WRAP UP

JOURNAL READING

Severe oral and intravenous insecticide mixture

poisoning with diabetic ketoacidosis: a case report

BLOK EMERGENSI

Kelompok B-6
Ketua : Rafid (1102016175)
Anggota : Meylita Diaz Stovana (1102016119)
Muhammad Ghifari Azhar (1102016127)
Nazla Ramadhani (1102016153)
Nuzul Azmi Utami (1102016165)
Ratu Miranda (1102016182)
Reza Rizki Ramadhani (1102016186)
Shania Salim (1102016203)
Sony Septiawan (1102016208)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2019
Latar Belakang Masalah
Penggunaan pestisida untuk pengendalian hama pertanian telah menyebabkan
pencemaran lingkungan dan bahaya bagi kesehatan, termasuk keracunan akut dan
kronis. Untuk meningkatkan pemasaran dilakukan pencampuran pestisida yang
mengakibatkan peningkatan toksisitas. Keracunan pestisida dapat diakibatkan dari
konsumsi oral, inhalasi, penyerapan melalui kulit, dan jarang melalui suntikan. Salah
satu efek sampingnya adalah hiperglikemia. Organofosfat (OP) yang merupakan
kandungan dari pestisida dapat mempengaruhi homeostasis glukosa tubuh melalui
beberapa mekanisme termasuk stres fisiologis, stres oksidatif, stres nitrosative,
pankreatitis, penghambatan cholinesterase stimulus kelenjar adrenal, dan gangguan
dalam metabolisme triptofan hati. Ketoasidosis diabetik merupakan salah satu
manifestasi keracunan pestisida.

Presentasi Kasus
Seorang pria Arab Maroko belum menikah berusia 30 tahun dibawa ke UGD
dalam waktu dua jam dari keracunan insektisida akut. Dia telah menelan dan
menyuntikkan secara intravena ke lengan kirinya dengan jumlah yang tidak diketahui
dari insektisida Synergy® (mengandung campuran klorpirifos 50% (CPF) dan
cypermethrin 5% (CM)). Pria tersebut memiliki riwayat penyalahgunaan
polysubstance benzodiazepin, alkohol, ganja dan narkoba yang digunakan secara
intravena. Dia juga telah menderita gangguan sosial dan delusi agama namun tidak
pernah berkonsultasi dengan psikiater.
Dari anamnesa dan identifikasi senyawa berdasarkan bukti dari wadah yang
dibawa kerabat pasien disimpulkan bahwa pasien keracunan campuran dari OP dan
piretroid (PYR). Dari pemeriksaan fisik saat di UGD didapatkan tanda-tanda vital
takikardi (denyut nadi 100x/menit), hipertensi (tekanan darah 170/100 mmHg),
takipnea (pernapasan 25x/menit), suhu afebris. Juga didapatkan hipoksemia (saturasi
oksigen 80%), miosis, banyak sekresi oral, ronki dan dalam keadaan sopor (GCS 6/15).
Pasien membutuhkan ventilator dan dirawat di Intensive Care Unit Medis (MICU).
Dalam beberapa jam didapatkan hipotermia (34 ° C), bradikardi (35x/menit),
tremor, air liur berlebihan, sekresi bronkial dan bronkospasme. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan hiperemia memanjang dari ketiga proksimal lengan bawah ke daerah ketiak
dengan edema berat di fossa antecubital tanpa indurasi atau nekrosis. Urin berubah
warna menjadi coklat kemerahan. Saat masuk ke MICU, menunjukkan hiperglikemia
(2,42g/L), rhabdomyolysis (tingkat kreatin kinase dalam darah adalah 1188 UI/L) dan
tingkat bikarbonat rendah (16 mEq/L), gambar darah menunjukkan leukositosis,
cholinesterase sel darah merah dan plasma yang sangat rendah (<10%). Terapi yang
diberikan adalah cairan intravena (IV), atropin, fenobarbital, natrium bikarbonat
intravena (IV) dan rewarming eksternal. Atropin (2 mg) diberikan setiap 10 menit
selama empat jam, diikuti dengan infus 2,5 mg per jam, dan dosis disesuaikan sesuai
respon klinis.
Pada hari ketiga, pasien mengalami hipotensi (80/50 mmHg) dan takikardia
(143x/menit). Uji laboratorium menunjukkan hiperglikemia berat (4,49 g/dL),
hipokaliemia (2,4 mEq/L), glikosuria, ketonuria, dan tingkat bikarbonat rendah
(12mEq/L). Dari analisa gas darah didapatkan pH 6,99, PaCO 2 73 mmHg, PaO 2 195
mmHg (VIO 2 70%), dan HCO3ˉ 17,6 mEq/L, menunjukkan asidosis campuran.
Procalcitonine 1,90 ng/mL dan C-reactive protein (CRP) 2,70 mg/L. Diberikan terapi
berupa cairan IV, infus insulin, kalium parenteral, natrium bikarbonat, adrenalin pada
6mg/jam dan hidrokortison-hemisuccinate. Terapi suportif dan atropin dilanjutkan.
Pada hari kelima, pasien mengalami hipertermia dengan menggigil. Tingkat
procalcitonin dan CRP meningkat. Bakteri Klebsiella pneumoniae dan Staphylococcus
hominis diisolasi dari darah dan diberikan terapi antibiotik dengan ceftriaxone dan
gentamisin. Kadar glukosa normal dan tidak membutuhkan terapi insulin lebih lanjut,
dan pasien sudah tidak dalam keadaan asidosis.
Pengobatan dengan adrenalin dihentikan pada hari keenam. Pemakaian
ventilator diberikan selama 7 hari dan atropin selama 10 hari. Dosis total atropine yang
diberikan oleh pasien sebanyak 700 mg. Cholinesterase sel darah merah dan plasma
masih sangat rendah (<10%). Berdasarkan konsultasi dengan psikiater disimpulkan
pasien mengidap gangguan psikotik. Pasien dipulangkan setelah 13 hari dirawat dengan
melanjutkan terapi antibiotik, pemantauan klinis dan memulai terapi antipsikotik.
Serum cholinesterase telah normal empat minggu setelah keracunan.

Diskusi
Salah satu kombinasi insektisida yang paling populer adalah OP dan PYR yang
mengakibatkan terbentuknya pola-pola baru toksisitas campuran. Insektisida yang
digunakan pasien ini mengandung campuran CPF dan CM. Sebuah studi menunjukkan
bahwa, awal keracunan OP menyebabkan penurunan suhu tubuh, diikuti dengan
periode normal dengan suhu tubuh yang tinggi. Namun, faktor-faktor seperti infeksi
dan pengobatan bisa mengubah termoregulasi pada pasien. Dan pada pasien ini sulit
untuk mengkonfirmasi bahwa penyebab hipertermia adalah keracunan OP dikarenakan
terdapat faktor perancu seperti infeksi nosokomial yang dialami pasien.
Dugaan diabetes pada pasien telah dihapuskan dikarenakan pasien tidak
memiliki riwayat diabetes, hemoglobin glikosilasi adalah normal dan tidak terdapat
hiperglikemia lanjutan selama rawat inap serta tidak ada obat yang diberikan yang
memiliki efek samping hiperglikemia.
Ketoasidosis diabetikum merupakan manifestasi jarang terjadi pada keracunan
pestisida. Pernah ditemukan kasus keracunan ketoasidosis diabetik namun pada anak-
anak, bukan pada orang dewasa

Kesimpulan
Ini merupakan kasus ketoasidosis diabetik yang disebabkan oleh keracunan
pestisida pertama yang dilaporkan pada orang dewasa. Stres oksidatif yang disebabkan
oleh OP dan PYR dapat menjadi penyebab dari pengembangan gangguan metabolisme
glukosa. Mekanisme yang tepat dari tindakan ini perlu penyelidikan lebih lanjut.
Menetapkan diagnosis komplikasi keracunan pestisida sangat penting untuk
pengobatan yang memadai dan untuk meningkatkan hasil terapi pasien.

Persetujuan
Izin tertulis diperoleh dari pasien untuk publikasi laporan kasus ini.
 DAFTAR PUSTAKA

Badrane. N. et all. (2014). Severe oral and intravenous insecticide mixture poisoning
with diabetic ketoacidosis: a case report. BioMed Central. 7:485