 Liver failure

1. Pengertian

Gagal hati akut terjadi ketika hati dengan cepat kehilangan

kemampuan untuk berfungsi. Biasanya gagal hati berkembang secara

perlahan-lahan selama bertahuntahun. Tetapi pada kasus gagal hati

akut, dapat berkembang dalam hitungan hari. Gagal hati akut dapat

menyebabkan banyak komplikasi, termasuk perdarahan yang

berlebihan dan peningkatan tekanan di otak.

Istilah lain untuk gagal hati akut adalah fulminant hepatic failure.

Gagal hati akut adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan

rawat inap. Beberapa penyebab gagal hati akut dapat diatasi dengan

pengobatan. Namun dalam situasi lain, transplantasi hati mungkin

satu-satunya obat untuk gagal hati akut. Gagal hati akut adalah

kegagalan akut dari fungsi sintetik dan metabolik hati disertai

ensefalopati dan tidak adanya penyakit hati sebelumnya. Gagal hati

fulminan ditandai oleh ensefalopati hepatik yang terjadi dalam waktu

beberapa minggu sesudah dimulainya paenyakit pada pasien yang

tidak terbukti menunjukan riwayat disfungsi hati. Klasifikasi yang

baru untuk gagal hati akut pernah diusulkan berdasarkan kecepatan

timbulnya enselopati sehubungan dengan manifestasi ikterus yang

perrama. Dalam istem klasifikasi ini terdapat 3 kategori :

a. Gagal hati hiper akut

Lama gejala ikterus sebalum timbuknya enselopati adalah 0

hingga 7 hari.

b. Akut Lama

Gejalanya pada gagal hati akut adalah berdurasinberkisar dari 8

hingga 28 hari

c. Sub akut.

Lama gejala pada gagal hati sub akut adalah berdurasi 28 hingga

72 hari.

Penyebab (virus vs nonvirus) dan prognonis ketiga kategori gagal

hati akut tampak bervariasi (Tibbs & Williams, 1995). Ketiga tipe

gagal hati fulminana tersebut di tandai dengan kemunduran kondidi

klinik yang cepat serta daramatis akibat cedera dan nekrosis

hepatoseluler yang masif. Mortalitas pada keadan ini sangat tinggi

(60% hingga 85%) meskipun telah dilakukan terapi yang intensif.

2. Etiologi

Sebab tersering adalah hepatitis virus baik A, B, maupun non-

A dan non-B. Pada sekitar 50% pasien positif hepatitis B, perjalanan

fulminan dicetuskan oleh faktor lain, biasanya akut atau superinfeksi

dengan virus hepatitis D. Pada pasien positif hepatitis B yang

menerima kemoterapi untuk keganasan bersamaan, hepatitis B bisa

direaktivasi dan menjadi fulminan. Virus lain juga dapat menyebabkan

nekrosis hati fatal pada individu immunocompromised; antara lain

herpes simplex, cytomegalovirus, Ebstein-barr dan varicella.

Yang sering juga adalah reaksi obat hepatotoksis, yang

tersering meliputi obat anestesi, AINS, antidepresan dan isoniazid

yang diberikan bersama rifampicin, juga overdosis acetaminofen dan

karbon tetraklorida (CCl4). Pada wanita hamil cukup bulan bisa timbul
 nekrosis hati fulminan karena eklampsi atau perlemakan hati. Sebab

vaskular mencakup episode curah jantung rendah pada pasien penyakit

jantung, Sindroma Budd-Chiari secara akut dan syok bedah. Infiltrasi

masif hati dengan sel blast, seperti pada histiositosis maligna, dapat

menyebabkan gagal hati fulminan.

a. Gagal hati akut

Terjadi ketika sel-sel hati yang rusak secara signifikan dan tidak

mampu lagi untuk berfungsi. Gagal hati akut dapat disebabkan oleh,

antara lain:

b. Overdosis acetaminophen.

Mengonsumsi terlalu banyak acetaminophen (Tylenol, dan lain-lain)

adalah penyebab paling umum dari gagal hati akut di Amerika Serikat.

Gagal hati akut dapat terjadi jika mengonsumsi acetaminophen dengan

dosis yang sangat besar sekaligus.

c. Mengonsumsi acetaminophen dengan dosis yang lebih tinggi dari yang

direkomendasikan setiap hari selama beberapa hari berturut-turut,

terutama pada orang dengan penyakit hati kronis.

d. Resep obat

Beberapa resep obat, termasuk antibiotik, obat anti-inflamasi, dan

antikonvulsan dapat menyebabkan gagal hati akut:

o Antibiotik (ampisilin-klavulanat, siprofloksasin, doksisiklin,

eritromisin, isoniazid, nitrofurantoin, tetracycline)

 o Antidepresan (amitriptilin, nortriptyline)

o Antiepileptics (fenitoin, valproate)

o Anestesi agen (halothane)

o Lipid-obat penurun (atorvastatin, lovastatin, simvastatin)

o Imunosupresif agen (cyclophosphamide, methotrexate)

o nonsteroid anti-inflamasi (NSAID)

o Salisilat (sebagai akibat dari sindrom Reye)

o Lain-lain (disulfiram, flutamide, emas, propylthiouracil).Obat

terlarang yang telah dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas

istimewa adalah sebagai berikut:

1) Ecstasy (3,4-methylenedioxymethamphetamine [MDMA])

2) Kokain (mungkin akibat dari iskemia hati)

e. Suplemen herbal Obat dan suplemen herbal, termasuk kava, ephedra,

skullcap, dan pennyroyal, telah dikaitkan dengan kejadian gagal hati

akut yaitu:

1) Ginseng

2) Pennyroyal minyak

3) Teucrium polium

4) Chaparral atau teh germander

5) Kawakawa
f. Hepatitis dan virus lainnya Hepatitis A, hepatitis B, dan hepatitis E

dapat menyebabkan gagal hati akut. Virus lain yang dapat

menyebabkan gagal hati akut termasuk virus Epstein-Barr,

cytomegalovirus, dan virus herpes simpleks.

g. Racun Racun yang dapat menyebabkan gagal hati akut termasuk jamur

liar beracun.

Amanita phalloides, yang kadang-kadang keliru dengan spesies

jamur yang dapat dimakan.

a) Amanita phalloides jamur racun

b) Bacillus cereus toksin

c) Cyanobacteria racun

d) Organik pelarut (misalnya, karbon tetraklorida)

e) Kuning fosfor

h. Penyakit autoimun

Gagal hati dapat disebabkan oleh hepatitis autoimun, yang

merupakan sebuah penyakit di mana sistem kekebalan tubuh

menyerang sel-sel hati, menyebabkan peradangan dan cedera.

i. Penyakit pembuluh darah di hati

Penyakit pembuluh darah, seperti sindrom Budd-Chiari, dapat

menyebabkan penyumbatan yang terbentuk dalam pembuluh darah

hati dan menyebabkan gagal hati akut.

j. Penyakit metabolik

Penyakit metabolik langka, seperti penyakit Wilson dan lemak

hati akut oleh karena kehamilan, jarang menyebabkan gagal hati akut.

k. Kanker

Kanker yang dimulai di hati atau kanker yang menyebar ke hati

dari organ lain di tubuh dapat menyebabkan gagal hati.

l. Selain penyebab yang telah disebutkan diatas, banyak kasus gagal hati

akut tidak memiliki penyebab yang jelas.

3. Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala meliputi :

1) Mual dan anoreksia akibat efek sistemik inflamasi.

2) Pruritus akibat penumpukkan bilirubin dalam kulit.

3) Ptekie (bintik-bintik perdarahan kecil dikulit) akibat

trombositopenia.

4) Icterus akibat kegagalan hati melakukan konjugasi bilirubin.

5) Nyeri abdomen atau nyeri tekan abdomen akibat inflamasi hati.

6) Rasa lelah dan penurunan berat badan akibat kegagalan

metabolism hati.
 7) Farises pada esophagus, rectum, dan dinding abdomen yang terjadi

sekunder karena hipertensi porta.

8) Amenore pada wanita akibat perubahan pembentukan dan

metabolism hormonhormon steroid.

9) Kecenderungan mengalami perdarahan akibat trombositopenia

(penurunan jumlah trombosit) karena penimbunan darah dilimpa

dan memanjangnya waktu protrombin karena gangguan

pembentukan beberapa faktor pembekuan.

10) Ginekomastia (pembesaran payudara) pada pria akibat

penimbunan estrogen karena hati tidak dapat melakukan fungsi-

fungsi biotransformasinya. Kadar testosteon pada pria biasanya

turun, disertai oleh hilangnya libido (gairah seks) dan impotensi,

dll.

4. Patofisiologi

Ensefalopati Hepatik, yaitu serangkaian kelainan pada sitem

saraf pusat, terjadi ketika hati tidak lagi mampu melaksanakan

detoxifikasi darah. Disfungsi hati dan pembuluh darah polateral yang

memintaskan darah disekitar hati ke sirkulasi hati sistemik

memungkinakan zat-zat beracun yang terserap dari kraktus GI

mengalir dengan bebas ke dalam otak. Amonia yang merupakan

produk sampingan metabolism protein adalah salah satu toksin penting

yang menyebabkan Ensefalopati Hepatik.

 Hati yang normal akan mengubah ammonia menjadi ureum

yang kemudian diekskresikan keluar oleh ginjal. Jika hati mengalami

kegagalan dan tidak lagi mampu mengubah ammonia menjadi ureum,

maka kadar ammonia dalam darah akan meninggi dan ammonia

dibawa darah ke dalam otak. Asam lemak rantai – pendek, serotonin,

triptofan dan zat-zat pseudoneurotransmiter dapat turut menumpuk

didalam darah dan ikut menimbulkan Ensefalopati Hepatik.

Sindrom Hepatorenal merupakan gagal ginjal yang terjadi

bersama penyakit hati; ginjal abnormal tetapi secara mendadak

berhenti bekerja. Keadaan ini menyebabkan peningkatan volume

darah, penumpukan ion-ion hydrogen, dan gangguan elektrolit.

Sindrom Hepatorenal paling sering ditemukan pada pasien sirosis

alkoholik atau hepatitis fulminant. Penyebabnya adalah penumpukan

substansi fasoaktif yang menyebabkan konstriksi arteriol renal seara

tidak tepat sehingga tidak jadi penurunan filtrasi glomerulat dan

oliguria. Vasokontriksi tersebut dapat pula merupakan respon

kompensasi terhadap hipertensi porta dan penumpukan darah dalam

sirkulasi splenikus. . .

5. Pemeriksaan Diagnostik

a. Serologi virus

b. Skrining toksikologi (kadar asetaminofen tiap 1-2 jam hingga

puncaknya di tentukan)
 c. Pemeriksaan pencitraan(usg pada abdomen kuadran kanan atas

atau CT abdomen, pemeriksaan Doppler terhadap vena porta dan

hepatica)

d. Uji lainnya: serologi autoimun,seruloplasmain dan tembaga dalam

urin)

e. Biopsi hati (kecuali ada koagulopati)

f. Perhitungan darah lengkap, yang melihat pada tipe dan jumlah dari

sel-sel darah didalam tubuh

g. Scan hati dengan radiotagged substances untuk menunjukan

perubahanperubahan struktur hati

6. Penatalaksanaan

a. Perhatian utama, meliputi:

1) Intensive care unit (ICU) dan pediatric hepatology setting

dengan fasilitas untuk transplantasi hati tersedia untuk

diagnosis dan penanganan yang tepat.

2) Mempertahankan urine output, dan koreksi hypoglycemia dan

gangguan elektrolit.

3) Kebutuhan administrasi calcium, phosphorous, magnesium,

factor concentrate, dan platelets secara iv

4) Infus glukosa 10-20%.

 5) Menghindari fluid overload (restrict hydration mencapai 2

mL/kg/h). Monitoring hemodinamik central pressures

dianjurkan untuk mengatasi volume depletion dan volume

overload.

6) Parenteral vitamin K dan plasmapheresis untuk koreksi

coagulopathy dan mencegah terjadi sequelae. Walau

bagaimanapun, kecuali bila terdapat acute hemorrhage atau

prosedur invasif, transfusi dengan fresh frozen plasma (FFP)

tidak dilarang. Transfusi ini dapat menormalisasikan PT

(Prothrombine Time).

7) Platelet transfusion bila terdapat indikasi gagal hati fulminan

dengan coagulopathy dan thrombocytopenia. Platelet

transfusion dibutuhkan untuk mempertahankan jumlah platelet

lebih dari 50,000.

8) Parenteral H2-receptor blocker secara profilaksis untuk

mencegah perdarahan saluran cerna.

9) Menghindari nephrotoxic agents, benzodiazepines, dan

medikasi sedatif.

b. Penanganan langsung terhadap penyebab spesifik gagal hati

fulminan ketika etiologi teridentifikasi. Perawatan simptomatik

dan life support.Penggunaan antibiotik yang tepat untuk

penanganan infeksi berat, septikemia, peritonitis, dan pneumonia.

 1) Fokus penanganan dalam perbaikan ginjal akibat hepatorenal

syndrome (HRS) atau acute renal tubular necrosis.

2) Perhatikan penanganaanan terhadap cerebral edema. Proper

positioning dan menghindari manipulasi yang dapat

menyebabkan TTIK, dapat mencegah cerebral edema.

Monitoring TTIK berkesinambungan pada penyakit serius

adalah penting, terutama pada grade 3 or 4 dari hepatic

encephalopathy. Mannitol digunakan pada pasien dengan TTIK

lebih dari 30 mm Hg dan pada pasien dengan progressive

edema.

3) Stop protein intake sampai 0.5 g/kg/d atau kurang.

4) Lactulose enemas untuk evacuate the bowel.

5) Oral neomycin untuk menurunkan enteric bacteria

menghasilkan ammonia.

6) Monitoring glukosa darah teratur untuk kemungkinan

komplikasi hypoglycemia, dan administrasi glukosa iv

c. Perawatan khusus

1) Hepatitis dirawat dengan acyclovir untuk herpesvirus

hepatitis dan prednisone serta azathioprine untuk autoimmune

hepatitis.

2) Overdosis acetaminophen dirawat dengan hepatotoxic drugs

(ie, Nacetylcysteine).
 3) Galactosemia dan fructosemia dirawat dengan dietary

elimination.

d. Surgical Care: Orthotopic liver transplantation merupakan cara

yang efektif untuk perawatan FHF.

1) Pertimbangan transplantasi segera ketika international

normalized ratio (INR) mencapai 4, terutama pada anaka

kecil.

2) Pendekatan terbaru dengan liver-assist devices, seperti

matrices of cultured hepatocytes, untuk pasien FHF sampai

hepatic regeneration terjadi atau terdapat donir transplantasi

hati.

3) Pada keadaan gawat, segment liver transplant atau living

related donor transplant dilaksanakan untuk menghindari

anak dengan FHF dari bahaya rapidly progressive liver

necrosis.

4) Pendekatan inovatif, seperti auxiliary hepatic

transplantation, xenograft, extracorporeal human liver, dan

artificial liver support devices, juga untuk keadaan gawat.

5) Diet: Pasien dengan kalori tinggi, karbohidrat tinggi dan

lemak berlebih. Total parenteral nutrition (TPN) diperlukan

untuk mencukupi nutrisi, terutama bila nutrisi parenteral tidak

dapat dilakukan. Monitoring glukosa dan menghindari

volume overload.