,
transfusi maternal-ibu transfuse
kembaran-kembaran, ibu diabetes, atau
stress intrauterus kronis pada hipoksia,
seperti trlihat pada bayi BLR atau bayi
dengan penurunan sirkulasi plasenta.
Hemolisis kelebihan SDM
menyebabkan peningkatan kadar
bilirubi dengan 1 g Hb menghasilkan 35
mg bilirubin. Kadar Hb rendah (14
mg/dl) mungkin dihubungkan dengan
hidrops fetalis atau dengan
inkompatibilitas Rh yang terjadi dalam
uterus serta menyebabkan hemolisis,
edema, dan pucat.
f. Protein serum total f. Kadar rendah protein serum (kurang
dari 3,0 g/dl) menandakan penurunan
kapasitas ikatan terhadap bilirubin.
g. Hitung kapasitas ikatan plasma g. Membantu dalam menentukan risiko
bilirubin-albumin kernikterus dalam kebutuhan tindakan.
Bila nilai bilirubin total dibagi dengan
kadar protein total serum kurang dari
3,7 bahaya kernikterus sangat
rendah.Namun, resiko cedera

h. Hentikan menyusui ASI selama
24-48 jam, sesuai indikasi.
Bantu ibu sesuai kebutuhan
dengan pemompaan panyudara
dan memulai lagi menyusui
12.Berikan agens indikasi enzim
(fenobarbital, etanol) bila dibutuhkan.
tergantung pada derajat prematuritas,
adanya hipoksia atau asidosis, dan
aturan obat (mis.Sulfonamide,
kloramfenikol).
h. Pendapat bervariasi apakah
menghentikan menyusui ASI perlu bila
terjadi ikterus. Namun, mencerna
formula meningkatkan motilitas.
Gastrointestinal dan ekskresi feses dan
pigmen empedu, dan kadar bilirubin
serum mulai tun dalam 48 jam setelah
penghentian menyusui.
12. Merangsang enzim hepatic untuk
meningkatkan bersihan bilirubin

Risiko tinggi Setelah diberikan asuhan 1. Pantau masukan dan haluan cairan; 1. Peningkatan kehilangan air melalui feses dan
kekurangan volume keperawatan selama .....x 24 jam, timbang berat badan bayi 2 kali evaporasi dapt menyebabkan dehidrasi.
cairan akibat efek cairan tubuh neonatus adekuat dengan sehari.
samping kriteria hasil : 2. Perhatikan tanda- tanda dehidrasi 2. Bayi dapat tidur lebih lama dalam
fototerapi berhubungan  Tugor kulit baik (mis: penurunan haluaran urine, hubungannya dengan fototerapi,
dengan pemaparan sinar  Membran mukosa lembab fontanel tertekan, kulit hangat atau meningkatkan resiko dehidrasi bila jadwal
dengan intensitas tinggi. kering dengan turgor buruk, dan mata pemberian makan yang sering tidak di
 Intake dan output cairan seimbang
cekung). pertahankan.)
 Nadi, respirasi dalam batas normal 3. Perhatikan warna dan frekuensi 3. Defeksi encer, sering dan kehijauan serta
(N: 120-160 x/menit, RR : 35 x/menit defekasi dan urine. urine kehijauan menandakan keefektifan
), suhu ( 36,5-37,5 C ) fototerapi dengan pemecahan dan ekskresi
bilirubin. Feces yang encer meningkatkatkan
risiko kekurangan volume cairan akibat
pengeluaran cairan berlebih.
4. Tingkatkan masukan cairan per oral 4. Meningkatkan input cairan sebagai
sedikitnya 25%. Beri air diantara kompensasi pengeluaran feces yang encer
menyusui atau memberi susu botol. sehingga mengurangi risiko bayi kekurangan
cairan.
5. Pantau turgor kulit 5. Turgor kult yang buruk, tidak elastis
merupakan indikator adanya kekurangan
volume cairan dalam tubuh bayi.
6. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau
mencegah dehidrasi berat.

Risiko terjadi Setelah diberikan asuhan keperawatan
gangguan suhu tubuh selama ......x 24 jam, diharapkan tidak
akibat efek samping terjadi gangguan suhu tubuh dengan
fototerapi berhubungan kriteria hasil :
dengan efek mekanisme  Suhu tubuh dalam rentang normal
regulasi tubuh. (36,50C-370C )
 Nadi dan respirasi dalam batas
normal ( N : 120-160 x/menit, RR :
35 x/menit )
 Membran mukosa lembab
Risiko tinggi cedera Setelah diberikan asuhan keperawatan,
akibat komplikasi selama ......x 24 jam, diharapkan tidak
tindakan transfusi tukar terjadi komplikasi dari transfusi tukar
berhubungan dengan dengan kriteria hasil :
prosedur invasif, profil  Menyelesaikan transfusi tukar tanpa
darah abnormal. komplikasi
 Menunjukkan penurunan kadar
bilirubin serum.
6. Berikan cairan per parenteral sesuai
indikasi
1. Pantau kulit neonates dan suhu inti
setiap 2 jam atau lebih sering sampai
setabil( mis; suhu aksila) dan Atur
suhu incubator dengan tepat
2. Monitor nadi, dan respirasi
3. Monitor intake dan output
4. Pertahankan suhu tubuh 36,50C-370C
jika demam lakukan kompres/ axilia
5. Cek tanda-tanda vital setiap 2-4 jam
sesuai yang dibutuhkan
6. Kolaborasi pemberian antipiretik jika
demam.
1. Perhatikan kondisi tali pusat bayi
sebelum transfuse bila vena
umbilical digunakan. Bila tali pusat
kering, berikan pencucian salin
selama 30-60 menit sebelum
prosedur
2. Pertahankan puasa selama 4 jam
sebelum prosedur atau aspirat isi
lambung
3. Jamin ketersediaan alat resusitatif.
1. Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi
sebagai respon terhadap pemajanan sinar,
radiasi dan konveksi.
2. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena
dehidrasi akibat paparan sinar dengan
intensitas tinggi sehingga akan
mempengaruhi nadi dan respirasi, sehingga
peningkatan nadi dan respirasi merupakan
aspek penting yang harus di waspadai.
3. Intake yang cukup dan output yang seimbang
dengan intake cairan dapat membantu
mempertahankan suhu tubuh dalam batas
normal.
4. Suhu dalam batas normal mencegah
terjadinya cold/ heat stress
5. Untuk mengetahui keadaan umum bayi
sehingga memungkinkan pengambilan
tindakan yang cepat ketika terjadi suatu
keabnormalan dalam tanda-tanda vital.
6. Antipiretik cepat membantu menurunkan
demam bayi.
1. Pencucian mungkin perlu untuk melunakkan
tali pusat dan vena umbilicus sebelum
transfuse untuk akses I. V dan memudahkan
pasase kateter umbilical.
2. Menurunkan risiko kemungkinan regurgitasi
dan aspirasi selama prosedur.

4. Pertahankan suhu tubuh sebelum,
selama dan setelah prosedur.
Tempatkan bayi di bawah penyebar
hangat dengan servomekanisme.
Hangatkan darah sebelum
penginfusan dengan menempatkan di
dalam incubator, hangatkan baskom
berisi air ataau penghangat darah.
5. Pastikan golongan darah serta faktor
Rh bayi dan ibu. Perhatkan golongan
darah dan factor Rh darah untuk
ditukar.
6. Jamin kesegaran darah. Darah yang
diberi heparin lebih disukai.
7. Pantau nadi, warna dan frekuensi
pernapasan/kemudahan sebelum,
selama dan setelah
transfuse.Lakukan pengisapan jika
diperlukan.
8. Catat tanda-tanda atau kejadian
selama transfuse, pencatatan jumlah
darah yang diambil dan diinjeksikan.
9. Pantau tanda-tanda keseimbangan
elektrolit ( mis; gugup, aktivitas
kejang, dan apnea; hiperefleksia,;
bradikardia; atau diare )
10. Kaji bayi terhadap perdarahan
bedlebihan dari lokasi I V setelah
transfuse.
11. Pantau pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi :
3. Untuk memberikan dukungan segera bila
perlu
4. Membantu mencegah hipotermia dan
vasospasme, menurunkan risiko fibrilasi
ventrikel, dan menurunkan vikositas darah.
5. Transfuse tukar paling sering dihubungkan
dengan masalah inkompatibilitas Rh.
6. Darah yang lama lebih mungkin mengalami
hemolisis, karenanya meningkatkan kadar
bilirubin. Darah yang diberikan heparin
selalu baru, tetapi harus dibuang bila tidak
digunakan dalam 24 jam.
7. Membuat nilai data dasar, mengidentifikasi
potensial kondisi tidak stabil ( mis; apnea
atau disritmia/henti jantung ) dan
mempertahankan jalan napas.
8. Membantu mencegah kesalahan dalam
penggantian cairan. Jumlah darah ditukar
kira-kira 170 ml/kg BB. Volume ganda tukar
transfuse menjamin bahwa antara 75 % dan
90 % sirkulasi SDM digantikan.
9. Hipokalsemia dan hiperkalemia dapat terjadi
selama dan setelah transfuse tukar.
10. Penginfusan darah yang diberi heparin
mengubah koagulasi selama 4-6 jam setelah
transfuse tukar dan dapat mengakibatkan
perdarahan.
11. Memantau kemajuan penanganan
 a. Kadar Hb/Ht sebelum dan setelah
transfuse
b. Kadar bilirubin serum segera
setelah prosedur, kemudian setiap
4 jam
c. Protein serum total
d. Kalsium dan kalium serum
e. Glukosa
f. Kadar pH serum
12. Berikan albumin sebelum transfuse
bila diindikasikan
a. Bila Ht kurang dari 40 % sebelum
transfuse, pertukaran sebagian SDM
kemasan dapat mendahului pertukaran
penuh. Penurunan kadar setelah
transfusi menadakan kebutuhan
terhadap transfuse kedua.
b. Kadar bilirubin dapat menurun sampai
setengah segera setelah prosedur, tetapi
dapat meningkat dengan cepat
setelahnya, memerlukan pengulangan
transfuse.
c. Mengalikan kadar dengan 3,7
menetukan derajat peningkatan
bilirubin yang memerlukan transfuse
tukar
d. Darah mengandung sitrat sebagai anti
koagulan yang mengikat kalsium,
sehingga menurunkan kadar kalsium
serum. Selain itu, bila darah lebih dari
2 hari, destruksi SDM melepaskan
kalium, menciptakan risiko
hiperkalemia dan henti jantung.
e. Kadar glukosa rendah mungkin
dihubungkan dengan glikolisis
anaerobik kontinu dalam SDM donor.
Tindakan segera perlu untuk mencegah
efek buruk/kerusakan SSP.
f. PH serum dari darah donor secara khas
6,8 atau kurang. Asidosis dapat tejadi
jika darah segar tidak digunakan dan
hepar bayi tidak dapat memetabolisme
sitrat yang digunakan antikoagulan,
atau bila darah donor melanjutkan
glikolisis anaerobik dengan produksi
asam metabolit.
12. Meskipun masih kontroversial, pemberian
albumin dapat meningkatkan ketersediaan
albumin untuk berikatan dengan bilirubin,
karenanya menurunkan kadar bilirubin

13. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :
 Kalsium glukonat 5 %
 Natrium bikarbonat
 Protamin sulfat
serum sikulasi yang bebas. Dari 2 sampai 4
ml kalsium glukonat dapat diberikan
setelah setiap 100 ml penginfusan darah
untuk memperbaiki hipokalsemia dan
meminimalkan kemungkinan iritabilitas
jantung.
13. Memperbaiki asidosis dan mengimbangi
efek-efek antikoagulan dari darah yang
diberi heparin.

Perubahan proses Setelah dilakukan tindakan perawatan 1. Kenali kekhawatiran dan kebutuhan 1. Dapat menurunkan stress
keluarga berhubungan selama .........x24 jam, terjadi orang tua untuk informasi dan
dengan hospitalisasi pengurangan ansietas keluarga, dengan dukungan
anak kriteria hasil : 2. Gali perasaan dan masalah seputar 2. Memudahkan dalam pemilihan intervensi
 Kecemasan keluarga berkurang hospitalisasi dan penyakit anak
 Secara verbal keluarga mengatakan 3. Berikan informasi seputar kesehatan 3. Untuk menurunkan ansietas yang dialami
cemas berkurang anak keluarga
4. Berikan dukungan sesuai kebutuhan 4. Meningkatkan kemampuan koping
5. Anjurkan perawatan yang berpusat 5. Meningkatkan pemahaman keluarga
pada keluarga dan anjurkan anggota
keluarga agar terlibat dalam
perawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Hidayat A. 2014. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak . Jakarta: Salemba medika.
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2012.Nursing
Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Iowa : Mosby Elsavier.
Ikatan Dokter Anak Indonesia(IDAI).2011. Kegawatdaruratan Pediatrik, Jakarta: Badan
Penerbit Ikatan Dokter Indonesia
Jhonson,Marion. 2018. Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC). St. Louis
,Missouri ; Mosby.
Mitayani.2012. Asuhan keperawatan maternitas. Jakarta: Salemba Medika
NANDA International. 2018. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2018-2020.
Jakarta : EGC
Potter dan Perry. 2014. Fundamental Keperawatan.Lowa:Elsevier