______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Tgl/Jam MRS : ……………………………..

Tanggal/Jam Pengkajian : ……………………………..
Metode pengkajian :.……………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………..
No. Registrasi : ……………………………..
I. Kasus Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
a. Nama : ................................................................
b. Tempat/ tgl lahir : ................................................................
c. Umur : ................................................................
d. Pendidikan : ................................................................
e. Alamat : ................................................................
f. Agama : ................................................................
g. Nama Ayah/Ibu : ................................................................
h. Pekerjaan ayah : ................................................................
i. Pekerjaan ibu : ................................................................
j. Pendidikan ayah : ................................................................
k. Pendidikan ibu : ................................................................
l. Agama : ................................................................
m. Alamat : ................................................................
n. Suku bangsa : ................................................................

2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4. RIWAYAT MASA LAMPAU

5. RIWAYAT KELUARGA

6. RIWAYAT SOSIAL
7. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
8. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

b. Pola nutrisi-metabolik

c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas-latihan

e. Pola istirahat-tidur

f. Pola persepsi-kognitif

g. Pola persepsi diri-konsep diri

 h. pola peran-hubungan

i. Pola seksualitas

j. Pola koping-toleransi terhadap stress

k. Pola nilai-keyakinan

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. keadaan umum :
b. Tanda vital :

c. TB/BB :
d. Lingkar kepala :
e. Mata :
f. Hidung :
g. Mulut :
h. Telinga :
i. Tengkuk/leher :
j. Dada :
k. Jantung :

l. Paru-paru :
 m. Abdomen :

n. Punggung :
o. Genetalia :
p. Ekstremitas :

q. Kulit :

10. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

a. kemandirian dan bergaul

b. motorik halus

c. kognitf dan bahasa

d. motorik kasar
11. INFORMASI LAIN

B. Perumusan Diagnosa Keperawatan

C. Intervensi Keperawatan
D. Implementasi Keperawatan
E. Evaluasi Keperawatan
II. Pembahasan
III. Daftar Pustaka