FORMULIR PEMERIKSAAN CBE / SADARI

Identitas Peserta BPJS Kesehatan :

Nama :

Tanggal lahir :

No. Kartu BPJS :

Alamat :

Pemeriksaan :

a. Inspeksi
- Ukuran payudara :
- Bentuk : (simetris / asimetris)
- Pembengkakan : (+ /- )
- Kulit payudara :

 Warna :
 Lesi :(+/-)
 Areola : Perubahan warna (+ / - )
 Putting : - Cairan yang keluar ( + / - )
- Ulkus ( + / - )
- Pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi
- Nyeri tekan :(+/-)
- Kekenyalan : (keras/kenyal/lunak)
- Benjolan massa : (+/-)

c. Keluhan lain yang terkait dengan pemeriksaan CBE / SADARI :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

……………………, …………………………………………………
Peserta Tenaga Medis

( ) ( )