KUESIONER HIV AIDS

KARAKTERISTIK RESPONDEN

Umur : tahun

Jenis Kelamin : Laki–laki Perempuan

Tingkat Pendidikan : Tidak tamat SD SMA

SD Perguruan Tinggi

SMP

Berikanlah tanda Check list (√ ) pada jawaban yang menurut pendapat anda benar.

A. Pengetahuan cara pencegahan dan penularan HIV/AIDS

NO PERNYATAAN JAWABAN
BENAR SALAH

1 Virus HIV terdapat dalam sperma, cairan

vagina dan darah.

2 Hubungan seksual dengan menggunakan

kondom dapat mencegah penularan
HIV/AIDS.

3 HIV dapat ditularkan melalui hubungan

seks jika terdapat luka pada kulit vagina,
penis atau lubang anus.

4 Penggunaan jarum tindik, tato yang secara

bergantian tidak berisiko terhadap panularan
HIV.

5 Menggunakan jarum suntik yang steril dan

sekali pakai dapat mencegah terkena HIV.
KUESIONER HIV AIDS

6 HIV tidak dapat ditularkan oleh ibu dengan

HIV kepada anaknya melalui ASI.

7 Ibu dengan HIV positif dapat menularkan

HIV kepada anaknya pada saat hamil,
melalui proses kelahiran dan ASI.

8 Pasien HIV positif boleh mendonorkan

darahnya.

9 Darah berisiko tinggi menularkan HIV.

10 Mencuci tangan setelah berhubungan

dengan semua cairan tubuh dapat mencegah
penularan HIV.

B. Pemahaman larangan stigma dan diskriminasi terkait HIV dan AIDS

NO PERNYATAAN JAWABAN
BENAR SALAH

1 Seseorang yang terkena virus HIV harus

dijauhi

2 Seorang anak yang positif HIV dilarang

untuk bersekolah

3 Seorang remaja yang positif HIV dilarang

untuk bergaul dengan tetangganya

Murid yang mengidap AIDS dikeluarkan

4 dari sekolah atau kampusnya

5 Karyawan yang mengidap AIDS dipecat

dari perusahaannya bekerja
KUESIONER HIV AIDS

C. Tingkat perubahan perilaku berisiko terkait HIV dan AIDS

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK

1 Apakah Anda sering berganti–ganti pasangan

seksual?

2 Apakah Anda selalu menggunakan kondom saat

berhubungan seksual?

3 Apakah Anda selalu memeriksa tanggal kadaluwarsa

kondom sebelum memakainya?

4 Apakah Anda terbuka dengan status HIV kepada

pasangan?

5 Apakah Anda sering memakai jarum suntik yang

sama secara bergantian dengan orang lain?

6 Apakah Anda berusaha mencegah penggunaan jarum

suntik yang sama dengan orang lain?

7 Apakah Anda biasa memakai jarum suntik yang telah

dipakai orang lain?

8 Apakah Anda membiarkan jarum suntik yang telah

Anda pakai berserakan di sembarang tempat?

9 Apakah Anda membuang jarum suntik yang telah

Anda pakai di tempat sampah khusus (wadah tahan
tusukan, tahan pecah dan tertutup misalnya dalam
jerigen)?

10 Apakah Anda memberi ASI kepada bayi anda?

KUESIONER HIV AIDS

11 Apakah Anda berencana memiliki keturunan setelah

mengetahui terinfeksi HIV/AIDS?

12 Apakah Anda pernah mendonorkan darah setelah

terinfeksi HIV?