BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
1. Identitas
Nama : An. I
Umur : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kepanjen
No RM. :-
Tanggal Periksa : 1 Oktober 2019 pukul 10.30 WIB
2. Keluhan Utama : Mata merah pada kedua mata
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
An. I usia 11 tahun dibawa orang tuanya ke poli penyakit mata RSUD
Kepanjen dengan keluhan utama mata merah pada kedua mata sejak 5 hari
yang lalu yaitu hari jumat pada tanggal 27 September 2019. Awalnya mata
kiri yang terkena lebih dulu dibanding mata kanan, dua hari kemudian mata
kanan juga mengeluhkan hal yang sama. Mata merah pada kedua mata
disertai nyeri yang cekot-cekot, merasa ada yang berpasir di kedua mata,
merasa silau jika terkena cahaya, kedua mata terasa panas, pada saat bangun
tidur banyak kotoran yang lengket pada kedua mata, pasien juga
mengeluhkan gatal yang terus-menerus, dan kedua mata berair. Rasa sakit
bertambah jika An. I bersepeda, berlari dan terkena angin. An. I sering
terkena debu pada saat bermain bola pada sore hari dan An. I memiliki
kebiasaan jarang mencuci tangan. Pasien sebelum sakit pada kedua mata
mengeluh flu dan batuk berdahak warna hijau kurang lebih 1 minggu yang
lalu. Pasien mengatakan sebelumnya teman sekelasnya ada yang sakit
serupa dengan pasien. Pasien menggunakan obat tetes mata yang dibeli di
toko, namun keluhan tidak berkurang. Sehingga kedua orangtua An. I
membawa anaknya ke poli penyakit mata RSUD Kepanjen.
 4. Riwayat Penyakit Dahulu : flu dan batuk berdahak 1 minggu yang lalu
(+)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
- Ayah : (-)
- Ibu : (-)
6. Riwayat Kebiasaan
- Bermain bola
- Sering tidak mencuci tangan
7. Riwayat Pengobatan : obat tetes mata beli di toko
8. Riwayat Alergi : tidak ada alergi obat dan makanan
2.2 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
GCS (Disability) : E4 V5 M6 Compos mentis
Vital Sign
TD (Circulation) : tidak didapatkan data
Nadi (Circulation) : tidak didapatkan data
Suhu (Exposure) : tidak didapatkan data
RR : tidak didapatkan data
2.3 Status Oftalmologis

Pemeriksaan OD OS
Visus 1.0 1.0
TIO tidak didapatkan tidak didapatkan
data data
Kedudukan Bola Mata Orthophoria Orthophoria
Pergerakan Bola Mata

Palpebra
- Spasme - -
- Edema - -
- Hiperemi - -
- Trikiasis - -
Konjungtiva
Konjungtiva Bulbar
 - Hiperemi + +
- Injeksi Konjungtiva + +
- Injeksi Perikorneal + +
- Jaringan Fibrovaskular - -
Konjungtiva Fornik dan Tarsal
- Folikular + +
- Pseudomembran - -
Kornea
- Warna Jernih Jernih
- Permukaan Cembung Cembung
- Infiltrate - -
Bilik Mata Depan (COA)
- Dalam/Dangkal Dalam Dalam
- Hifema - -
- Hipopion - -
Iris / Pupil
- Warna iris Kecoklatan Kecoklatan
- Bentuk pupil Bulat, central, Bulat, central,
ө + 2 mm ө + 2 mm

- Reflek cahaya + +

Lensa
- Warna Jernih Jernih
- Iris Shadow - -
Vitreus tidak didapatkan tidak didapatkan
data data
Retina tidak didapatkan tidak didapatkan
data data

2.4 Diagnosis Banding

1. Konjungtivitis Bakteri
2. Konjungtivitis Virus
3. Konjungtivitis Alergi
4. Episkleritis
5. Skleritis
6. Keratitis
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
2.6 Resume
Anamnesis :
- Pasien datang ke poli dengan keluhan utama mata merah pada kedua mata
sejak 5 hari yang lalu
- Mata merah pada kedua mata disertai nyeri yang cekot-cekot, merasa ada
yang berpasir di kedua mata, merasa silau jika terkena cahaya, kedua mata
terasa panas, pada saat bangun tidur banyak kotoran yang lengket pada
kedua mata, pasien juga mengeluhkan gatal yang terus-menerus, dan kedua
mata berair.
- Awalnya mata kiri yang terkena lebih dulu dibanding mata kanan, dua hari
kemudian mata kanan juga mengeluhkan hal yang sama.
- Rasa sakit bertambah jika An. I bersepeda, berlari dan terkena angin.
- Pasien sebelum sakit pada kedua mata mengeluh flu dan batuk berdahak
warna hijau kurang lebih 1 minggu yang lalu.
- Pasien mengatakan sebelumnya teman sekelasnya ada yang sakit serupa
dengan pasien.
Pemeriksaan fisik :
- Tajam penglihatan normal
- Pada konjungtiva bulbar nampak hiperemi, injeksi konjungtiva, injeksi
perikorneal
- Pada konjungtiva palpebral superior terlihat folikular
2.7 Diagnosa Kerja
Keratokonjungtivitis Epidemi Oculi Dextra Sinistra
2.8 Penatalaksanaan
Rencana terapi
1. Medika mentosa :
 Levocyn ED 1 tetes/ 2 jam ODS
 Oclufam ED 6 kali 1 tetes sehari ODS
2. Non medika mentosa :
 Kompres dingin
 Memakai pelindung mata (kacamata)