PEMERINTAH KOTA LUBUK LINGGAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

LAPORAN REALISASI ANGGARAN

Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal 30 September 2019

Anggaran 2019 Realisasi Per 30 September 2019 Realisasi 2018

Uraian %
(Rp) (Rp) (Rp)

PENDAPATAN

PENDAPATAN ASLI DAERAH

Pendapatan Jasa Layanan dari Pasien Umum 18,810,000.00 12,190,000.00 64.81 17,415,000.00
Pendapatan Jasa Layanan dari Instansi Penjamin Kesehatan 760,152,795.00 578,992,950.00 76.17 652,911,450.00
Pendapatan Hasil Kerjasama 0.00 0.00 0.00 0.00
Pendapatan Hibah 0.00 0.00 0.00 0.00
Pendapatan Usaha Lainnya 0.00 0.00 0.00

JUMLAH PENDAPATAN 778,962,795.00 591,182,950.00 75.89 670,326,450.00

BELANJA

BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai 456,093,477.00 295,947,390.00 0.00 489,682,313.00
Belanja Barang 373,234,008.00 174,166,938.00 46.66 228,959,822.00
JUMLAH BELANJA OPERASI 829,327,485.00 470,114,328.00 56.69 718,642,135.00

BELANJA MODAL
Belanja Tanah 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja Peralatan dan Mesin 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja Gedung dan Bangunan 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00 0.00 0.00
Belanja Aset Lainnya 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH BELANJA MODAL 0.00 0.00 0.00 0.00

JUMLAH BELANJA 829,327,485.00 470,114,328.00 56.69 718,642,135.00

PEMBIAYAAN

PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Surplus Tahun Lalu 50,364,690.00 50,364,690.00 0.00 98,680,366.00
Penerimaan pinjaman 0.00 0.00 0.00 0.00
Penerimaan dari Investasi 0.00 0.00 0.00 0.00
Penerimaan Kembali Pinjaman 0.00 0.00 0.00 0.00
kepada pihak lain 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah Penerimaan Pembiayaan 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH PENERIMAAN PEMBIAYAAN 50,364,690.00 50,364,690.00 0.00 98,680,366.00

PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Pembiayaan Pokok Pinjaman 0.00 0.00 0.00 0.00
Pengeluaran Penyertaan Modal 0.00 0.00 0.00 0.00
Pemberian Pinjaman kepada pihak lain 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah Penerimaan Pembiayaan 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH PENGELUARAN PEMBIAYAAN 0.00 0.00 0.00 0.00

PEMBIAYAAN NETO 50,364,690.00 0.00 0.00 98,680,366.00

SURPLUS/ DEFISIT 0.00 171,433,312.00 19.21 50,364,681.00

 PEMERINTAH KOTA LUBUK LINGGAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

LAPORAN PERUBAHAN SALDO ANGGARAN LEBIH

Per 30 September 2019

Per 30 September 2019 1/1/2019

Uraian
(Rp) (Rp)

SALDO ANGGARAN LEBIH AWAL 50,364,690.00 50,364,690.00

Penggunaan SAL 0.00 0.00
Subtotal 50,364,690.00 50,364,690.00

Sisa Lebih / Kurang Pembiayaan Anggaran (Silpa/Sikpa) 171,433,312.00 50,364,690.00

Koreksi Kesalahan Pembukuan Tahun sebelumnya 0.00 0.00

Lain-lain 0.00 0.00
Subtotal 0.00 0.00

SALDO ANGGARAN LEBIH AKHIR 171,433,312.00 50,364,690.00

 PEMERINTAH KOTA LUBUK LINGGAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

NERACA
Per 30 September 2019

30-09-2019 01-01-2019
URAIAN
(Rp) (Rp)
ASET
ASET LANCAR
Kas dan Setara Kas 171,433,312.00 50,364,690.00
Piutang Usaha
Persediaan 0.00 0.00
Uang Muka 0.00
JUMLAH ASET LANCAR 171,433,312.00 50,364,690.00

ASET TETAP
Tanah 105,300,000.00 105,300,000.00
Gedung Dan Bangunan 1,567,686,330.00 1,567,686,330.00
Peralatan Dan Mesin 333,514,190.00 333,514,190.00
Jalan, Irigasi Dan Jaringan 0.00 0.00
Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00
Konstruksi Dalam Pekerjaan (KDP) 0.00 0.00
JUMLAH ASET TETAP 2,006,500,520.00 2,006,500,520.00
Akumulasi Penyusutan 100,729,380.00 0.00
JUMLAH NILAI BERSIH ASET TETAP 2,107,229,900.00 2,006,500,520.00

ASET LAINNYA 0.00 0.00

TOTAL ASET 2,278,663,212.00 2,056,865,210.00

KEWAJIBAN
KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
Utang Usaha 0.00 0.00
Utang Pajak 0.00 0.00
Biaya Yang Masih Harus Dibayar 0.00 0.00
Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) 0.00 0.00
JUMLAH KEWAJIBAN JANGKA PENDEK 0.00 0.00

EKUITAS
EKUITAS 2,278,663,212.00 2,056,865,210.00

TOTAL KEWAJIBAN DAN EKUITAS 2,278,663,212.00 2,056,865,210.00

 PEMERINTAH KOTA LUBUK LINGGAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS

Per 30 September 2019

30-09-2019 01-01-2019
URAIAN
(Rp) (Rp)
EKUITAS AWAL 2,107,229,900.00 2,056,865,210.00

Surplus / Defisit - LO Dampak Kumulatif 171,433,312.00 50,364,690.00

Perubahan Kebijakan / Kesalahan Mendasar 0.00 0.00

Koreksi Nilai Persediaan 0.00 0.00

Selisih Revaluasi Aset Tetap 0.00 0.00

Lain - Lain 0.00 0.00

EKUITAS AKHIR 2,278,663,212.00 2,107,229,900.00

 PEMERINTAH KOTA LUBUK LINGGAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

LAPORAN OPERASIONAL
Untuk Periode Yang Berakhir Sampai Dengan Tanggal 30 September 2019

KENAIKAN
30-09-2019 1-1-2019
URAIAN (PENURUNAN) %
(Rp) (Rp) (Rp)

KEGIATAN OPERASIONAL

PENDAPATAN
Pendapatan Jasa Layanan dari Masyarakat 12,190,000.00 0.00 12,190,000.00 100
Pendapatan Jasa Layanan dari Instansi Penjamin Kesehatan 578,992,950.00 0.00 578,992,950.00 100
Pendapatan Hasil Kerjasama 0.00 0.00 0.00 0
Pendapatan Hibah 0.00 0.00 0.00 0
Pendapatan Usaha BLUD Lainnya 0.00 0.00 0.00 0
Pendapatan APBN/APBD 0.00 0.00 0.00 0
JUMLAH PENDAPATAN 591,182,950.00 0.00 591,182,950.00 100

BEBAN
Beban Pegawai. 23,900,000.00 0.00 23,900,000.00 100
Beban Bahan 7,262,750.00 0.00 7,262,750.00 100
Beban Jasa Layanan 295,947,390.00 0.00 295,947,390.00 100
Beban Pemeliharaan 8,579,100.00 0.00 8,579,100.00 100
Beban Barang dan Jasa 134,425,088.00 0.00 134,425,088.00 100
Beban Penyusutan 0.00 0.00 0.00 0
Beban Lainnya 0.00 0.00 0.00 0
JUMLAH BEBAN 470,114,328.00 0.00 470,114,328.00 100

SURPLUS / DEFISIT KEGIATAN OPERASIONAL 121,068,622.00 0.00 121,068,622.00 100

KEGIATAN NON OPERASIONAL

Surplus / Defisit Penjualan Aset Non Lancar 50,364,690.00 50,364,690.00 50,364,690.00 0

(Kerugian) Penurunan Nilai Aset 0.00 0.00 0.00 0
Surplus / Defisit Kegiatan Non Operasional Lainnya 0.00 0.00 0.00 0
JUMLAH SURPLUS / DEFISIT KEGIATAN NON OPERASIONAL 50,364,690.00 50,364,690.00 50,364,690.00 0

SURPLUS / DEFISIT SEBELUM POS LUAR BIASA 171,433,312.00 50,364,690.00 121,068,622.00 100

POS LUAR BIASA

Pendapatan Luar Biasa 0.00 0.00 0.00 0
Beban Luar Biasa 0.00 0.00 0.00 0
JUMLAH POS LUAR BIASA 0.00 0.00 0.00 0

SURPLUS / DEFISIT - LO 171,433,312.00 50,364,690.00 121,068,622.00 57

 PEMERINTAH KOTA LUBUK LINGGAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

LAPORAN ARUS KAS

Untuk Periode Yang Berakhir Tanggal 30 September 2019

30-09-2019
URAIAN
(Rp)

Arus Kas Dari Aktivitas Operasi

Arus Masuk Kas
Pendapatan Jasa Layanan dari Pasien Umum 12,190,000.00
Pendapatan Jasa Layanan dari Perusahaan Penjamin Kesehatan 578,992,950.00
Pendapatan Hasil Kerjasama 0.00
Pendapatan Hibah 0.00
Pendapatan Usaha Lainnya 0.00
Pendapatan APBN/APBD
Jumlah Arus Masuk Kas 591,182,950.00

Arus Keluar
Beban Pegawai. 23,900,000.00
Beban Bahan 7,262,750.00
Beban Jasa Layanan 295,947,390.00
Beban Pemeliharaan 8,579,100.00
Beban Barang dan Jasa 134,425,088.00
Beban Lainnya 0.00
Jumlah Arus Keluar Kas 470,114,328.00

Jumlah Arus Kas Dari Aktivitas Operasi 121,068,622.00

Arus Kas Dari Aktivitas Investasi

Arus Masuk Kas
Penjualan atas Tanah 0.00
Penjualan atas Gedung Dan Bangunan 0.00
Penjualan atas Peralatan Dan Mesin 0.00
Penjualan atas Jalan, Irigasi Dan Jaringan 0.00
Penjualan atas Aset Tetap Lainnya 0.00
Penjualan atas Aset Lainnya 0.00
Jumlah Arus Masuk Kas 0.00
Arus Keluar
Perolehan Tanah 0.00
Perolehan Gedung Dan Bangunan 0.00
Perolehan Peralatan Dan Mesin 0.00
 Perolehan Jalan, Irigasi Dan Jaringan 0.00
Perolehan Aset Tetap Lainnya 0.00
Perolehan Aset Lainnya 0.00
Jumlah Arus Keluar Kas 0.00
Jumlah Arus Kas Dari Aktivitas Investasi 0.00
Arus Kas Dari Aktivitas Pendanaan
Arus Masuk Kas
Penerimaan Pinjaman 0.00
Penerimaan Kembali Pinjaman Kepada Pihak Lain 0.00
Jumlah Arus Masuk Kas 0.00

Arus Keluar
Penerimaan Pinjaman 0.00
Penerimaan Kembali Pinjaman Kepada Pihak Lain 0.00
Penyetoran Ke Kas Daerah 0.00
Jumlah Arus Keluar Kas 0.00

Jumlah Arus Kas Dari Aktivitas Pendanaan 0.00

Arus Kas Dari Aktivitas Transitoris

Arus Masuk Kas
Penerimaan Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) 0.00
Penerimaan Pemotongan/Pemungutan Pajak 0.00
Jumlah Arus Masuk Kas 0.00

Arus Keluar
Pengeluaran Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) 0.00
Penerimaan Pemotongan/Pemungutan Pajak 0.00
Jumlah Arus Keluar Kas 0.00

Jumlah Arus Kas Dari Aktivitas Pendanaan 0.00

KENAIKAN / PENURUNAN KAS BLUD 121,068,622.00

SALDO AWAL KAS DAN SETARA KAS BLUD 50,364,690.00
SALDO AKHIR KAS DAN SETARA KAS BLUD 171,433,312.00
2019

01-01-2019
(Rp)

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00
0.00
0.00

0.00
0.00
0.00

0.00

0.00
0.00
0.00
 PEMERINTAH KOTA LINGGAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

IKHTISAR KEBIJAKAN AKUNTANSI

1. Dasar Akuntansi
Laporan Keuangan menggunakan dasar akuntansi sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 71

Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan dan Pernyataan Standar Akuntansi

Pemerintah (PSAP) Nomor 13 Tentang Penyajian Laporan Keuangan BLU terdiri atas:
1) Laporan Realisasi Anggaran;
2) Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih;
3) Neraca;
4) Laporan Perubahan Ekuitas;
5) Laporan Operasional;
6) Laporan Arus Kas;
7) Catatan atas Laporan Keuangan

2. Laporan Realisasi Anggaran BLUD

Laporan Realisasi Anggaran BLUD menyajikan informasi Realisasi Pendapatan-LRA, Belanja,
Surplus/Defisit-LRA, Pembiayaan, dan Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran yang masing-
masing diperbandingkan dengan anggarannya dalam satu periode.
Laporan Realisasi Anggaran (LRA) BLU paling kurang 13 mencakup pos-pos sebagai berikut:

1) Pendapatan-LRA
Pendapatan-LRA pada BLUD diakui pada saat Pendapatan Kas yang diterima BLUD diakui
sebagai pendapatan oleh unit yang mempunyai fungsi perbendaharaan umum

2) Belanja
Belanja pada BLUD diakui pada saat pengeluaran kas yang dilakukan oleh BLUD disahkan oleh
unit yang mempunyai fungsi perbendaharaan umum

3) Surplus/Defisit-LRA.
Selisih antara Pendapatan-LRA dan Belanja pada BLU selama satu periode pelaporan dicatat
dalam pos Surplus/Defisit-LRA.

4) Penerimaan Pembiayaan
Penerimaan Pembiayaan pada BLUD diakui pada saat Kas yang diterima BLUD disahkan oleh
unit yang mempunyai fungsi perbendaharaan umum.

5) Pengeluaran Pembiayaan
Pengeluaran Pembiayaan pada BLUD diakui pada saat Pengeluaran Pembiayaan disahkan oleh
unit yang mempunyai fungsi perbendaharaan umum.
 6) SiLPA/SiKPA
Selisih lebih/kurang antara realisasi Pendapatan-LRA dan Belanja-LRA, serta Penerimaan dan

Pengeluaran Pembiayaan selama satu periode pelaporan dicatat dalam pos SiLPA/SiKPA

3. Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih

Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih menyajikan 4 informasi kenaikan atau penurunan Saldo
Anggaran Lebih 5 tahun pelaporan dibandingkan dengan tahun sebelumnya.
Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih BLUD menyajikan secara komparatif dengan periode
sebelumnya pos-pos berikut:
1) Saldo Anggaran Lebih awal;
2) Penggunaan Saldo Anggaran Lebih;
3) Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran tahun berjalan;
4) Koreksi Kesalahan Pembukuan tahun Sebelumnya;
5) Lain-lain; dan
6) Saldo Anggaran Lebih Akhir.

4. Neraca
Neraca menggambarkan posisi keuangan suatu entitas pelaporan mengenai aset, kewajiban, dan
ekuitas pada tanggal tertentu.
Neraca BLUD menyajikan secara komparatif dengan periode sebelumnya pos-pos berikut:
1) Kas dan Setara Kas;
2) Investasi Jangka Pendek;
3) Piutang dari kegiatan BLUD;
4) Persediaan;
5) Investasi Jangka Panjang;
6) Aset Tetap;
7) Aset Lainnya;
8) Kewajiban Jangka Pendek;
9) Kewajiban Jangka Panjang;
10) Ekuitas.
Penghitungan pengitungan tarif penyusutan aset BLUD Puskesmas mengacu pada Kebijakan
Akuntan Kota Lubuk Linggau

5. Laporan Perubahan Ekuitas

Laporan Perubahan Ekuitas menyajikan informasi kenaikan atau penurunan ekuitas tahun pelaporan
dibandingkan dengan tahun sebelumnya.
Laporan Perubahan Ekuitas pada BLU menyajikan paling kurang pos-pos sebagai berikut:
1) Ekuitas Awal
2) Surplus / Defisit - LO Dampak Kumulatif
3) Perubahan Kebijakan / Kesalahan Mendasar
4) Koreksi Nilai Persediaan
5) Selisih Revaluasi Aset Tetap
6) Lain - Lain
7) Ekuitas Akhir

6. Laporan Operasional
 Laporan Operasional (LO) menyajikan ikhtisar sumber daya ekonomi yang menambah ekuitas dan
penggunaannya yang dikelola oleh pemerintah pusat/daerah untuk kegiatan penyelenggaraan
pemerintahan dalam satu periode pelaporan
Struktur Laporan Operasional BLUD mencakup pos-pos sebagai berikut:
1) Pendapatan
2) Beban;
3) Surplus/Defisit Dari Kegiatan Operasional;
4) Kegiatan Nonoperasional;
5) Surplus/Defisit Sebelum Pos Luar Biasa;
6) Pos Luar Biasa;
7) Surplus/Defisit-LO.

1) Pendapatan
Pendapatan pada BLUD diakui pada saat timbu lnya hak atas pendapatan serta pendapatan
direalisasi, yaitu adanya aliran masuk sumber daya ekonomi

2) Beban
Beban pada BLUD diakui pada saat timbulnya kewajiban, terjadinya konsumsi aset,
dan/atau terjadinya penurunan manfaat ekonomi atau potensi jasa.

7. Laporan Arus Kas

Laporan Arus Kas pada BLUD menyajikan informasi mengenai sumber, penggunaan, perubahan
kas, dan setara kas selama satu periode akuntansi, dan saldo kas dan setara kas pada tanggal
pelaporan pada BLUD

Arus masuk dan keluar kas diklasifikasikan berdasarkan sebagi berikut:

1) Arus Kas dari Aktivitas Operasi:
2) Arus Kas dari Aktivitas Investasi:
3) Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan:
4) Arus Kas dari Aktivitas Transitoris:
AN

an Peraturan Pemerintah Nomor 71

n Pernyataan Standar Akuntansi

gan BLU terdiri atas:

alisasi Pendapatan-LRA, Belanja,

mbiayaan Anggaran yang masing-
e.
kup pos-pos sebagai berikut:

n Kas yang diterima BLUD diakui

daharaan umum

dilakukan oleh BLUD disahkan oleh

ma satu periode pelaporan dicatat

yang diterima BLUD disahkan oleh

eluaran Pembiayaan disahkan oleh

elanja-LRA, serta Penerimaan dan

atat dalam pos SiLPA/SiKPA

asi kenaikan atau penurunan Saldo

ebelumnya.
secara komparatif dengan periode

an mengenai aset, kewajiban, dan

elumnya pos-pos berikut:

kesmas mengacu pada Kebijakan

penurunan ekuitas tahun pelaporan

kurang pos-pos sebagai berikut:

nomi yang menambah ekuitas dan
untuk kegiatan penyelenggaraan

berikut:

atas pendapatan serta pendapatan

ban, terjadinya konsumsi aset,

otensi jasa.

i sumber, penggunaan, perubahan

kas dan setara kas pada tanggal

ebagi berikut:
PENJELASAN POS-POS REALISASI ANGGARAN

URAIAN 30-09-2019

1. Pendapatan Jasa Layanan dari Masyarakat Rp 12,190,000.00

Jumlah tersebut merupakan Pendapatan Jasa Layanan dari Pasien Umum

yang membayar tunai atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
Puskesmas periode tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Pendapatan Jasa Layanan dari Pasien Umum Rp 12,190,000.00
2) Pendapatan Jasa Layanan dari Pasien Khusus Haji Rp
Jumlah Pendapatan Jasa Layanan dari Masyarakat Rp 12,190,000.00

2. Pendapatan Jasa Layanan dari Instansi Penjamin Kesehatan Rp 578,992,950.00

Jumlah tersebut merupakan penerimaan tunai Pendapatan Jasa Layanan
dari Instansi Penjamin Kesehatan atas pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh Puskesmas periode tahun 2018 ditambah dengan pelunas Piutang
Pendapatan Jasa Layanan tahun lalu dari Instansi Penjamin Kesehatan
dengan rincian sebagai berikut:
1) Pendapatan Kapitasi BPJS Rp 578,992,950.00
2) Pandapatan Pasien Jamsoskes Kota Lubuklinggau Rp
3) Pandapatan Pasien Jamsoskes Luar Kota Lubuklinggau Rp
Rp 578,992,950.00

3. Pendapatan Hasil Kerjasama Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan penerimaan tunai Pendapatan Hasil Kerjasama
Operasional (KSO) yang mendukung tugas dan fungsi Puskesmas periode
tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Pendapatan Hasil Kerjasama dengan PT .................. Rp
2) Pendapatan Hasil Kerjasama dengan PT .................. Rp
3) Pendapatan Hasil Kerjasama dengan PT .................. Rp
Jumlah Pendapatan Hasil Kerjasama Rp 0.00

4. Pendapatan Hibah Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan Hibah yang diterima Puskesmas periode tahun
2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Pendapatan Hibah dari .................. Rp
2) Pendapatan Hibah dari .................. Rp
3) Pendapatan Hibah dari .................. Rp
Jumlah Pendapatan Hibah Rp 0.00

4. Pendapatan Usaha BLUD Lainnya Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan penerimaan tunai Pendapatan Usaha BLUD
Lainnya periode tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Pendapatan Parkir Rp
2) Pendapatan Sewa Peralatan Medis Rp
3) Pendapatan Sewa Ambulance Rp
4) Pendapatan Sewa Ruangan / Gedung Rp
5) Pendapatan Diklat dan Study Banding Rp
6) Hasil Pemanfaatan Instalasi Pengolahan Limbah Medik
Jumlah Pendapatan Usaha BLUD Lainnya Rp 0.00
 URAIAN 30-09-2019

5. Belanja Pegawai. Rp 23,900,000.00

Jumlah tersebut merupakan pengeluaran tunai Belanja Pegawai Puskesmas
dari sumber dana BLUD periode 31 September tahun 2019.

6. Belanja Barang merupakan pengeluaran tunai Belanja Barang dari sumber Rp

Jumlah tersebut
dana BLUD periode 31 Desember tahun 2018 dengan rincian sebagai
berikut:
1) Belanja Pegawai. Rp
2) Belanja Bahan Rp 7,262,750.00
3) Belanja Jasa Layanan Rp 295,947,390.00
4) Belanja Pemeliharaan Rp 8,579,100.00
5) Belanja Barang dan Jasa Rp 134,425,088.00
6) Belanja Lainnya Rp
Rp 446,214,328.00

7. Belanja Modal merupakan pengeluaran tunai Belanja Modal dari sumber Rp

Jumlah tersebut 0.00
dana BLUD periode 31 Desember tahun 2018 dengan rincian sebagai
berikut:
1) Belanja Tanah Rp
2) Belanja Peralatan dan Mesin Rp
3) Belanja Gedung dan Bangunan Rp
4) Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp
5) Belanja Aset Tetap Lainnya Rp
6) Belanja Aset Lainnya Rp
Rp 0.00

8. Penggunaan Surplus Tahun Lalu Rp 50,364,690.00

Jumlah tersebut merupakan pengeluaran tunai Penggunaan Surplus Tahun
Lalu karena untuk mencukupkan Penerimaan Pendapatan yang lebih kecil
dibanding Pengeluaran Belanja pada periode 31 Desember tahun 2018.
PENJELASAN POS-POS NERACA

URAIAN 30-09-2019

1. Kas dan Setara Kas Rp 171,433,312.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Kas dan Setara Kas per

31 September 2019 dengan komparatif / pembanding
saldo per 1 Januari 2019 dengan rincian sebagai berikut:
1) Rekening Bank :
Bank Sumselbabel Rek.No.1433011306 Rp 164,683,032.00 Rp
Bank BRI Rek.No. ......................... Rp Rp
Bank Mandiri Rek No. ................... Rp Rp
Jumlah Rekening Bank Rp 164,683,032.00 Rp

2) Kas
Kas di Bendahara Pengeluaran Rp 6,750,280
Jumlah Kas Rp 6,750,280.00 Rp

Jumlah Kas dan Setara Kas Rp 171,433,312.00 Rp

2. Piutang Usaha Rp 0.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Piutang per31

Desember 2018 dengan komparatif / pembanding saldo
per 1 Januari 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Piutang Pasien Umum
2) Piutang Pasien Jamsoskes Rp Rp
3) Piutang Pasien BPJS Rp Rp
4) Piutang Pasien Kerjasama Rp Rp
Jumlah Piutang Usaha Rp 0.00 Rp

3. Persediaan Rp 0.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Persediaan per 31

September 2019 dengan komparatif / pembanding saldo
per 1 Januari 2019 dengan rincian sebagai berikut:
1) Persediaan Obat Rp - Rp
2) Persediaan Alat Kesehatan Habis Pakai Rp - Rp
3) Persediaan Bahan Laboratorium Habis Pakai Rp Rp
4) Persediaan Alat Tulis Kantor Rp Rp
5) Persediaan Habis Pakai Lainnya Rp Rp
Jumlah Persediaan Rp 0.00 Rp

4. Uang Muka Rp 0.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Uang Muka per 31

Desember 2018 dengan komparatif / pembanding saldo
per 1 Januari 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Uang Muka Kegiatan Rp Rp
2) Belanja Dibayar Dimuka Rp Rp
Jumlah Uang Muka Rp 0.00 Rp
 URAIAN 30-09-2019
5. Aset Tetap Rp 2,107,229,900.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Aset Tetap per 31

September 2019 dengan komparatif / pembanding saldo
per 1 Januari 2019 dengan rincian sebagai berikut:
1) Tanah Rp 105,300,000.00 Rp
2) Gedung dan Bangunan Rp 1,567,686,330.00 Rp
3) Peralatan dan Mesin 333,514,190.00
- Kendaraan dan Alat Angkut Rp Rp
- Peralatan Medis Rp Rp
- Peralatan Laboratorium
- Inventaris Kantor Rp Rp
4) Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp 0.00 Rp
5) Aset Tetap Lainnya Rp 0.00 Rp
6) Konstruksi Dalam Pekerjaan (KDP) Rp 0.00 Rp
Jumlah Aset Tetap Rp 2,006,500,520.00 Rp
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap Rp 100,729,380.00 Rp
Nilai Bersih Aset Tetap Rp 2,107,229,900.00 Rp
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap dihitung dengan
mengggunakan Aplikasi SimDa BMD. Daftar Rincian
mutasi penambahan aset tetap tahun 2018 terlampir.

6. ASET LAINNYA Rp 0.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Aset Lainnya per 30

Djuni 2018 dengan komparatif / pembanding saldo per 1
Januari 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Buku Ilmiah Rp Rp
2) Buku Peraturan Perundangan Rp Rp
3) Software Aplikasi Rp Rp
Jumlah Aset Lainnya Rp 0.00 Rp

7. Utang Usaha Rp 0.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Utang Usaha per 30

Juni 2018 dengan komparatif / pembanding saldo per 1
Januari 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) PT .............................. Rp Rp
2) CV............................... Rp Rp
3) Toko........................... Rp Rp
Jumlah Utang Usaha Rp 0.00 Rp

8. Utang Pajak Rp 0.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Utang Pajak yang

dipungut / dipotong namun belum disetor oleh Bendahara
Pengeluaran per 31 Desember 2018 dengan
komparatif / pembanding saldo per 1 Januari 2018
dengan rincian sebagai berikut:
 URAIAN 30-09-2019
1) Pajak Pertambahan Nilai (PPN) Rp Rp
2) Pajak Penghasilan Pasal 21 (PPh 21) Rp Rp
3) Pajak Penghasilan Pasal 22 (PPh 22) Rp Rp
4) Pajak Penghasilan Pasal 23 (PPh 23) Rp Rp
Jumlah Utang Pajak Rp 0.00 Rp
Sebagai informasi, Bendahara Puskesmas telah
memungut dan memotong serta telah menyetorkan Pajak
ke Kas Negara periode tahun 2018 dengan rincian
Terlampir

9. Beban Yang Masih Harus Dibayar Rp 0.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Beban Yang Masih

Harus Dibayar per 31 Desember 2018 dengan
komparatif / pembanding saldo per 1 Januari 2018
dengan rincian sebagai berikut:.
1) Utang Jasa Layanan Tahun....... Rp 0.00 Rp
2) Utang Jasa Layanan Tahun....... Rp 0.00 Rp
3) Utang Jasa Layanan Tahun....... Rp 0.00 Rp
Jumlah Beban Yang Masih Harus Dibayar Rp 0.00 Rp

Rincian Utang Jasa Layanan untuk setiap Pegawai BLUD

terlampir

10.Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rp 0.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Perhitungan Fihak

Ketiga (PFK) berupa uang titpan Pegawai Puskesmas
kepada Bendahara Pengeluaran untuk disetor kepada
Instansi lain per 31 Desember 2018 dengan komparatif /
pembanding saldo per 1 Januari 2018 dengan rincian
sebagai berikut:.
1) Iuran Korpri Rp 0.00 Rp
2) Iuran BPJS porsi Pegawai Rp 0.00 Rp
3) Cicilan Kredit Bank Rp 0.00 Rp
Rp 0.00 Rp

11. Ekuitas Rp 171,433,312.00 Rp

Saldo tersebut merupakan saldo Ekuitas per 31
Desember 2018 dengan komparatif / pembanding saldo
per 1 Januari 2018. Rincian Ekuitas dapat dilihat pada
Laporan Perubahan Ekuitas.
1-1-2019

50,364,690.00

50,364,690.00

50,364,690.00

0.00

50,364,690.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00
 1-1-2019
2,006,500,520.00

105,300,000.00
1,567,686,330.00
333,514,190.00

0.00
0.00
0.00
2,006,500,520.00
0.00
2,006,500,520.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00
1-1-2019

0.00

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00

0.00

0.00
0.00
0.00
0.00

50,364,690.00
PENJELASAN POS-POS OPERASIONAL

URAIAN 31-12 -2018

1. Pendapatan Jasa Layanan dari Masyarakat Rp 12,190,000.00

Jumlah tersebut merupakan Pendapatan Jasa Layanan dari Pasien Umum
yang membayar tunai atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
Puskesmas periode 31 September tahun 2019 dengan rincian sebagai
berikut:
1) Pendapatan Jasa Layanan dari Pasien Umum Rp 12,190,000.00
2) Pendapatan Jasa Layanan dari Pasien Khusus Haji Rp
Jumlah Pendapatan Jasa Layanan dari Masyarakat Rp 12,190,000.00

2. Pendapatan Jasa Layanan dari Instansi Penjamin Kesehatan Rp 578,992,950.00

Jumlah tersebut merupakan Pendapatan Jasa Layanan dari Instansi Penjamin

Kesehatan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Puskesmas periode
31 September tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:
1) Pendapatan Kapitasi BPJS Rp 578,992,950.00
2) Pandapatan Pasien Jamsoskes Kota Lubuklinggau Rp
3) Pandapatan Pasien Jamsoskes Luar Kota Lubuklinggau Rp
Rp 578,992,950.00

Penyesuaian Tarif Kontraktual Rp 0.00

Jumlah Bersih Pendapatan Jasa Layanan dari Instansi Penjamin

Kesehatan Rp 578,992,950.00

3. Pendapatan Hasil Kerjasama Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan Pendapatan Hasil Kerjasama Operasional (KSO)

yang mendukung tugas dan fungsi Puskesmas periode 31 Desember tahun
2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Pendapatan Hasil Kerjasama dengan PT .................. Rp
2) Pendapatan Hasil Kerjasama dengan PT .................. Rp
3) Pendapatan Hasil Kerjasama dengan PT .................. Rp
Jumlah Pendapatan Hasil Kerjasama Rp 0.00

4. Pendapatan Hibah Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan Hibah yang diterima Puskesmas periode 31
Desember tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Pendapatan Hibah dari .................. Rp
2) Pendapatan Hibah dari .................. Rp
3) Pendapatan Hibah dari .................. Rp
Jumlah Pendapatan Hibah Rp 0.00

5. Pendapatan Usaha BLUD Lainnya Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan Pendapatan Usaha BLUD Lainnya periode 31
Desember tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:
Pendapatan Apotik? Rp
 URAIAN 31-12 -2018
1) Pendapatan Parkir Rp
2) Pendapatan Sewa Peralatan Medis Rp
3) Pendapatan Sewa Ambulance Rp
4) Pendapatan Sewa Ruangan / Gedung Rp
5) Pendapatan Diklat dan Study Banding Rp
6) Hasil Pemanfaatan Instalasi Pengolahan Limbah Medik Rp
7) Hasil Pemanfaatan Mesin Fotocopy Rp
8) Pendapatan Jasa Giro Rp
9) Pendapatan Bunga Deposito Rp

10) Biaya Lain-Lain

Jumlah Pendapatan Usaha BLUD Lainnya Rp 0.00

Pendapatan APBN/APBD
6. Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan Subsidi APBN dan atau APBD yang diterima
Puskesmas periode 31 desember tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:

APBN
1) APBN - Operasional Rp
2) APBN - Investasi Rp
Jumlah Pendapatan APBN Rp 0.00

APBD
1) APBD - Operasional Rp
2) APBD - Investasi Rp
3) Pendapatan BOK Rp
Jumlah Pendapatan APBD Rp 0.00

Jumlah Pendapatan APBN/APBD Rp 0.00

Pendapatan APBN/APBD - Operasional berupa pendapat Subsidi Belanja

Pegawai, Barang danJasa, sedangankan Pendapatan APBN/APBD - Investasi
berupa pendapatan Subsidi Belanja Modal.

7. Beban Pegawai. Rp 23,900,000.00

Jumlah tersebut merupakan Beban Pegawai Puskesmas periode 31

September tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut:
1) Beban Pegawai dari Sumber Dana APBD
- Gaji Pokok PNS Rp
- Tambahan Perbaikan Penghasilan (TPP) Rp
- Rp
- Rp
Jumlah Beban Layanan Rp 0.00

2) Beban Pegawai dari Sumber Dana BLUD Rp

Jumlah Beban Pegawai. Rp 0.00

8. Beban Bahan Rp
 URAIAN 31-12 -2018

Jumlah tersebut merupakan Beban Bahan periode 31 Desember tahun 2018

dengan rincian sebagai berikut:

1) Beban Bahan Obat Rp

2) Beban Pemakaian Alat Kesehatan Habis Pakai Rp 7,262,750.00
3) Beban Pemakaian Bahan/Alat Laboratorium Habis Pakai Rp
Jumlah Beban Bahan Rp 7,262,750.00

9. Beban Jasa Layanan Rp 295,947,390.00

Jumlah tersebut merupakan Beban Jasa Layanan periode 31 Desember tahun

2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Beban Jasa Pelayanan - Medis Rp
2) Beban Jasa Pelayanan - Non Medis Rp
Jumlah Beban Jasa Layanan Rp 295,947,390.00

10. Beban Pemeliharaan Rp 8,579,100.00

Jumlah tersebut merupakan Beban Pemeliharaan periode 31 Desember tahun
2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Beban Pemeliharaan Tanah Rp
2) Beban Pemeliharaan Kendaraan Bermotor Rp 0.00
3) Beban Pajak Kendaraan Bermotor Rp
4) Beban Pemeliharaan Peralatan Medis Rp
5) Beban Pemeliharaan Peralatan Laboratorium Rp
6) Beban Pemeliharaan Inventris Kantor Rp
7) Beban Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan Puskesmas Rp
8) Beban Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan Rumah Dinas Rp
9) Beban Pemeliharaan Jalan Rp
10) Beban Pemeliharaan Jaringan Air Rp
11) Beban Pemeliharaan Jaringan Listrik Rp
12) Beban Pemeliharaan Jaringan Telepon Rp
13) Beban Pemeliharaan Jaringan Gas Rp
14) Beban Pemeliharaan Instalasi Pengolahan Sampah Rp
Jumlah Beban Pemeliharaan Rp 0.00

`12 Beban Barang dan Jasa Rp 134,425,088.00

Jumlah tersebut merupakan Beban Barang dan Jasa periode per 31
Desember tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut:
1) Beban Alat Tulis Kantor Rp 38,648,500
2) Beban Cetak dan Penggadaan Rp 21,945,550
3) Beban Perangko, Materai, Dan Benda Pos Lainnya Rp 930,000
4) Beban Telepon Rp -
5) Beban Air Rp -
6) Beban Listrik Rp 9,909,800
7) Beban Surat Kabar/Majalah Rp -
8) Beban Kawat/Faksimile/Internet/Intranet/TV Kabel/TV Satelit Rp 4,509,687
9) Beban Paket/Pengiriman Rp -
10) Beban Sertifikasi Rp -
11) Beban Jasa Tenaga Non PNSD Rp 17,500,000
 URAIAN 31-12 -2018
12) Beban Alat Listrik Dan Elektronik (lampu Pijar, Battery Kering) Rp -
13) Beban Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Rp 4,411,550
14) Beban Perawatan Kendaraan Bermotor Rp
15) Beban Bahan Bakar Minyak/Gas Non Kendaraan Rp 5,720,125
16) Beban Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran Rp -
17) Beban Pengisian Tabung Gas Rp -
18) Beban Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir Rp -
19) Beban Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor Rp -
20) Beban Makanan dan Minuman Rp -
21) Beban Pakaian Dinas dan Atributnya Rp
22) Beban Pakaian Khusus dan hari-hari tertentu Rp
23) Beban Perjalanan Dinas Rp 13,249,876
24) Beban Jasa Konsultan Rp
25) Beban Barang Untuk Diserahkan kepada Masyarakat/Pihak Ketiga Rp
26) Beban Kursus, Pelatihan, Sosialisasi dan bimbingan tekhnis PNS Rp -
27 Beban Jasa Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber Rp -
28) Beban Jasa Tenaga Administrasi Keuangan BLUD Rp -
29) Beban Jasa Tenaga Administrasi Pengolahan Data Rp
30) Beban Jasa Tenaga Operasi Kendaraan Bermotor Rp
31) Beban Jasa Tenaga Kebersihan/Pemeliharaan Kantor Rp 8,000,000
32) Beban Jasa Tenaga Medis/Paramedis BLUD Rp
33) Beban Jasa Pemeriksaan Laboratoriun Rp
34) Beban Jasa/Jaga malam Rp 9,600,000
35) Beban Jasa Pengawasan/Audit Rp
Jumlah Beban Barang dan Jasa Rp 134,425,088.00

13. Beban Penyusutan Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan Beban Penyusutan Aset Tetap periode per 31

Desember 2018 yang dihitung dengan mengggunakan Aplikasi SimDa BMD.

14. Beban Lainnya Rp 0.00

Jumlah tersebut merupakan Beban Lainnya periode tahun 2016 dengan rincian
sebagai berikut:
1) Biaya Pengelolaan Sampah Medis Rp
2) Biaya Angkutan Sampah Non Medis Rp
3) Biaya Kegiatan Hut RI dan Peringatan Hari Besar/Nasional Rp
4) Biaya Operasional Keamanan Rp
5) Biaya Penyisihan Piutang Rp
6) Pajak Jasa Giro Rp
7) Biaya Bunga;
8) Biaya Administrasi Bank;
9) Biaya Lain-Lain
Jumlah Beban Lainnya Rp 0.00
 a
PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

DAFTAR MUTASI ASET TETAP PERIODE PER 30 September 2019

Pengurangan
Penambahan Aset Tetap
Aset Tetap

No. Kelompok Aset Tetap Jumlah Mutasi

Subsidi APBD Penghapusan
Saldo Awal per Belanja Modal Penambahan
Kota Aset
1 Januari 2019 BLUD Aset
Lubuklinggau Tetap
Tetap
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4) + (5) (7)

1. Tanah 105,300,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2. Gedung dan Bangunan 1,567,686,330.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3. Peralatan dan Mesin 333,514,190.00 0.00 0.00 0.00

Filling kabinet
Komputer /Laptop
Alat Kesehatan

4. Jalan, Irigasi, dan Jaringan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

5. Aset Tetap Lainnya 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

JUMLAH 2,006,500,520.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Saldo Akhir per
31 September 2019

(Rp)
(8)=(3)+(6)-(7)

105,300,000.00

1,567,686,330.00

333,514,190.00

0.00

0.00

2,006,500,520.00
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS SIMPANG PERIUK

Saldo Awal Pungutan dan Saldo Awal

Penyetoran
No. JENIS PAJAK Utang Pajak 1 Penyetoran Utang Pajak
Pajak
Januari 2019 Pajak 30 September 2019

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=(3)+(4)-(5)

1. Pajak Pertambahan Nilai (PPN) 5,044,247.00 5,044,247.00 0.00 pjk tw 1 smpe 3

2. Pajak Penghasilan Pasal 21 (PPh 21) 6,898,853.00 6,898,853.00 0.00

3. Pajak Penghasilan Pasal 22 (PPh 22) 575,985.00 575,985.00 0.00

4. Pajak Penghasilan Pasal 23 (PPh 23) 0.00

JUMLAH 0.00 12,519,085.00 12,519,085.00 0.00

pjk tw 1 smpe 3