FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PELATIHAN PENGELOLAAN PELAYANAN DARAH BAGI DOKTER BARU UTD PMI

JAKARTA, 3 – 8 OKTOBER
A. Data Pribadi
Nama Lengkap : dr. Rustan Mangga
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tanggal Lahir : Labolong, 18 Oktober 1975
Utusan : RSUD Anuntaloko Parigi Kabupaten Parigi Moutong
Kedudukan di UTD PMI : Kepala Instalasi Unit Tranfusi Darah (UTD)
Aktif di UTD PMI sejak : Tahun 2010
Pendidikan : S1 Kedokteran
Alamat Rumah : BTN Kamani Blok D, No. 18 Desa Baliara, Kec. Parigi Barat
Hp. 085299823709 e-mail.
Pembayaran : ̰̰□ Langsung □ ̰̰Transfer
( Bukti transfer harap difax / dibawa langsung saat pelatihan)
Akomodasi : □ ̰̰Menginap ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰ ̰̰□ ̰̰Tidak ̰̰Menginap

B. Data Organisasi
Institusi (UTD PMI, UTD-RS) : UTD RSUD Anuntaloko Parigi
Alamat : JL. Sis Aldjufri No. 214 Parigi Tel (0450) 20132 e-mail rsud_anuntaloko
@ymail.com
C. Data Pelatihan
1. Pelatihan Teknis PMI
No Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1. - - - -
2. - - - -
2. Pelatihan di Tempat lain
No Jenis Pelatihan Tempat, Tanggal Tahun Penyelenggara Lulus/Tidak Lulus
1. - - - -
2. - - - -
3. Motivasi dalam mengikuti pelatihan
.........................................................................................................................
4. Bersedia mengikuti pelatihan sampai selesai dan mengabdi di UTD PMI minimal 3 tahun kedepan setelah
pelatihan.

a. Bersedia b. Tidak Bersedia

Parigi, 22 September 2016

Direktur RSUD Anuntaloko Peserta
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Nurlaela Harate, MPH dr. Rustan Mangga

NIP. 19720312 200012 2 001 NIP. 19751018 201101 1 001

Catatan :
1. mohon formulir ini setelah diisi dan ditanda tangani dan dikirim ke UTD Pusat PMI
2. Formulir ditujukan ke Bidang Diklat dan dapat di kirim melalui e-mail: diklatuddpusatpmi@yahoo.com I fax (021)
29406664
3. penyampaian sebagai calon peserta terpilih akan disampaikan melalui e-mail pribadi yang terpilih.
Contact Person : Herman 082320036116