B

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Gunungsempu, Tamantirto, Kasihan, Bantul 55183 Telepon (0274) 417704

Fax (0274) 411801 Website : http://diklat.jogjaprov.go.id Email : diklat@jogjaprov.go.id

Yogyakarta, 03 Mei 2023

Kepada :
Nomor : 893/ 3414 Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Lamp. : 1 (satu) bendel Pengembangan Sumber Daya Manusia
Sifat : Segera Kota Yogyakarta
Hal. : Undangan Mengikuti
Pelatihan Kepemimpinan di YOGYAKARTA
Administrator (PKA)
Angkatan III Tahun 2023

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Istimewa Yogyakarta (Badan Diklat DIY) akan menyelenggarakan Pelatihan Kepemimpinan
Administrator (PKA) Angkatan III yang dilaksanakan pada tanggal 23 Mei 2023 sampai
dengan 13 Oktober 2023 selama 105 (seratus lima) hari kerja dengan Metode Blended
Learning (Self Learning, Distance Learning, Pembangunan Komitmen, Aktualisasi, dan
Klasikal).
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon 7 (tujuh) orang calon
peserta (terlampir) untuk mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Administrator (PKA) Angkatan
III dengan ketentuan sebagai berikut :
A. 1. Waktu Pelaksanaan Blended Learning dengan rincian :
- Self Learning secara mandiri oleh peserta selama 11 (sebelas) hari kerja
dilaksanakan di instansi masing-masing peserta dan peserta tidak dibebas tugaskan
dari pekerjaan rutin) ;
- Distance Learning selama 13 (tiga belas) hari kerja dan peserta dibebas tugaskan
dari pekerjaan rutin dengan SPT;
- Pembangunan Komitmen selama 3 (tiga) hari kerja dilaksanakan di instansi masing-
masing dan peserta tidak dibebas tugaskan dari pekerjaan rutin;
- Klasikal tahap I selama 15 (lima belas) hari kerja dilaksanakan di Badan Diklat DIY
peserta dibebas tugaskan dari pekerjaan rutin dengan SPT.

- Aktualisasi . . .
 -2-

- Aktualisasi selama 60 (enam puluh) hari kerja dilaksanakan di instansi masing-

masing peserta dan peserta tidak dibebas tugaskan dari pekerjaan rutin;
- Klasikal tahap II selama 3 (tiga) hari kerja dilaksanakan di Badan Diklat DIY,
peserta dibebas tugaskan dari pekerjaan rutin dengan SPT.
2. Peserta diwajibkan untuk melakukan registrasi/pendaftaran peserta diklat secara
online pada laman imt.jogjaprov.go.id paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum
pelaksanaan pelatihan.

B. Kelengkapan yang harus dientry/input pada form pendaftaran peserta Pelatihan

Kepemimpinan Administrator (PKA) Angkatan III di aplikasi imt.jogjaprov.go.id
1. Mengisi biodata secara lengkap;
2. Peserta wajib mengisi formulir secara lengkap, yaitu:
a. Form Riwayat Kesehatan;
b. Form Kontak Keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat;
c. Peserta WAJIB mengunggah/upload dokumen persyaratan, antara lain:
1.) Scan SK Kenaikan Pangkat (format pdf, maks 200 kb);
2.) Scan SK Jabatan Terakhir (format pdf, maks 200 kb);
3.) Scan Surat Perintah Tugas (format pdf, maks 200 kb);
4.) Scan KTP (format pdf, maks 200 kb);
5.) Scan Pernyataan Kesanggupan Mentor (formulir terlampir, format pdf, maks
200 kb);
6.) Scan Surat Pakta Integeritas (Format pdf, maks 200 kb);
7.) Scan Surat Keterangan Sehat dan Bebas Narkoba dari Rumah
Sakit/Puskesmas/Dokter pemerintah (format pdf, maks 200 kb);

C. Peserta Pelatihan mempersiapkan data atau bahan pendukung untuk keperluan bahan
penulisan aksi perubahan, antara lain:
a. Rencana Aksi Perubahan;
b. Uraian Tugas (Tupoksi) Unit Kerja/Instansi;
c. Struktur Organisasi Unit Kerja/Instansi;
d. PP dan Perda yang berhubungan dengan Unit Kerja/Instansi;
e. Rencana Strategis (Renstra) Unit Kerja/Instansi;
f. Lakip Unit Kerja / Instansi;
g. Data-data pendukung lainnya yang berhubungan dengan Unit Kerja/Instansi;
h. Laptop;

D. Ketentuan . . .
 -3-

D. Ketentuan pakaian selama mengikuti pelatihan

1. Pada waktu pembukaan, foto peserta dan penutupan pelatihan:
Peserta pria dan wanita memakai pakaian sipil lengkap (Jas), kemeja putih lengan
panjang bawahan warna gelap, mengenakan dasi warna merah, bersepatu hitam;
2. Pada waktu pembelajaran di siang hari :
 Peserta Pria :
- Kemeja lengan panjang/pendek warna putih polos/cerah/terang;
- Bawahan celana panjang warna hitam/gelap (bahan dan model
bukan jeans);
- Dasi panjang warna merah;
- Sepatu hitam.
 Peserta Wanita :
- Blouse lengan panjang/pendek warna putih polos/cerah/terang;
- Bawahan, rok warna hitam/gelap (bahan dan model bukan jeans);
- Jilbab menyesuaikan (bagi yang berjilbab);
- Dasi panjang warna merah
- Sepatu hitam
3. Pada waktu pembelajaran di malam hari :
Peserta pria dan wanita memakai kemeja/blouse (atasan) batik lengan panjang atau
pendek warna bebas, celana/rok (bawahan) warna menyesuaikan, bersepatu hitam,
dan tidak memakai dasi;
4. Tata Tertib Peserta saat pembelajaran Klasikal :
a. Mengenakan pakaian/atribut sesuai ketentuan
b. Hadir 15 menit sebelum pembelajaran dimulai
c. Peserta WAJIB mengisi daftar hadir peserta setiap sesi pada aplikasi
imt.jogjaprov.go.id dan juga presensi manual
d. Peserta diwajibkan mengikuti pembelajaran dari awal sampai akhir
5. Tata Tertib Peserta saat Pembelajaran daring:
a. Saat Pembelajaran dengan Zoom, peserta menuliskan identitas diri dengan
format:
KelasAngkatan (titik) Kelompok (titik)Nomor Absen (titik) Nama Lengkap
Contoh:
PKA3.1.02.Bambang Pamungkas
b. Mengenakan pakaian/atribut sesuai ketentuan
c. Hadir 15 menit sebelum pembelajaran dimulai
d. Peserta WAJIB mengisi daftar hadir peserta setiap sesi pada aplikasi
imt.jogjaprov.go.id
e.Peserta . . .
 -4-

e. Peserta diwajibkan mengikuti pembelajaran dari awal sampai akhir

f. Pada saat pembelajaran berlangsung posisi kamera dalam kondisi ON/menyala.

E. Ketentuan lain
1. Mempersiapkan Mentor yaitu atasan langsung peserta yang bertugas membimbing
peserta selama tahap on office;
2. Peserta wajib mentaati peraturan yang telah ditetapkan oleh Lembaga Administrasi
Negara Republik Indonesia dan Badan Pendidikan dan Pelatihan Daerah Istimewa
Yogyakarta;
3. Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Saudara Wajiyono, S.E. (HP/WA
08122798293) di Bidang Pengembangan Kemitraan dan Kerjasama, Badan
Pendidikan dan Pelatihan Daerah Istimewa Yogyakarta.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Plt. KEPALA,

AMIN PURWANI, S.H., M.Ec.Dev.

NIP.196807131998032003

Tembusan :
1. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta (sebagai laporan).
2. Lembaga Administrasi Negara Republik Indonesia di Jakarta.
LAMPIRAN 1

LOGO Kop Instansi

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/ Golongan : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat email : .....................................................
Instansi : .....................................................

Bersedia dan sanggup menjadi MENTOR dari peserta Pelatihan Jabatan Administrator
Angkatan ....... Tahun 2023 yang dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah Daerah Istimewa
Yogyakarta melalui Badan Pendidikan dan Pelatihan (Bandiklat) atas nama :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/ Golongan : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat email : .....................................................
Instansi : .....................................................

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

...................., ....................... 2023

TTD DAN STEMPEL INSTANSI

Nama Mentor
NIP.............................................
LAMPIRAN 2

PAKTA INTEGERITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol) :
Jabatan :
Instansi :

Dalam rangka mengikuti Pelatihan Kepemimpinan Administrator, dengan ini

menyatakan bahwa saya akan mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku
selama penyelenggaraan Pelatihan Kepemimpinan Administrator serta tidak
sedang dalam masa pelarangan mengikuti PKA.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integeritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan

(Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun)

Materai Rp. 10.000

Nama Peserta
NIP Peserta
 PKA & PKP BLENDED LEARNING 2023

JADWAL

PERIODE
NO AKT KLASIKAL 1 KLASIKAL 2
PELAKSANAAN DISTANCE
MOOC 1/ MOOC 2/ OFF 1 / OFF 2/
LEARNING Masuk Evaluasi Seminar Masuk
Self Self pemban KLASIKAL Pembukaan Stula aktualisa KLASIKAL 2 Seminar LAP Penutupan
Learning Learning gunan Asrama Akademik RAP si Asrama
komitme
n

23 Mei - 6 Minggu, 2 21 Juli - 7 Jumat, 13

1 PKA III 23 Mei - 13 Okt 7 - 23 Juni 24 Juni 26 - 28 Juni 2 - 20 Juli Senin, 3 Juli 12 - 15 Juli Senin, 17 Juli Kamis, 20 Juli 9 -13 Okt Senin, 9 Okt Rabu, 11 Okt
Juni Juli Okt Okt
 DAFTAR CALON PESERTA PELATIHAN KEPEMIMPINAN ADMNISTRATOR (PKA)
ANGKATAN III
KOTA YOGYAKARTA
TAHUN 2023
JENIS
KELAMIN PANGKAT/
NO NAMA NIP JABATAN INSTANSI
(PRIA/WA GOLONGAN
NITA)
1 2 3 4 5 6 7
INSPEKTUR PEMBANTU
1 ANNA KRISMANAWATI, S.E. 196812291996032001 Wanita Pembina, IV/a BIDANG PENGELOLAAN INSPEKTORAT
KEUANGAN DAN ASET
KEPALA BIDANG PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
2 dr. SUHARTINI, M.P.H. 197201032002122003 Wanita Pembina Tingkat I, IV/b
MEDIS KOTA YOGYAKARTA
KEPALA BIDANG BADAN KEPEGAWAIAN DAN
GUNAWAN ADHI PUTRA, S.Si.,
3 197307152005011011 Pria Pembina, IV/a PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
M.Kom.
PENGEMBANGAN MANUSIA
KEPALA BIDANG
4 SUWARNA, S.I.P., M.Si. 197401101995031002 Pria Penata Tingkat I, III/d PERLINDUNGAN SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
MASYARAKAT
JOKO MARWIYANTO, S.Kom., KEPALA BIDANG SISTEM DINAS KOMUNIKASI INFORMATIKA
5 197503241999031004 Pria Penata Tingkat I, III/d
M.Eng. INFORMASI DAN STATISTIK DAN PERSANDIAN
KEPALA BIDANG
DINAS SOSIAL TENAGA KERJA
6 SUPRIYANTO, S.ST. 197510021997031003 Pria Penata Tingkat I, III/d PERLINDUNGAN DAN
DAN TRANSMIGRASI
JAMINAN SOSIAL
KEPALA BIDANG SUMBER
7 EKO RAHMADI, S.KM., M.P.H. 197604061995031002 Pria Penata Tingkat I, III/d DINAS KESEHATAN
DAYA KESEHATAN