Hasil Survey Verif 1.bu Rossa

Rosa Dwi Sahati, S.Kep.
Ners, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Yasmin
Standar No urut Elemen Penilaian
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
SKP.II. 2 Tujuan)
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
3 secara tidak disengaja
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
pembacaan ulang perintah lisan melaui telefon
terkait obat obat lasa norum dan obat obat high
allert belum sesuai standard hanya dieja secara lakukan pembacaan ulang perintah lisan melaui
biasa belum menggunakan standard telefon terkait obat obat lasa norum dan obat
internasional international radiotelephony obat high allert sesuai standard internasional
spelling alphabet international radiotelephony spelling alphabet
asessment ulang resiko jatuh belum dilakukan lakukan asessment ulang resiko jatuh secara
secara konsisten konsisten
langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh lakukan penerapan langkah langkah untuk
bagi mereka yang pada hasil assesmen dianggap mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
berisiko belum diterapkan hasil assesmen dianggap berisiko
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh lakukan evaluasi secara konsisten terhadap
dan maupun dampak yang berkaitan secara keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
tidak disengaja dengan penerapan langkah dan maupun dampak yang berkaitan secara
langlkah pengurangan resiko jatuh belum tidak disengaja dengan penerapan langkah
dievluasi secara konsisten langkah pengurangan resiko jatuh
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
lakukan pembacaan ulang perintah lisan melaui

telefon terkait obat obat lasa norum dan obat
Belum obat high allert sesuai standard internasional
dilaksanakan international radiotelephony spelling alphabet
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Rosa Dwi Sahati, S.Kep.Ners, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Yasmin
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
HPK. 1. 4 melindungi hak pasien.
Staf mempraktekan proses tersebut dan

memberikan pelayanan yang menghormati nilai
HPK. 1.1. 2 dan kepercayaan pasien.
Rumah sakit merespon permintaan untuk

keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
HPK. 1.1.1 2
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
HPK. 1.2. 2 prosedur/pengobatan dan transportasi
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam melindungi barang
HPK. 1.3. 2 milik pribadi.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat
juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
HPK. 2. 1
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
HPK. 2.1. 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
HPK. 2.1.1 1 1)

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
HPK. 2.2. 4 pelayanan dan pengobatan.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang

timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
HPK. 3. 3 sakit
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama

dokter dan profesional lain yang memberikan
HPK. 6.4.1 2 pengobatan dan melakukan tindakan.
Surveyor Assessment
tingkatkan edukasi dan pemahaman staf
terhadap 18 hak pasien dan 8 kewajiban pasien
belum semua staf memahami 18 hak pasien dan sesuai peraturan dan perundang2an yang
8 kewajiban pasien sesuai peraturan dan berlaku dan aplikasinya sesuai bidang tugas
perundang2an yang berlaku masing masing
belum semua staf melaksanakan proses untuk

mengidentifikasi dan menghormatinilai nilai dan laksanakan proses untuk mengidentifikasi dan
kepercayaan pasien menghormati nilai nilai dan kepercayaan pasien
tidak ditemukan dokumen bukti pelayanan
kerohanian telah diberikan yang ada hanya
formulir permintaan konsultasi layanan dokumentasikan semua bukti pelayanan
kerohanian kerohanian yang telah diberikan kepada pasien
privasi pasien belum menjadi perhatian

pemanggilan pasien di poliklinik dan di apotik untuk menjaga privasi pasien pemanggilan
masih menggunakan nama belum pasien di poliklinik dan di apotik gunakan
menggunkana nomor urut nomor urut
tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi informasikan kepada semua pasien tentang
barang milik pribadi pasien belum tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi
diinformasikan ke semua pasien barang milik pribadi pasien
pedoman dan spo komunikasi efektif belum sempurnakan pedoman dan spo komunikasi
mendorong keterlibatan pasien dan keluarga efektif untuk mendorong keterlibatan pasien
dalam proses pelayanan dan keluarga dalam proses pelayanan
belum semua staf dokter dan perawat lakukan pelatihan komunikasi pemberian
mendapatkan pelatihan komunikasi pemberian informasi serta edukasi yang efektif terhadap
informasi serta edukasi yang efektif semua staf dokter dan perawat
belum semua dpjp menjelaskan secara konsisten semua dpjp harus menjelaskan secara konsisten
tentang rencana pelayanan tentang rencana pelayanan
tingkatkan pemahaman pasien dan keluarga

pasien dan keluarga tidak memahamai tentang tentang siapa yang akan memberi tahu hasill
siapa yang akan memberi tahu hasill pelayanan pelayanan
tingkatkan pemahaman pasien dan keluarganya
pasien dan keluarganya belum memahami melalui edukasi tentang bagaimana mereka
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa akan diberitahu dan siapa yang akan
yang akan memberitahu mereka tentang hasil memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
pengobatan lihat juga pp 2 4 ep 2 lihat juga pp 2 4 ep 2
tidak ditemukan dokumen atau panduan hak tambahkan pada panduan hak pasien dan
pasien dan keluarga tentang tersedianya keluarga tentang tersedianya alternatif
alternatif pelayanan dan pengobatan belum pelayanan dan pengobatan buat formulir
tersedia formulir pemberitahuan pernyataan dnr pemberitahuan pernyataan dnr bagi tenaga
bagi tenaga kesehatan lain kesehatan lain
tidak ditemukan rekapitulasi dan hasil analisis lakukan rekapitulasi dan analisis penyelesaiaan
penyelesaiaan konflik konflik
tidak ditemukan absensi dan notulen rapat buat absensi dan notulen rapat penyusunan
penyusunan daftar tindakan yang memerlukan daftar tindakan yang memerlukan informed
informed consent consent
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Revisi Pedoman Komunikasi efektif dan lengkapi

SPO Komunikasi Efektif untuk mendukung dan
Belum mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dilaksanakan dalam proses pelayanan
Selenggarakan pelatihan komunikasi efektif

Belum untuk semua staf klinis, lengkapi TOR, Materi
dilaksanakan dan daftar hadir
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Tersedia mekanisme atau struktur

pendidikan yang memadai di seluruh rumah
PPK.1. 2 sakit
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
PPK.2. 2 dicatat di rekam medis pasien
Pasien dan keluarga mendapatkan
pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
PPK.3. 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
PPK.4. 1 dengan obat OTC dan atau makanan.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
3 nutrisi yang benar.
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan

PPK.6. 1 keluarga diberikan secara kolaboratif
Mereka yang memberikan pendidikan harus

memiliki pengetahuan yang cukup tentang
2 subjek yang diberikan.
Mereka yang memberikan pendidikan harus

mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
4 juga PAB.5.1, EP 2)
Surveyor Assessment
tidak ditemukan restra rka yang mendukung susun restra rka yang mendukung
terselenggaranya edukasi kepada pasien dan terselenggaranya edukasi kepada pasien dan
keluarga keluarga
hasil assesemen kebutuhan pendidikan pasien lakukan pencatatan hasil assasemen kebutuhan
belum semua dicatat di rekam medis pasien pendidikan di rekam medis pasien
pada discharge planning tidak ditemukan persiapkan pasien sejak awal perencanaan
dokumen bukti pelatihan pasien terhadap pulang untuk dapat melakukan perawatan di
persiapan perawatan yang diperlukan di rumah rumah
tidak ditemukan dokumen pemberian edukasi

oleh farmasi tentang pelayanan yang diberikan lakukan dokumentasi pemberian edukasi oleh
kepada pasien dan keluarga tentang farmasi tentang penggunaan seluruh obat
penggunaan seluruh obat obatan secara efektif obatan secara efektif dan aman serta tentang
dan aman serta tentang potensi efek samping potensi efek samping obat pencegahan
obat pencegahan terhadap potensi interaksi terhadap potensi interaksi obat dengan obat otc
obat dengan obat otc dan atau makanan dan atau makanan
belum semua dokumen pemberian edukasi

tentang diet dan nutrisi dilakukan secara lakukan secara konsisten pemberian edukasi
konsisten tentang diet dan nutrisi yang benar
tidak ditemukan bukti pemberian edukasi secara lakukan pemberian edukasi edukasi secara
kolaboratif kolaboratif
tidak ditemukan dokumen kualfikasi petugas susun kualfikasi petugas yang dapat
yang dapat memberikan edukasi secara memberikan edukasi secara kolaboratif dan
kolaboratif berikan pelatihan yang sesuai standar
staf yang memberikan pendidikan ke pasien dan

keluarga belum dilakukan pelatihan tentang lakukan pelatihan terhadap staf yang akan
ketrampilan berkomunikasi melakukan pendidikan ke pasien dan keluarga
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Laksanakan pendidikan dan pelatihan bagi

Pasien dan keluarga untuk memenuhi
Belum kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
dilaksanakan mencapai sasaran kesehatannya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Berikan pendidikan pasien dan keluarga secara

Belum kolaboratif dan dokumentasikan di Rekam medis
dilaksanakan sebagai bukti pelaksanaan
Sudah
dilaksanakan
Selenggarakan pelatihan komunikasi efektif

Belum untuk semua staf klinis, lengkapi TOR, Materi,
dilaksanakan nilai pre/ post tes dan daftar hadir

Pimpinan klinis dapat menunjukkan
bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
PMKP. 2.1. 4 (outcomes)
Data penilaian klinis dikumpulkan dan

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
PMKP. 3.1. 6 efektivitas dari peningkatan
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
PMKP. 3.2. 5 peningkatan
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
PMKP. 4. 1 menjadi informasi
Perbandingan dilakukan dengan praktek
PMKP. 4.2. 4 yang baik
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
PMKP. 7. 7 rumah sakit dianalisis
Rumah sakit mendokumentasikan

perbaikan yang dicapai dan
PMKP. 9. 3 mempertahankannya.
PMKP.10. 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Dilaksanakan perubahan yang

4 menghasilkan peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan
5 langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang
diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
6 dan mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
7 didokumentasikan
Surveyor Assessment
rs belum bisa menunjukkan adanya
pengurangan variasi dari proses dan hasil dalam lanjutkan dengan melaksanakan rtl kumpulkan
penerapan clinical pathways karena evaluasi data lakukan audit medis audt klinis untuk
sampai tahap rtl dan belum dilakukan menunjukkan keberhasilan cp dalam
tindaklanjut menurunkan variasi
proses evaluasi data sudah dilakukan sampai

dengan rtl namun tindaklanjut untuk iak yang laksanakan tindak lanjut sesuai rtl pada iak yang
masih ada gap celah dengan sasaran belum masih ada gap celah dengan sasaran kemudian
dilaksanakan sehingga bukti efektivitas seluruh lakukan recollection lagi untuk uji perubahan
iak belum sepenuhnya ada yang membuktikan efektivitas peningkatan
proses evaluasi data sudah dilakukan sampai laksanakan tindak lanjut sesuai rtl pada iam
dengan rtl namun tindaklanjut untuk iam yang yang masih ada gap celah dengan sasaran
masih ada gap celah dengan sasaran belum kemudian lakukan recollection lagi untuk uji
dilaksanakan sehingga bukti efektivitas seluruh perubahan yang membuktikan efektivitas
iak belum dibuktikan peningkatan
semua data masih dalam bahasa statistik belum ubahlah data menjadi informasi keterkaitan
diubah menjadi informasi dengan standar pelayanan berfokus pasien skp
perbandingan dengan praktik yang baik belum laksanakan perbandingan dengan praktik terbaik
dilakukan clinical pathways
belum ada kejadian lainnya yang ditetapkan oleh tetapkan kejadian lainnya untuk dianalisis
rs untuk dianalisis outbreak

iak belum dibuktikan yang membuktikan efektivitas peningkatan

iak belum dibuktikan yang membuktikan efektivitas peningkatan
belum dilaksanakan perubahan karena uji

perubahan belum dilakukan pada indikator yang laksanakan perubahan jika uji perubahan sukses
masih ada gap meningkatkan atau menghilangkan gap
tersedia data sebagian yang menunjukkan lengkapi denga data hasil uji perubahan yang
efektif dan langgeng sukses
belum tersedia data perubahan kebijakan sesuai upayakan tersedia data sesuai hasil uji
uji perubahan perubahan yang sukses
belum ada dokumentasi perubahan yang upayakan tersedia dokumentasi perubahan yang
dilakukan berhasil
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Kumpulkan data penilaian manajerial dan

Belum gunakan untuk mengevaluasi efektifitas
dilaksanakan peningkatan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan Lakukan perbandingan dengan praktik yang baik
Belum
dilaksanakan Lakukan analisis terhadap kejadian lainnya
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan telaah dan analisis terhadap

dilaksanakan perubahan-perubahan direncanakan
Belum laksanakan perubahan yang menghasilkan

dilaksanakan peningkatan
Lakukan telaah/ analisis data yang menunjukkan

Belum bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan
dilaksanakan langgeng
buat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
Belum pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
dilaksanakan mempertahankannya
Belum Dokumentasikan perubahan yang berhasil
dilaksanakan dilakukan
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK

SMDGs.I. 4 Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
5 sesuai standar
Pimpinan RS berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan DOTS TB termasuk
SMDGs.III. 2 pelaporannya
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB

4 Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB
5 sesuai standar
Surveyor Assessment
ada tim ponek rs akan tetapi belum berfungsi

dengan baik program kerja dan anggaran
ponek belum disusun secara komprehensif
serta belum ada evaluasi tindak lanjut dan tingkatkan fungsi tim ponek lakukan evaluasi
pelaporan secara berjenjang tindak lanjut dan pelaporan secara berjenjang
beberapa anggota tim ponek sudah mengikuti
pelatihan tdk ada kegiatan pelatihan internal lanjutkan keikutsertaan anggota dalam pelatihan
sebagai upaya penajamanan kemampuan koordinasikan dengan bag diklat rs untuk
anggota mengadakan retraining internal
belum disusun mekanisme monitoring evaluasi susun mekanismeme monitoring evaluasi dan
dan tindak lanjut program pelayanan tb dots tindak lanjut program pelayanan tb dots
ada tim tb dots akan tetapi belum berfungsi

dengan bai program kerja dan anggaran tim tb
dots belum disusun secara komprehensif serta
belum ada evaluasi tindak lanjut dan pelaporan tingkatkan fungsi tim tb dots lakukan evaluasi
secara berjenjang tindak lanjut dan pelaporan secara berjenjang
anggota tim tb dots belum mengikuti pelatihan lakukan keikutsertaan anggota dalam pelatihan
dan tdk ada kegiatan pelatihan internal sebagai koordinasikan dengan bag diklat rs untuk
upaya peningkatan kemampuan anggota mengadakan training internal
Sudah
dilaksanakan
Selenggarakan pelatihan PONEK untuk

Belum meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK,
dilaksanakan lengkapi TOR, Materi dan daftar hadir
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Selenggarakan pelatihan TB DOTS untuk

Belum meningkatkan kemampuan teknis Tim TB DOTS,
dilaksanakan lengkapi TOR, Materi dan daftar hadir
Staf yang tepat diikut sertakan dalam

APK.1.4. 3 pengembangan kriteria.
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
APK.2. 3 pasien.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan

APK.2.1. 4 pasien didalam status.
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

dari satu individu ke individu yang lain
5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang

APK.3. 2 siap untuk dipulangkan.
Rencana pemulangan pasien

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
APK.3.1. 1 kelanjutan pelayanan medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan

individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
3 dan badan dari mana pasien berasal.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
APK.3.2. 2
Salinan resume pasien pulang diberikan juga
4 kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada

5 praktisi kesehatan perujuk
Resume pasien pulang berisi keadaan /status

APK.3.2.1. 5 pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk

6 tindak lanjut/kontrol.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
APK.3.3. 3 dari resume pelayanan.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
APK.3.4. 1 dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk
2 pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan
3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Apabila diketahui ada dokter keluarga,

kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
APK.3.5. 2 dan 2).
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
APK.4. 4 TKP.6.1, EP 3).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

rumah sakit penerima dapat menyediakan
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Selama proses rujukan secara langsung semua
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-

hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
2 rumah sakit yang merujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

segala perubahan dari kondisi pasien selama
5 proses rujukan.
Surveyor Assessment
sosialisasikan kriteria ini kepada semua staf yang

belum semua staf yang terlibat diikut sertakan terkait sehingga merasa diikut sertakan dalam
dalam pengembangan kriteria pengembangan kriteria
bdlum semua staf terkait dilatih untuk melaksanakan pelatihan kepada semua staf
melaksanakan kriteria untuk melaksanakan kriteria
rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit
yang menyediakan pelayanan spesialistis atau yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif belum lengkap berisi bukti bukti yang intensif semestinya berisi bukti bukti yang
memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan
yang dibutuhkan yang dibutuhkan
rekam medis pasien yang dipindahkan atau implementasikan rekam medis pasien yang
keluar dari unit yang menyediakan pelayanan dipindahkan atau keluar dari unit yang
intensif spesialistik belum berisi bukti bukti menyediakan pelayanan intensif spesialistik
bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berisi bukti bukti bahwa pasien tidak memenuhi
berada di unit tersebut kriteria untuk berada di unit tersebut
belum terbukti kesinambungan dan koordinasi

terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan sosialisasikan kebijakan agar terlaksana
pasien konsisten
tingkatkan konsistensi staf untuk melengkapi

staf melengkapi dokumen rencana pelayanan dokumen rencana pelayanan pasien didalam
pasien didalam status namun belumkonsisten status
perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien sosialisasikan kebijakan yang menjabarkan

dari satu individu ke individu yang lain sudah perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien
dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit namun dari satu individu ke individu yang lain secara
belum semua staf mengetahuinya terus menerus
belum semua membuat ketentuan atau kriteria dpjp membuat ketentuan atau kriteria bagi
bagi pasien yang siap untuk dipulangkan pasien yang siap untuk dipulangkan
rencana pemulangan pasien sosialisasikan dan implementasikan rencana

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan pemulangan pasien yang mempertimbangkan
kelanjutan pelayanan medis namun belum pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
semua staf memahaminya medis
rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta pelayanan yang ada di rumah sakit serta
populasi pasien lihat juga ppk 3 ep 2 populasi pasien lihat juga ppk 3 ep 2
didalam resume pasien perlu ada rujukan
belum semua rujukan keluar rumah sakit keluar rumah sakit ditujukan kepada individu
ditujukan kepada individu secara spesifik dan secara spesifik dan badan dari mana pasien
badan dari mana pasien berasal berasal
resume berisi instruksi untuk tindak lanjut
namun perlu penjabaran yang lebih terinci agarinstruksi untuk tindak lanjut pada resume paien
pengisiannya tidak luas variasinya antar dpjp pulang dibuat lebih terperinci
dibuatkan salinan resume pasien pulang yang
format yng ada belum dilengkapi salinan namun akan diberikan kepada pasien dan
sudah dikoreksi tapi implementasinya belum diimplementasikan
format resume pasien pulang yang digunakan

belum ada salinan yang diberikan kepada
praktisi kesehatan perujuk namun sudah
dikoreksi dan akan segera diimplementasikan sosialisasikan dan implementasikan
resume pasien pulang yang digunakan saat ini

belum berisi keadaan status pasien pada saat sosialisasikan dan implementasikan kelengkapan
pulang namun sudah dikoreksi pengisian format resume medis revisi
resume pasien pulang yang digunakan saat ini sosialisasikan dan implementasikan kelengkapan
belum berisi instruksi untuk tindak lanjut kontrol pengisian format resume medis yang sudah
namun sudah dikoreksi formatnya revisi
rumah sakit telah menetapkan format dan isi
dari resume pelayanan namun belum dipahami sosialisasikan dan implementasikan format dan
oleh staf isi dari resume pelayanan yang sudah ditetapkan
instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam format instruksi untuk tindak lanjut dibuat
bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien secara terperinci sehingg bisa diberikan dalam
dan keluarganya namun pengisian sebelumnya bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
kurang lengkap dan keluarganya
format sebelumnya belum ada namun sudah sosialisasikan dan implementasikan pengisiann
direvisi yang lengkap
format sebelumnya belum ada namun sudah sosialisasikan dan implementasikan pengisiann
direvisi yang lengkap
belum semua staf memahami bahwa keluarga

diberikan instruksi untuk pelayanan bila
diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien sosialisasikan dan implementasikan kebijakan ini
kebijakann sudah ada namun implementasi

belum karena belum ada salinan resume medis
yang ditujukan kepada dokter perujuk namun
selanjutnya hal ini sudah dikoreksi sosialisasikan dan implementasikan kebijakan ini
proses rujukan menjelaskan situasi dimana proses rujukan yang menjelaskan situasi dimana
rujukan tidak mungkin dilaksanakan namun rujukan tidak mungkin dilaksanakan dibuat
kurang terperinci terperinci agar mudah implementasikan
kebijakann sudah ada namun dokumen dokumen implementasi kebijakan ini dibuat
implementasi kurang lengkap lengkap dan konsisten
kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat
dengan rumah sakit penerima terutama apabila dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
lihat juga tkp 3 3 1 maksud dan tujuan lihat juga tkp 3 3 1 maksud dan tujuan
selama proses rujukan secara langsung semua selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor namun bukti pasien selalu dimonitor dan dibuatkan
dokumentasi dalam rm kurang lengkap dokumentasi dalam rm
kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien namun karena
keterbatasan tenaga belum sepenuhnya bisa kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
dilakukan dengan kondisi pasien
di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama
rumah sakit tujuan namun tidak ada nama staf rumah sakit tujuan dan nama staf yang
yang menyetujui penerimaan pasien menyetujui penerimaan pasien
di rekam medis pasien yang pindah pencatatan
hal hal lain yang diperlukan sesuai dengan di rekam medis pasien yang pindah dicatat yang
kebijakan rumah sakit yang merujuk belum lengkap hal hal lain yang diperlukan sesuai
lengkap dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk
di rekam medis pasien yang dirujuk pencatatan di rekam medis pasien yang dirujuksemestinya
segala perubahan dari kondisi pasien selama dicatat lengkap segala perubahan dari kondisi
proses rujukan belum lengkap pasien selama proses rujukan
ikut sertakan staf dalam pengembangan kriteria

Belum dan sosialisasikan kriteria kepada semua staf
dilaksanakan yang terkait
Sudah
dilaksanakan
Tingkatkan kelengkapan pengisian Rekam medis

pasien dengan bukti-bukti yang memenuhi
Belum kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dilaksanakan dibutuhkan.
Tingkatkan pengisian Rekam medis pasien yang

dipindahkan atau keluar dari unit yang
menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
Belum berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi
dilaksanakan kriteria untuk berada di unit tersebut.
Sudah
dilaksanakan
Tingkatkan konsistensi staf dalam melengkapi

Belum dokumen rencana pelayanan pasien didalam
dilaksanakan status.
sosialisasikan kebijakan perpindahan tanggung
jawab pelayanan pasien dari satu individu ke
individu yang lain, dokumentasikan bukti
Belum sosialisasi (undangan, daftar hadir, materi
dilaksanakan sosialisasi)
Tingkatkan konsistensi pengisian dalam rekam

Belum medis ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
dilaksanakan siap untuk dipulangkan.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Berikan salinan resume pasien pulang kepada

dilaksanakan praktisi kesehatan perujuk
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sosialisasikan format dan isi dari resume
dilaksanakan pelayanan agar dipahami dengan baik oleh staf
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat kriteria proses rujukan yang menjelaskan

Belum situasi dimana rujukan tidak mungkin
dilaksanakan dilaksanakan
Pastikan saat akan merujuk pasien bahwa rumah

Belum sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan
dilaksanakan pasien yang akan dirujuk.
Buat kerjasama yang resmi atau tidak resmi

Belum dengan rumah sakit penerima terutama apabila
dilaksanakan pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
Belum Lakukan monitoring kondisi pasien selama
dilaksanakan proses rujukan dan catat dalam rekam medis
Buat/ tentukan kriteria Kompetensi staf yang

Belum melakukan monitor sesuai dengan kondisi
dilaksanakan pasien.
catat nama rumah sakit tujuan dan nama staf

Belum yang menyetujui penerimaan pasien di rekam
dilaksanakan medis pasien
catat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan

Belum kebijakan rumah sakit yang merujuk di rekam
Belum catat segala perubahan dari kondisi pasien

dilaksanakan selama proses rujukan di rekam medis pasien
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
AP. 1.2. 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
AP. 1.4. 3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
AP. 1.5. 3 rawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat
2 sebelum operasi.
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
AP. 1.7. 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan
Asesmen khusus yang dilakukan didalam

rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
AP.1.10. 2 medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Data dan informasi asesmen pasien
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
AP.4. 1 1).
Kebutuhan pasien disusun skala

AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,

teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
AP.5. 2 kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat

3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
AP.5. 1. 5 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
AP.5. 2. 3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
4 memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
5 berpengalaman.
Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
AP.5. 3. 2
Proses dimonitor agar pemenuhan

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
AP.5. 3.1. 5 monitoring
Program termasuk monitoring dan tindak
AP.5. 4. 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
AP.5. 8. 1 TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,
menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
2 ditetapkan dan dilaksanakan.
Program termasuk surveilens harian atas
AP.5. 9. 3 hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 kekurangan
Laboratorium ikut serta dalam program tes

keahlian, atau alternatifnya untuk semua
AP.5. 9.1. 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
AP.5.10. 1
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
2 mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
4 pembaharuan kontrak.
Daftar nama ahli untuk diagnostik

AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
2 dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

memenuhi standar nasional, undang-undang
AP.6. 1 dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik
3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
AP.6. 2. 7
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
AP.6. 3. 3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan

6 berpengalaman yang memadai.
Ketepatan waktu pelaporan hasil
AP.6. 4. 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

AP.6. 8. 4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
AP.6. 9. 2 radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu

yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
3 berdasarkan hasil kontrol mutu
Surveyor Assessment
tingkatkan pemahaman semua dpjp tentang
belum semua pasien rawat inap dan rawat jalan pentingnya assesmen awal sesuai standar agar
mendapat assessmen awal yang termasuk semua pasien rawat inap dan rawat jalan
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai mendapat assessmen awal yang sesuai dengan
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan
kebijakan rumah sakit rumah sakit
belum semua ppa membuat temuan dari semua

asesmen diluar rumah sakit yang semestinya
harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat tingkatkan sosialisasi kepada ppa untuk
pasien masuk rawat inap untuk memperbarui membuat temuan dari semua asesmen diluar
atau mengulang bagian bagian dari asesmen rumah sakit yang harus dinilai ulang dan
medis yang sudah lebih dari 30 hari diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap
belum semua dpjp melakukan asesmen medis mohon ditingkatkan asesmen medis dicatat
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
rawat inap setelah pasien di rawat inap
asesmen pran bedah belum seragam tingkatkan keseragaman melaksanakan asesmen

dilaksanakan pra bedah
tingkatkan keseragaman dan kelengkapan
pencatatan belum seragam pencatatan asesmen pra bedah
belum semua melaksanakan asesmen lebih tingkatkan implementasi melakukan asesmen

mendalam sesuai dengan umur pasien dan lebih mendalam sesuai dengan umur pasien
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
karakter kekerapan frekuensi lokasi dan seperti karakter kekerapan frekuensi lokasi dan
lamanya lamanya
implementasikan asesme nyeri yang lengkap

sehingga dapat memfasilitasi asesmen ulangan
yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
asesme nyeri dicatat kurang lengkap sehingga yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kurang bisa memfasilitasi asesmen ulangan kebutuhan pasien
rumah sakit menetapkan kriteria tertulis tentang

asesmen tambahan khusus atau lebih implementasikan asesmen tambahan sesuai
mendalam namun belum dilaksanakan kriteria tertulis yang ditetapkan rumah sakit
asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah

sakit belum dilengkapi dan belum dicatat dalam lengkapi asesmen khuss bila teridentifikasi
rekam medis pasien kebutuhan tambahan asesmen khusus
ada proses untuk identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya kritis discharge namun lengkapi kriteria untuk identifikasi pasien yang
belum dilengkapi kriteria pasiennya rencana pemulangannya kritis discharge
rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
belum semuanya dimulai segera setelah pasien tingkatkan implementasi rencana pemulangan
diterima sebagai pasien rawat inap lihat juga bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah
apk 3 ep 4 pasien diterima sebagai pasien rawat inap
tingkatkan implementasi analisis dan
data dan informasi asesmen pasien dianalisis pengintegrasian data dan informasi asesmen
namun belum semuanya diintegrasikan pasien
tingkatkan implementasi penyusunan skala

kebutuhan pasin belum semua disusun skala prioritas kebutuhan pasie berdasarkan hasil
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen asesmen
tingkatkan pelayanan laboratorim agar lebih

pelayanan laboratorim masih sederhana adekuat dan tersedia untuk memenuhi
sehingga kurang adekuat kebutuhan pelayanan rumah sakit
pelayanan laboratorium untuk gawat darurat pelayanan laboratorium untuk gawat darurat
tersedia termasuk diluar jam kerja tapi petugas tersedia termasuk diluar jam kerja dan
tidak on site diupayakan petugas onsite saat diluar jam kerja
belum semua staf laboratorium diberikan semua staf laboratoriu harus diberikan
orientasi untuk prosedur dan praktik orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan keamanan kerja lihat juga mfk 11 keselamatan keamanan kerja lihat juga mfk 11
ep 1 tkp 5 4 ep 1 dan 2 tkp 6 1 ep 1 ep 1 tkp 5 4 ep 1 dan 2 tkp 6 1 ep 1
belum semua staf laboratorium mendapat

pelatihan pendidikan untuk prosedur baru dan agar semua staf laboratorium mendapat
penggunaan bahan berbahaya yang baru lihat pelatihan pendidikan untuk prosedur baru dan
juga kps 8 ep 3 dan 4 penggunaan bahan berbahaya yang baru
belum ada staf yang kompeten dan cukup mohon diadakan staf yang kompeten dan cukup
berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
diupayakan ada dokter spesialis patologi klinik
jumlah staf belum adekuat untuk memenuhi agar bisa adekuat untuk memenuhi kebutuhan
kebutuhan pasien pasien
belum ada staf supervisor kompeten qualified diupayakan ada staf supervisor kompeten
dan berpengalaman qualified dan berpengalaman
ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan dokumentasikan ketepatan waktu melaporkan

yang urgen gawat darurat diukur namun data hasil pemeriksaan yang urgen gawat darurat
belum lengkap diukur
dokumen monitoring belum lengkap lengkapi proses monitoring dengan dokumennya

proram monitoring dan tindak lanjut belum lengkapi dokumen program monitoring dan
lengkap dokumennya tindak lanjut
belum ada dr spesialis patologi klinik yang

melakukan pengarahan dan pengawasan diupayakan ada dr spesialis patologi klinik yang
pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium melakukan pengarahan dan pengawasan
lain di rumah sakit pelayanan laboratorium
tanggung jawab untuk mengembangkan diupayakan ada dr sppk yang bertanggung jawab
menerapkan dan menjaga terlaksananya untuk mengembangkan menerapkan dan
maintaining kebijakan dan prosedur ditetapkan menjaga terlaksananya maintaining kebijakan
namun belum optimal karena tidak ada dr sppk dan prosedur
progrm surveilens harian atas hasil tes lengkapi dokumen progra surveilens harian atas
dokumentasi belum lengkap hasil tes
progrm koreksi cepat untuk kekurangan lengkapi dokumen progrm koreksi cepat untuk
dokumennya kurang lengkap kekurangan
laboratorium ikut serta dalam program tes laboratorium ikut serta dalam program tes
keahlian namun tidak mampu untuk semua keahlian atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik pelayanan dan tes laboratorium spesialistik
catatan kumulatif dari keikutseaan belum

tampak ada catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara
frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar belum ditetapkan oleh rumah frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
sakit laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
ada staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
mutu dari sumber luar rumah sakit namun kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
prosesnya belum optimal mutu dari sumber luar rumah sakit
staf yang bertanggungjawab atau orang staf yang bertanggungjawab atau orang
kompeten yang ditunjuk belum melakukan kompeten yang ditunjuk mestinya melakukan
langkah langkah atas dasar hasil kontrol mutu langkah langkah atas dasar hasil kontrol mutu
laporan tahunan data kontrol mutu dari

penggunaan laporan tahunan data kontrol mutu laboratorium luar rumah sakit semestinya
dari laboratorium luar rumah sakit dalam diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
memfasilitasi manajemen kontrak dan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak belum optimal pembaharuan kontrak
daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik
ada tapi pemanfaatannya belum sepenuhnya dijaga dipertahankan dan bisa didayagunakan
diketahui sesuai kebutuhan
ada ahli dalam bidang diagnostik spesialistik ada ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
namun sulit dihubungi bila diperlukan yang dapat dihubungi bila diperlukan
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di rs semestinya ada dr sprad agar pelayanan
belum sepenuhnya memenuhi standar nasional radiologi dan diagnostik imajing memenuhi
undang undang dan peraturan yang berlaku standar nasional undang undang dan peraturan
karena tidak ada dr spesialis radiologi yang berlaku
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing perlu ada dr sprad agar pelayanan radiologi dan
belum adekuat untuk memenuhi kebutuhan diagnostik imajing adekuat teratur dan nyaman
pasien karena belum ada dr sprad untuk memenuhi kebutuhan pasien
implementasikan pelayanan radiologi dan
ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diagnostik imajing dengan cakupan pemeriksaan
untuk gawat darurat diluar jam kerja namun yang lengkap sesuai kebutuhan pasien untuk
jenis pemeriksaannya terbatas gawat darurat diluar jam kerja
staf radiologi dan diagnostik imajing semestinya

staf radiologi dan diagnostik imajig tidak semua semuanya mendapat pendidikan untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan baru dan bahan berbahaya lihat juga kps 8 ep 3
bahan berbahaya lihat juga kps 8 ep 3 dan 4 dan 4
di rs belum ada staf yang kompeten dan rs mengupayakan ada staf yang kompeten dan
pengalaman yang memadai menginterpretasi pengalaman yang memadai menginterpretasi
hasil pemeriksaan lihat juga kps 4 ep 1 hasil pemeriksaan lihat juga kps 4 ep 1
kurangnya staf yang kompeten yang memadai rs harus punya staf yang kompeten yang
memverifikasi dan membuat laporan hasil memadai memverifikasi dan membuat laporan
pemeriksaan hasil pemeriksaan
rs mestinya menyediakan staf dalam jumlah

jumlah staf belum adekuat untuk memenuhi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
kebutuhan pasien pasien lihat juga tkp 5 2 ep 3 dan kps 6 ep 3
rs perlu menyediakan dr sprad sebagai staf

belum ada dr sprad sebagai staf supervisor yang supervisor yang kompeten dan berpengalaman
kompeten dan berpengalaman yang memadai yang memadai
ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
kasus cito belum diukur secara konsisten kasus cito di ukur
program kont0l mutu perbaikan cepat bila

program kontrol utu perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan mohon dokumen dibuat
ditemukan kekurangan dokumen kurang lengkap lengkap
proses belum optimal optimalkan hasil penilaian kontrol mutu
optimalkan tindakan yang berdasarkan hasil

proses belum optimal penilaian kontrol mutu
Lakukan asesmen awal pada semua pasien

rawat inap dan rawat jalan termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan
Belum ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan
dilaksanakan rumah sakit
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan asesmen lebih mendalam bila

diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
Belum intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
dilaksanakan kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Catat Asesmen dalam rekam medis sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
Belum tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilaksanakan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Belum implementasikan asesmen tambahan sesuai

dilaksanakan kriteria tertulis yang ditetapkan rumah sakit
lengkapi asesmen khusus bila teridentifikasi

Belum kebutuhan tambahan dan catat dalam rekam
Sudah
dilaksanakan
tingkatkan implementasi rencana pemulangan
Belum bagi pasien dimulai segera setelah pasien
dilaksanakan diterima sebagai pasien rawat inap
Belum Laksanakan analisis dan integrasikan data dan
dilaksanakan informasi asesmen pasien
Susun skala prioritas kebutuhan pasien

Belum berdasarkan hasil asesmen dan catat dalam
dilaksanakan rekam medis pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Sediakan jumlah staf yang adekuat untuk
dilaksanakan memenuhi kebutuhan pasien.
Belum Tunjuk/ tetapkan staf supervisor kompeten
dilaksanakan (qualified) dan berpengalaman.
Lakukan pengukuran ketepatan waktu

Belum melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen /
dilaksanakan gawat darurat dan dokumentasikan
Lakukan monitoring terhadap Proses agar

Belum pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi
dilaksanakan berdasarkan hasil monitoring
Belum Dokumentasikan program termasuk monitoring
dilaksanakan dan tindak lanjut
Tetapkan/ tunjuk satu orang atau lebih yang

kompeten untuk memberikan pengarahan dan
Belum pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan
dilaksanakan laboratorium lain di seluruh rumah sakit
tetapkan dan laksanakan tanggung jawab untuk
mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
Belum terlaksananya (maintaining) kebijakan dan
dilaksanakan prosedur,
Belum Laksanakan program termasuk surveilens
dilaksanakan harian atas hasil tes
Belum Laksanakan program termasuk koreksi cepat
dilaksanakan untuk kekurangan
Laksanakan program tes keahlian, atau

Belum alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes
dilaksanakan laboratorium spesialistik.
Dokumentasikan/ pelihara catatan kumulatif dari

Belum keikutsertaan program tes keahlian untuk semua
dilaksanakan pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat daftar nama ahli untuk diagnostik

dilaksanakan spesialistik
Sudah
dilaksanakan
Sediakan dokter Sp.Rad agar pelayanan radiologi

dan diagnostik imajing memenuhi standar
Belum nasional undang undang dan peraturan yang
dilaksanakan berlaku
Sediakan dokter Sp.Rad agar pelayanan radiologi

Belum dan diagnostik imajing adekuat teratur dan
dilaksanakan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum sediakan staf dalam jumlah yang adekuat untuk

dilaksanakan memenuhi kebutuhan pasien
Tetapkan/ tunjuk Staf supervisor yang

Belum kompeten dan berpengalaman yang memadai.
dilaksanakan
Belum Lakukan pengukuran Ketepatan waktu
dilaksanakan pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito.
Belum Lakukan Program kontrol mutu termasuk

dilaksanakan perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
Tunjuk Staf yang kompeten bertanggungjawab

Belum atas kontrol mutu untuk menilai hasil kontrol
dilaksanakan mutu unit radiologi di luar rumah sakit.
Tunjuk Staf yang bertanggungjawab atau

Belum individu yang kompeten melakukan tindakan
dilaksanakan berdasarkan hasil kontrol mutu
Rencana pelayanan diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
2 dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
3 dalam rekam medis pasien.
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus individual

2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
3 sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
PP.2.2. 2 diperlukan.
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam
4 di rekam medis pasien.
Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
PP.3. 3 asuhan.
Pasien immuno-suppressed dan pasien
dengan penyakit menular menerima asuhan
PP.3.5. 3 sesuai kebijakan dan prosedur.
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
PP.5. 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
4 5).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
PP.6. 4 KPS.3, EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien

PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan.
Surveyor Assessment
rencana pelayana ada namun belum rencana pelayanan diintegrasikan dan

diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
berbagai unit kerja dan pelayanan pelayanan
pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan implementasikan pelayanan terintegrasikan dan

terkoordinasikan antar unit kerja departemen terkoordinasikan antar unit kerja departemen
dan pelayanan elum lancar dan pelayanan
hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
diskusi lain tentang kolaborasi belum dicatat diskusi lain tentang kolaborasi harus dicatat
dalam rekam medis pasien dalam rekam medis pasien
asuhan untuk setiap pasin seharusnya

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
belum semua ppa membuat rencana asuhan pelayanan dpjp perawat dan pemberi
untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap sesudah pasien masuk rawat inap
implementasikan rencana asuhan pasien yang

rencana asuhan pasie masih secara umum dan individual dan berdasarkan data asesmen awal
belum individual pasien
rencana asuhan dicatat dalam rekam medis rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
dalam belum dalam bentuk kemajuan terukur seharusnya dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran pencapaian sasaran
kemajuan yang diantisipsi belum dicatat atau kemajuan yang diantisiasi harus dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan hasil direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
dpjp seharusnya melakukan review dan

belum semua dpjp mereview dan memverifikasi memverifikasi dengan mencatat kemajuannya
rencana asuhan untuk tiap pasien rencana asuhan untuk tiap pasien
belum semua permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan laboratorium klinis permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan
menyertakan indikasi klinis dan alasan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi
pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar
interpretasi yg diperlukan mendapatkan interpretasi yg diperlukan
permintaan tertulis belum semua di lokasi permintaan tertus dibuat di lokasi yang seragam
yang seragam di rekam medis pasien di rekam medis pasien
belum semua staf dilatih menggunakan semua staterkait harus dilatih menggunakan
kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
asuhan pasien dan pelayanan resiko tinggi asuhan pasien dan pelayanan resiko tinggi
pasien immuno suppressed dan pasien dengan
penyakit menular menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur namun fasilitas yang ada diupayakan di igd dan ruang rawat inap ada
masih kurang tidak ada ruangan bertekanan ruang isolasi ruang bertekanan negatif atau
negatif atau hepa filter hepa filter
respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor monitoring respon pasien terhadap terapi nutrisi
namun belum semua terdokumentasi didokumentasi secara lengkap dan reguler
respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam
rekam medisnya tapi belum konsisten rekam medisnya secara konsisten
berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan
rumah sakit belum menjalankan proses berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan
mendidik staf tentang rasa sakit secara rumah sakit harus pelatihan staf tentang rasa
terstruktur sakit
dilaksanakan pelatihan semua staf agar

belum semua staf memahami kebutuhan pasien memahami kebutuhan pasien yang unik pada
yang unik pada akhir kehidupan akhir kehidupan
Integrasikan dan koordinasikan rencana

Belum pelayanan diantara berbagai unit kerja dan
dilaksanakan pelayanan
Integrasikan dan koordinasikan pelayanan

Belum diantara berbagai unit kerja, departemen dan
dilaksanakan pelayanan
Catat hasil atau kesimpulan rapat dari tim

Belum asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi
dilaksanakan dalam rekam medis
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Catat dalam rekam medis rencana asuhan dalam

dilaksanakan bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran
Catat dalam rekam medis kemajuan yang

diantisipasi atau direvisi sesuai kebutuhan
Belum berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien
dilaksanakan oleh praktisi pelayanan kesehatan
Lakukan review terhadap rencana asuhan tiap

Belum pasien dan verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
dilaksanakan kemajuannya
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Selenggarakan pelatihan "manajemen nyeri

Belum "untuk semua staf klinis, lengkapi TOR, Materi,
dilaksanakan nilai pre/ post tes dan daftar hadir
Selenggarakan pelatihan "asuhan pasien pada
akhir kehidupan" untuk semua staf klinis agar
staf memahami kebutuhan pasien yang unik,
Belum lengkapi TOR, Materi, nilai pre/ post tes dan
dilaksanakan daftar hadir
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
PAB.3. 3 juga AP.1.1, EP 1).
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk

6 pemulihan dan discharge dari sedasi.
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada

PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan

2 berdasarkan informasi asesmen.
Setiap asuhan pasca bedah yang segera

pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien.
Surveyor Assessment
asesmen prasedasi untuk mengevaluasi risiko

dan ketepatan sedasi bagi pasien yang sesuai
kebijakan rs baru akan mulai terimplementasi implementasikan secara konsisten asesmen pra
karena format sebelumnya belum ada sedasi yang formatnya sudah ditetapkan
lengkapi implementasikan dan dokumentasikan

dokumentasi kriteria untuk pemulihan dan kriteria untuk pemulihan dan discharge dari
discharge dari sedasi belum lengkap sedasi secara konsisten
asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap

asesmen pra anestsi dikerjakan belum lengkap pasien sesuai form rekam medik secara
pada setiap pasien konsisten
sebelum pelaksanaan tindakan dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan implementasikan secara konsisten asesmen pra
invasif yang direncanakan namun belum lengkap bedah
setiap asuhan bedah pasien direncanakadan

setiap asuhan bedah pasien direncanakan dibuatkan dokumennya yang lengkap assesmen
berdasarkan informasi asesmen pra bedah
asesmen pasca bedah yang meliputi asuhan tetapkan asesmen pasca bedah dan
medis keperawatan dan yang lainnya sesuai implementasikan asesmen pasca bedah secara
kebutuhan pasien kurang lengkap konsisten
Laksanakan asesmen pra sedasi pada semua

Belum pasien yang dilakukan tindakan sedasi sesuai
dilaksanakan format yang sudah ditetapkan
Dokumentasikan kriteria pemulihan dan

discharge dari sedasi pada semua pasien yang
Belum dilakukan tindakan sedasi sesuai format yang
dilaksanakan sudah ditetapkan
Laksanakan asesmen pra anestesi pada semua

Belum pasien yang dilakukan tindakan anestesi sesuai
dilaksanakan format yang sudah ditetapkan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sekurang-kurangnya ada satu review atas

sistem manajemen obat yang didokumentasikan
MPO.1. 4 selama 12 bulan terakhir
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau

MPO.2.1. 2 pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan
dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien, juga
diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
3 menjaga daftar obat
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun

sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
6 dan efektivitas.
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai

MPO.3. 1 bagi stabilitas produk.
Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
3 kadaluwarsa dan peringatan
Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Adanya proses kerjasama untuk

MPO.4. 3 mengembangkan kebijakan dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk
praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
4 dan pencatatan
Order pertama obat dibandingkan dengan

daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang dan peraturan dapat menuliskan resep
MPO.4.2. 1 atau memesan obat
Petugas yang diijinkan untuk menelaah

pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
MPO.5.1. 4 untuk tugas ini
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-

MPO.5.2. 3 siap-diberikan
MPO.6.1. 4 Obat diberikan secara tepat waktu
MPO.7. 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

Surveyor Assessment
review sudah dilakukan belum mendalam dan

belum mengikuti pdsa untuk semua langkah lakukan review untuk salah satu kegiatan mpo
kegiatan mpo dalam setahun tetapi mnegikuti pdsa
siapkan kunciplastik disposable yang mempunyai

di igd obat high alert dan high concentrate nomer register untuk mengamankan obat di troli
masih ditempatkan di emergensi trolly dan kunci lemari tas emergensi obat high alert high
plastik belum mempunyai no register masih concentrate hendaknya disimpan di tempat yang
ada obat high alert di floor stock tak mudah diakses restricted area
sudah ada komite farmasi terapi tetapi belum

ada bukti kegiatan kolaboratif buatlah jadwal pertemuan komite farmasi terapi
belum ada bukti telaah daftar obat setahun lakukan telaah dan review formularium setahun
sekali berdasarkan safety dan efectivitasnya sekali termasuk telaah sfety dan efektivitasnya
tempatkan bahan obat2an b3 pada lemari yang
aman memnuhi kriteria tahan api asap untuk
bahan mudah terbakar korosif toksik dilengkapi
obat2an bahan kimia b3 belum disimpan dalam dengan label nama obat msds tanda hazard
tempat terpisah masih bercampur dengan sedangkan ruang farmasi dilengkapi dan apar
obat2n bahan lainnya serta eyewash
pasanglah label pada tempat obat yang untuk

persiapan pemensanan resep minimal berisi
label pada tempat obat untuk persiapan nama obat dosis per sediaan dan tanggal
pemesanan resep tidak lengkap kedaluwarsa
is jumlah dan jenis obat emergensi sesuai

isi jenis dan jumlah obat emergensi di semua dengan kebutuhan setiap unit kerja yang
unit kerja sama membutuhkan
siapkan kunciplastik disposable yang mempunyai

di igd obat high alert dan high concentrate nomer register untuk mengamankan obat di troli
masih ditempatkan di emergensi trolly dan kunci lemari tas emergensi obat high alert high
plastik belum mempunyai no register masih concentrate hendaknya disimpan di tempat yang
ada obat high alert di floor stock tak mudah diakses restricted area
komite farmasi terapi belum menunjukkan upayakan ada rapat koordinasi untuk
kegiatan untuk pengembangn kebijakan dan spo pengembangan kebijakan dan prosedur spo
penulisan resep penulisan pemesanan resep yang baik
belum ada bukti pelatihan penulisan resep yang rencanakan dan laksanakan penulisan resep
baik yang baik
upayakan petugas farmasi selalu siap melakukan

terkadangkegiatan ini tidak sinkron karena yang pencatatan obat yang dipakai sebelum mrs pada
melaksanakan pengisian form rekonsoliasi dalah waktu yang tepat sehingga bisa dipakai dpjp
staf farmasi untuk rekonsoliasi obat
belum ada daftar dpjp dru drg di rs beserta paraf

dan tandatangan yang disk kan oleh direktur rs
penelaah resep sebagian dilakukan oleh staf upayakan penelaah resep dilakukan oleh staf
yang belum kompeten yang kompeten
upayakan semua pesanan dapat disiapkan

belum semua pesanan dapat disiapkan dalam dalam bentuk siap pakai termasuk obat2an
bentuk siap pakai seperti obat2an injeksi injeksi iv iv admixture
belum ada bukti ketepatan waktu pemberian jadikan ketepatan waktu pemberian obat
obat dijadikan indikator pmkp sebagai salah satu indikator pmkp
monitori
Lakukan review atas sistem manajemen obat

Belum yang didokumentasikan selama 12 bulan
dilaksanakan terakhir
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Salurkan obat ke unit perawatan dalam

dilaksanakan bentuk yang paling siap pakai
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
MKI. 6. 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.
MKI.10. 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
MKI.11. 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor

Standarisasi kode diagnosis yang digunakan
MKI.13. 1 dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
2 digunakan dan penggunanya dimonitor
3 Standarisasi definisi yang digunakan
Standarisasi simbol yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
4 dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
5 dimonitor
Pengguna menerima data dan informasi
MKI.14. 2 tepat waktu,
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
MKI.17. 3 untuk mendukung pengambilan keputusan.
Rekam medis pasien emergensi memuat
MKI.19.1.1 4 instruksi tindak lanjut pelayanan
Ada proses yang mengatur bagaimana isi

rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
MKI.19.2. 4
Rekam medis pasien dIreview secara
MKI.19.4. 1 reguler/teratur
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
rekam medis atau mengelola rekam medis
3 pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,
dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
4 medis
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif

dirawat dan pasien yang sudah pulang
6 dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
MKI.20.2. 3 dan PPI.10.4, EP 1)
Surveyor Assessment
proses untuk mengkomunikasikan informasi
pasien antar praktisi kesehatan secara
berkelanjutan atau pada waktu penting dalam
proses asuhan belum didukung dokumen
implementasi lengkapi dokumen implementasinya
proses monitoring belum lengkap lakukan monitoring secara konsisten
melaksanakan penyumpahan terhadap semua

belum semua petugas rekam medik yang bukan staf yang bukan perekam medik bertugas di
perekam medik disumpah rekam medik
melaksanakan monitoring secara reguler
proses monitoring belum lengkap terhadap pelaksaaan kebijakan akses data
standarisasi kode diagnosis belum seragam penggunaan standarisasi kode diagosis mesti
pelaksanaannya ditingkatkan keseragamannya
standarisasi kode prosedur tindakan belum penggunaan standarisasi kode prosedur
seragam pelaksanaannya tindakan mesti ditingkatkan
standarisasi definisi yang digunaka belum lakukan standarisasi definisi yan digunakan dan
seragam diseragamkan
standarisasi simbol yang digunakan dan yang standarisasi simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan belum didentifikasi dan tidak boleh digunakan didentifikasi dan
dimonitor dimonitor
standarisasi singkatan yang digunakan dan yang lakukan standarisasi singkatan yang digunakan
tidak boleh digunakan belum diidentifikasi dan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi
dimonitor dan dimonitor
upayakan pengguna menerima data dan
pengguna menerima data dan informa belum informasi tepat waktu dan dilengkapi bukti
tepat waktu dokumen
belum semua data dan informasi klinis maupun data dan informasi klinis maupun manajerial
manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk
untuk mendukung pengambilan keputusan mendukung pengambilan keputusan
rekam medis pasien emergeni belum semua rekam medis pasien emergesi harus memuat
memuat instruksi tindak lanjut pelayanan instruksi tindak lanjut pelayanan
ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam sosialisasikan proses yang mengatur bagaimana
medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang namun isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis
belum semua ppa memahami ulang
rekam medis pasien direview secara reguler rekam medis pasien direview secara reguler
teratur namun open review belum melibatkan teratur dan melibatkan dpjp ppa saat open
dpjp ppa review
tidak semua review dilakukan oleh dokter lakukan review secara kolaborasi dan
perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi terintegrasi antara dokter perawat dan profesi
untuk pengisian rekam medis atau mengelola lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam
rekam medis pasien medis atau mengelola rekam medis pasien
revie belum berfokus pada ketepatan waktu lakukan reviw yang berfokus pada ketepatan
dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam waktu dapat terbaca dan kelengkapan berkas
medis rekam medis
berkas rekam medis pasien yang masih aktif masukkan berkas rekam medis pasien yang
dirawat belum dimasukkan dalam proses review masih aktif dirawat dalam proses review
hasil proses reviewbelum ada bukti digabungkan gabungkan hasil proses review ke dalam
ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah mekanisme pengawasan mutu rumah sakit dan
sakit didokumentasikan
lengkapi dengan dokumen bahwa rumah sakit

rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan membandingkan kinerjanya dengan
menggunakan rujukan referensi dari data base menggunakan rujukan referensi dari data base
eksternal namun belum dilengkapi dokumentasi eksternal
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Tetapkan simbol yang boleh digunakan dan tidak

Belum boleh digunakan sesuai standar, identifikasi dan
dilaksanakan monitoring terhadap implementasinya
Tetapkan singkatan yang boleh dan tidak boleh

Belum digunakan sesuai standar, Lakukan identifikasi
dilaksanakan dan monitoring terhadap
Belum Berikan data dan informasi kepada pengguna
dilaksanakan secara tepat waktu, catat waktu penyerahannya
lakukan integrasi data dan informasi klinis

Belum maupun managerial sesuai kebutuhan untuk
dilaksanakan mendukung pengambilan keputusan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Lakukan review rekam medis secara reguler dan
dilaksanakan dokumentasikan hasil review
Libatkan dokter, perawat dan profesi lain yang

diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis
Belum atau mengelola rekam medis pasien dalam
dilaksanakan melaksanakan review rekam medis
Lakukan review terhadap ketepatan waktu,
Belum dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
dilaksanakan medis
Lakukan review terhadap rekam medis pasien

Belum yang sudah pulang dan rekam medis pasien
dilaksanakan yang masih dirawat
Belum Integrasikan/ gabungkan hasil review dalam

dilaksanakan mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Sudah
dilaksanakan

Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
KPS. 1.1. 3 rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
KPS.11. 4 TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik
profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan.
Rumah sakit memiliki standar prosedur

untuk mengumpulkan kredensial dari setiap
KPS.12. 1 anggota staf keperawatan.
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk
memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
dikontrak sahih dan lengkap sebelum
5 pengangkatan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

anggota staf keperawatan digunakan untuk
KPS.13. 1 membuat penugasan kerja klinis.
Proses memperhatikan peraturan
2 perundangan yang relevan.
Surveyor Assessment
fppe belum direncanakan dan dilaksanakan buat format fppe dan laksanakan jika relevan
sudah ada informasi hasil oppe setiap staf medis

tapi belum ada hasilfppe buat format fppe dan laksanakan jika relevan
dari hasil kajian proses evaluasi tenaga

keperawatan izin pendidikan pelatihan dan
pengalaman sudah didokumentasikan akan
tetapi dari 5 tenaga perawat ada 1 org perawat
yg belum mengikuti pelatihan sesuai rencanakan pelatihan manajemen keperawatan
kompetensinya di irj sbg ka ruang belum dan laksanakan terutama bagi yang memegang
mengikuti pelatihan manajemen perawatan posisis kepala ruangan
dari 5 tenaga keperawatan semua berkas

kredensial tidak dipelihara disetiap dokumen lakukan pemeliharaan berkas keperawatan
staf keperawatan selalu dilakukan updating
lakukan proses kredential kepadai 5 tenaga

dari 5 tenaga keperawatan semua perawat keperawatan sebagai dasar untuk membuat spk
belum mempunyai proses kredensial dan rkk
dari 5 tenaga keperawatan penugasan kerja

klinis perawat sudah dibuat tetapi belum
berdasarkan pendidikan pelatihan dan
pengalaman staf keperawatan buat rkk berdasarkan proses kredential
hasil akhir surat penugasan klinis belum ditanda segera laksanakan penandatangan sk direktur
tangani direktur tentang spk
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Buat standar prosedur untuk mengumpulkan

kredensial dari setiap anggota staf keperawatan,
lengkapi bukti kualifikasi perawat sebagai kepala
Belum ruangan dengan pelatihan manajemen
dilaksanakan keperawatan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Penuhi kualifikasi yang dipersyaratkan dalam

pemberian RKK kepada staf, misal pelatihan
manajemen keperawatan untuk kepala ruangan,
pelatihan ICU untuk perawat ICU, Pelatihan
Belum PPGD untuk perawat UGD, pelatihan bedah
dilaksanakan dasar untuk perawat kamar bedah, dll
Sudah
dilaksanakan
Individu yang menjalankan tanggung jawab

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
PPI. 1. 3 tertulis dalam uraian tugas
Ada penetapan mekanisme untuk

koordinasi program pencegahan dan
PPI. 2. 1 pengendalian infeksi.
Semua area pengunjung di rumah sakit

dimasukkan dalam program pencegahan dan
PPI. 5.1. 3 pengendalian infeksi
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
PPI. 7. 3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Ada proses koordinasi pengawasan yang

menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
PPI. 7.1. 4 sakit.
PPI. 7.1.1 4 Kebijakan telah di monitor.
Area kamar mayat dan post mortem untuk

PPI. 7.2. 3 meminimalisasi risiko penularan.
Pembuangan benda tajam dan jarum

konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
PPI. 7.3. 3 pengendalian infeksi rumah sakit.
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit
Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
PPI. 8. 1 direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
2 sebab lain dan staf.
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien
6 infeksius
Rumah sakit membandingkan angka yang
PPI.10.4. 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
PPI.11. 4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
Surveyor Assessment
belum semua uraian tugas pengawasan ppi

yang tercantum dalam uraiaan tugas dapat laksanakan pengawasan ppi sesuai yang
dilaksanakan oleh ipcn tercantum dalam uraian tugas
mekanisme kordinasi program ppi belum sempurnakan mekanisme kordinasi program ppi
dilaksanakan pada seluruh unit terkait pada seluruh unit terkait
belum semua area pengunjung rs dimasukan masukan semua area pengunjung rs dalam
dalam program ppi ruang tunggu perina igd dll program ppi ruang tunggu perina igd dll
tidak ditemukan hasil kajian dan rekomendasi lakukan kajian dan buat rekomendasi untuk
untuk diterbitkannya suatu kebijakan pelatihan diterbitkannya suatu kebijakan pelatihan staf
staf perubahan proseur untuk mendukung perubahn prosedur untuk mendukung
penurunan resiko infeksi penurunan resiko infeksi
lakukan koordinasi dan pengawasan yang

belum ada proses koordinasi dan pengawasan menjamin bahwa semua metode pembersihan
untuk semua metode pembersihan disinfeksi disinfeksi dan sterilisasi sama diseluruh rumah
dan sterilisasi diseluruh rumah sakit sakit
tidak ditemukan bukti monitor tentang

kebijakan proses pengelolaan peralatan yang lakukan monitoring tentang kebijakan proses
kadaluwarsa pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa
pembuangan cairan tubuh dan bahan bahan lakukan pembuangan cairan tubuh dan bahan
yang terkontaminasi cairan tubuh pembuangan bahan yang terkontaminasi cairan tubuh
darah dan komponen darah di kamar mayat pembuangan darah dan komponen darah di
belum dilakukan dengan benar kamar mayat dengan tepat dan benar
tidak ditemukan bukti audit monitoring dari lakukan audit monitoring tentang proses
ipcn tentang proses pembuangan benda tajam pembuangan benda tajam dan jarum oleh ipcn
dan jarum secara konsisten
lakukan penutupan pada atap plafon tepat

atap plafon ruang penyajian makanan pasien diatas ruang penyajian makanan pasien untuk
tidak tertutup meminimalisasi risiko infeksi
monitoring suhu freezer dan alat pendingin tambahkan pada spo pemantauan suhu ferezer
penyimpanan makanan telah dilakukan akan penyimpanan makanan langkah yang harus
tetapi tidak ada analisis dan tindak lanjut apabila dilakukan apabla didapatkan suhu abnormal dan
didapatkan hasil pemanatauan suhu abnormal implementasikan
pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi
menular sudah di isolasi tetapi belum
dilengkapi dengan apd tempat linen infeksius penuhi ruang isolasi dengan apd tempat linen
pemrosesan peralatan pasien infeksius dan pemrosesan peralatan pasien
pemisahan pasien penyakit menular sudah

dilakukan akan tetapi belum ada ruang penuhi ruangan isolasi immunitas menurun
immunosuppressed serta belum ada pedoman sesuai standard susun pedoman dan spo
dan spo ruangan isolasi immunitas menurun ruangan isolasi imunitas menurun
tersedia ruangan isolasi bertekanan negatif

akan tetapi belum diterapkan pengaturan tingkatkan pengawasan kepatuhan karyawan
pembatasan pengunjung dan kepatuhan dan pengunjung terhadap kebijakan dan spo
penggunaan apd bagi petugas dan pengunjung tatalaksana ruangan isolasi bertekanann negatif
tidak ditemukan bukti pelatihan pengelolaan laksanakan pelatihan pengelolaan pasien
pasien infeksius infeksius
rumah sakit belum membandingkan angka yang bandingkan angka infeksi yang ada dengan
ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah praktik terbaik dan bukti ilmiah
belum semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan prosedur dan praktek praktek berikan edukasi tentang kebijakan prosedur
program pencegahan dan pengendalian lihat dan praktek praktek program pencegahan dan
juga kps 7 dan tkp 5 4 pengendalian kepada seluruh staf rs
edukasi staf secara periodik belum diberikan lakukan edukasi staf secara periodik terhadap
sebagai respon terhadap kecenderungan yang kecenderungan yang signifikan dalam data
signifikan dalam data infeksi infeksi
Laksanakan tugas pengawasan di seluruh area rumah

Belum sakit, dokumentasikan dalam bentuk laporan
dilaksanakan pengawasan
Buat mekanisme untuk koordinasi program PPI, misal

Belum rapat dll, lengkapi bukti rapat (undangan, absensi,
dilaksanakan notulen)
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan koordinasi pengawasan yang menjamin

semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi
Belum sama di seluruh rumah sakit. Buat check list/ laporan
dilaksanakan pemantauan sebagai bukti pelaksanaan
Lakukan monitoring terhadap pengelolaan peralatan

Belum yang kadaluarsa, Buat laporan/ check list pemantauan
Sudah
dilaksanakan
Lakukan monitoring terhadap pembuangan benda

tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan PPI
Belum Rumah Sakit, Buat laporan/ check list pemantauan
Sudah
dilaksanakan
Lakukan monitoring terhadap pengontrolan

engineering untuk meminimalisasi risiko infeksi, Buat
Belum laporan/ check list pemantauan sebagai bukti
dilaksanakan pelaksanaan
Sudah
dilaksanakan
buat kebijakan dan prosedur untuk mengatur

pemisahan antara pasien dengan penyakit menular
Belum dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
dilaksanakan karena immunosuppressed
Lakukan monitoring terhadap ruangan bertekanan

Belum negatif untuk pasien infeksi airborne, Buat laporan/
dilaksanakan check list pemantauan sebagai bukti pelaksanaan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
TKP.1. 4 pengelola) pimpinan.
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan

TKP.5.1.1. 2 dengan departemen dan pelayanan lain.
Kegiatan pengukuran dan peningkatan

mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
TKP.5.5. 5 pengawasan mutu di rumah sakit.
Surveyor Assessment
penilaian kinerja badan pengelola belum dokumentasikan penilaian kinerja badan

didokumentasikan pengelola
koordinasi dan integrasi dengan pelayanan jelaskan koordinasi dan integrasi dengan
lainnya belum tergambar dalam pedoman pelayanan lainnya uni pelayanan lainnya dalam
pengorganisasian unit pedoman pengorganisasian unit
Sudah
dilaksanakan
Review pedoman pengorganisasian unit,

laksanakan koordinasi dan integrasi pelayanan
dengan departemen dan pelayanan lain , misal
Belum dalam bentuk rapat. Lengkapi bukti koordinasi
dilaksanakan dan integrasi
Sudah
dilaksanakan
MFK. 2. 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

Rumah sakit memiliki proses evaluasi
4 periodik dan update rencana tahunan
Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a)
MFK. 3. 3 sampai g) Maksud dan Tujuan.
Program tersebut memastikan bahwa
semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor
dapat diidentifikasi, dan semua area yang
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
MFK. 4. 2 EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah

cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga
3 SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan

keamanan selama masa pembangunan dan
4 renovasi
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan
MFK. 4.1. 3 dalam melaksanakan rencananya
Rencana untuk penanganan, penyimpanan

dan penggunaan yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
MFK. 5. 2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk alat dan prosedur
perlindungan yang benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
5 dan AP.6.6, EP 5)
Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
MFK. 6. 1 signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk
menangani kemungkinan bencana, meliputi item
2 a) sampai g) di atas
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan

atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
MFK. 6.1. 1 sampai g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
2 dilakukan
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
MFK. 9.2. 2 tersebut
Surveyor Assessment
laksanakan program manjemen risiko fasilitas 6

rencana belum dilaksanakan sepenuhnya bidang sepenuhnya
rencana evaluasi periodik ada tapi belum
dilaksanakan dengan konsisten laksanakan evaluasi periodik dengan konsisten
rencana program pengawasan sudah ada tapi laksanakan program pengawasan yang sudah
belum dilaksanakan sepenuhnya ada sepenuhnya
masih terdapat renovasi bangunan tangga atap

unit gizi dan ruang tunggu rawat jalan tanpa
tanda tanda hazard dan perlindungan dari debu
dan materi disamping itu belum dilakukan icra pasang tanda hazard jika ada renovasi bangunan
kontruksi sesuai dengan hasil icra konstruksi
pasang pegangan tangan dan pegangan pada

struktur akses antar area pelayanan naik turun area yang struktur akses antar area pelayanan
tidak dilengkapi railing pegangan naik turun
masih terdapat renovasi bangunan tangga atap
unit gizi dan ruang tunggu rawat jalan tanpa
tanda tanda hazard dan perlindungan dari debu
dan materi disamping itu belum dilakukan icra pasang tanda hazard jika ada renovasi bangunan
kontruksi sesuai dengan hasil icra konstruksi
meskipun baru sebagian yang dilaksanakan rs lanjutkan pelaksanaan mengurangi risiko sesuai
sudah menunjukan kemajuan dengan yang direncanakan diatas
lemari penyimpanan bahan b3 belum dilengkapi lengkapi lemari penyimpanan bahan b3 dengan
ventilasi dan msds disampingnya dilengkapi ventilasi dan msds sedangkan ruangan
apar dan eyewash dilengkapi apar dan eyewash
spill kit sudah ada namun hanya untuk sediakan spiil kit untuk bahan yang non infeksius
tumpahan bahan infeksius atau sesuai dengan jenis bahan limbah b3
lakukan identifikasi bencana eksternal juga

bencana yang teridentifikasi hanya bencana internal dengan menggunakan hva hazard and
internal sedangkang bencana eksternal belum vulnarable assessment dan buat program
teridentifikasi manajemen risikonya
arencana penangann risiko internal yang sudah
dibuat buat program peanganan risiko eksternal
simulasi sudah dllaksanakan untuk bencana laksanakan simulasi baik untuk bencana internal
internal maupun eksternal
debriefing dilakukan untuk bencana internal laksanakan debriefing untuk keduanya

dokumentasikan hasil uji coba simualasi setahun
uji coba simulasi belum disokumentasikan sekali
Belum Laksanakan seluruh program manajemen risiko,

dilaksanakan buat laporan pelaksanaan secara periodik
Belum Laksanakan evaluasi secara periodik dan update
dilaksanakan rencana tahunan
Belum Laksanakan program yang telah disusun, buat

dilaksanakan laporan pelaksanaan program secara periodik
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum Buat program penanganan bencana jika terjadi
dilaksanakan bencana di luar RS (risiko eksternal)
Belum Buat simulasi penanganan bencana setiap

dilaksanakan tahun secara periodik
Belum Lakukan debriefing pada akhir simulasi sebagai
dilaksanakan evaluasi pelaksanaannya
Sudah
dilaksanakan

Hasil Survey Verif 1.bu Rossa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Survey Verif 1.bu Rossa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rosa Dwi Sahati, S.Kep.

Ners, MARS - Survei Verifikasi Ke-1 - RS Yasmin

Standar No urut Elemen Penilaian

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

Rumah sakit menerapkan proses asesmen

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

lakukan pembacaan ulang perintah lisan melaui

Standar No urut Elemen Penilaian

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

Staf mempraktekan proses tersebut dan

Rumah sakit merespon permintaan untuk

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang

Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama

belum semua staf melaksanakan proses untuk

privasi pasien belum menjadi perhatian

tingkatkan pemahaman pasien dan keluarga

Revisi Pedoman Komunikasi efektif dan lengkapi

Selenggarakan pelatihan komunikasi efektif

Standar No urut Elemen Penilaian

Tersedia mekanisme atau struktur

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,

Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan

Mereka yang memberikan pendidikan harus

Mereka yang memberikan pendidikan harus

tidak ditemukan dokumen pemberian edukasi

belum semua dokumen pemberian edukasi

staf yang memberikan pendidikan ke pasien dan

Laksanakan pendidikan dan pelatihan bagi

Berikan pendidikan pasien dan keluarga secara

Selenggarakan pelatihan komunikasi efektif

Standar No urut Elemen Penilaian

Data penilaian klinis dikumpulkan dan

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

Rumah sakit mendokumentasikan

PMKP.10. 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

Dilaksanakan perubahan yang

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

proses evaluasi data sudah dilakukan sampai

proses evaluasi data sudah dilakukan sampai

proses evaluasi data sudah dilakukan sampai

belum dilaksanakan perubahan karena uji

Kumpulkan data penilaian manajerial dan

Belum Lakukan telaah dan analisis terhadap

Belum laksanakan perubahan yang menghasilkan

Lakukan telaah/ analisis data yang menunjukkan

Standar No urut Elemen Penilaian

Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK

Terlaksananya pelatihan untuk

Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB

Terlaksananya pelatihan untuk

ada tim ponek rs akan tetapi belum berfungsi

ada tim tb dots akan tetapi belum berfungsi

Selenggarakan pelatihan PONEK untuk

Selenggarakan pelatihan TB DOTS untuk

Standar No urut Elemen Penilaian

Staf yang tepat diikut sertakan dalam

4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.