FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU Lansia

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
Umur : 77 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SPMA
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Margamukti 04/04
Orang terdekat yang dihubungi :

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Nama : Titi
Umur : 76 thn
Pekerjaan : IRT
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat : tn. A : Bekasi, tn.d : Bekasi, tn.s : Bekasi
C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : Pensiunan
2. Pekerjaan sebelumnya : PNS
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Gaji pensiunan,
kecukupan cukup
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
1. Tipe tempat tinggal : Permanen
2. Jumlah kamar : 2 ruangan
3. Jumlah tingkat : 1 tingkat
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 2 orang
5. Derajat privasi : privasi terjaga
 6. Tetangga terdekat : dengan tetangga akrab
E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : tidak ada
2. Keanggotaan kelompok : tidak ada
3. Liburan/perjalanan : tidak ada liburan
F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
1. Dokter : tidak ada
2. Rumah sakit : RSUD Sumedang
3. Klinik : medika
4. Pelayanan kesehatan di rumah : tidak ada

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu
hipertensi dan sesak nafas
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu
hipertensi dan sesak nafas
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir
keluhan yang dialami satu tahun terakhir sesak
b. Keluhan saat ini
tidak ada
H. POLA KEBIASAAN SETIAN HARI
1. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
a. Frekuensi makan : 3x sehari

b. Nafsu makan : baik

c. Jenis makanan : nasi, sayur, roti

d. Kebiasaan sebelum makan : tidak ada

e. Makanan yang tidak disukai : papaya dan pisang

f. Alergi terhadap makanan : tidak ada

g. Pantangan makanan : tidak ada

h. Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak ada keluhan

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 4-6 x sehari, pagi, siang, malam
 Kebiasaan BAK pada malam hari : jam 22.00
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : 1x sehari, dini hari
 Konsistensi : lembek
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB: tidak ada keluhan
 Pengalaman memakai Laxantif/pencahar : pernah
3. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuesi dan waktu mandi : 1 x sehari, pagi hari
 Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : ya
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan gosok gigi : 2 x sehari
 Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
 Frekuensi : 1 x sehari
 Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ya
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : 1 x seminggu
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ya
4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam : 7-9 jam

 Tidur Siang : 1-2 jam

 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : tidak pernah
b. Nonton TV : menonton tv
c. Berkebun/memasak : tidak
6. Kebiasaan mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : tidak
 c. ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : tidak
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Memasak Tidak pernah
2. Bersih-bersih rumah tidak pernah
3. Cuci baju tidak pernah
4. Cuci piring tidak pernah
5. Tidur siang 1-2 jam

I. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : hipertensi dan sesak nafas
b. Gejala yang dirasakan : sesak nafas
c. Factor pencetus : kecapean
d. Timbul keluhan : ( ۷ ) mandadak ( )
bartahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : tidak menentu
f. Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/klinik pengobatan : puskesmas
 Pergi kebidan atau perawat : tidak
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri : iya
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional : tidak
 Lain-lain : tidak ada

J. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)
 2.Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit

K. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : CM
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 36,5֯ c
RR : 20 x/menit
3. Penilaian umum Kelelahan :( ) ya ( ۷ ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( ۷ ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ۷ ) tidak
Demam : ( ) ya ( ۷ ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( ۷ ) tidak
Kesulitan tidur : ( ) ya (۷ )
tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( ۷ ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ۷ ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ۷ ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( √ ) tidak
Pruritus : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( √ ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( √ ) ya ( ) tidak
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidak
 Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( √ ) tidak
Anemia : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( √ ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
Trauma : ( ) ya ( √ ) tidak
Pusing : ( ) ya ( √ ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( √ ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( ) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( √ ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya ( √ ) tidak
Skotomata : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : sebulan yang lalu
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : tidak pernah
Dampak pada penampilan ADL : tidak ada
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( √ ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : tidak pernah
Kebiasaan perawatan telinga : seminggu sekali
Dampak pada penampilan ADL : tidak ada
9. Hidung dan sinus
Nyeri pada sinus : ( ) ya ( √ ) tidak
Alergi : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : tidak
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( √ ) tidak
 Lesi/ulkus : ( ) ya ( √ ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan gusi : ( ) ya ( √ ) tidak
Karies : ( ) ya ( √ ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : tidak
Pola menggosok gigi : 2 x sehari
Pola flossing : tidak
Masalah dan kebiasaan membersihkan : tidak
Gigi palsu : ( ) ya ( √ ) tidak
11. Leher
Kekakuan : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( √ ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya ( √ ) tidak
Keterbatasan gerak : ( ) ya ( √ ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : tidak
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya ( √ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( √ ) tidak
Sputum : ( ) ya ( √ ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya ( √ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : tidak
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya ( √ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya ( √ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya ( √ ) tidak
Murmur : ( ) ya ( √ ) tidak
Edema : ( ) ya ( √ ) tidak
Varises : ( ) ya ( √ ) tidak
15. Gastrointestinal
 Mual/muntah : ( ) ya ( √ )
tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( √ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya ( √ ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya ( √ ) tidak
Diare : ( ) ya ( √ ) tidak
Konstipasi : ( ) ya ( √ ) tidak
Hemoroid : ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya ( √ ) tidak
Pola defekasi biasanya : 1x sehari
16. Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) tidak
17. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( ) ya ( √ ) tidak
Kekakuan : ( ) ya ( √ ) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya ( √ ) tidak
Deformitas : ( ) ya ( √ ) tidak
Spasme : ( ) ya ( √ ) tidak
Kelemahan otot : ( ) ya ( √ ) tidak
Masalah cara berjalan : ( ) ya ( √ ) tidak
Nyeri punggung : ( ) ya ( √ ) tidak
Kekuatan otot : 5 dapat bergerak normal

TES KOORDINASI/KESEIMBANGAN

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata tertutup) Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan : Sedikit bantuan 3
( untuk keseimbangan)
Kiri : Sedikit bantuan (
untuk keseimbangan)
 4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari Melakukan aktivitas 4
kaki yang lain dengan lengkap
7 Berjalan sepanjang garis lurus Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
9 Berjalan mundur Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
10 Berjalan mengikuti lingkaran Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
11 Berjalan dengan tumit Melakukan aktivitas 4
dengan lengkap
12 Berjalan dengan ujung kaki Sedikit bantuan ( untuk 3
keseimbangan)
JUMLAH 46

Kriteria penilaian
4 : melakukan aktifitas dg lengkap
3 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : dengan bantuan sedang – maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan :
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya ( √ ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil (b). Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan : pada saat dikaji klien emosinya stabil
 3. Permasalahan Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami susah tidur
b. Apakah klien merasa gelisah
c. Apakah klien murung menangis sendiri
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
b. Ada masalah atau banyak pikiran
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
e. Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : ( ) ya ( √ ) tidak
5. Gugup : ( ) ya ( √ ) tidak
6. Takut : ( ) ya ( √ ) tidak
7. Stres : ( ) ya ( √ ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : berbicara dengan orang lain
9. Pola respon seksual : tidak ada masalah

M. STATUS FUNGSIONAL
INDEK BARTHEL

No Jenis aktivitas Nilai Penilaian

Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
 9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 100

Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

N. STATUS KOGNITIF
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTSIONNAIRE (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?

√ 2 Hari apa sekarang?

√ 3 Apa nama tempat ini?

√ 4 Di mana alamat Anda?

√ 5 Kapan Anda lahir?

√ 6 Berapa umur Anda?

√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 9 Siapa nama ibu Anda?

√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3

10 0 Jumlah

Keterangan :
a. Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat
MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5 5
(lantai/kamar) 5 5

REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan 3 3
catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai 5 5
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3
3

BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2 2
Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila”
7 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan Anda, 1 1
8 lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai” 3 3
Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata Anda”
9 Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini
10 1 1
11 1 1

TOTAL 30 30
Keterangan :
a. Nilai 24-30 = normal
b. Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
c. Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

O. ANALISA DATA

Tgl Data Masalah Etiologi

DS :
DO :

DS :
DO :

Q. SKORING MASALAH
1. Skala Prioritas masalah keperawatan

No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual (Tidak/kurang 3
 sehat) 1
b. Ancaman Kesehatan 2
c. Keadaan Sejahtera 1

Kemungkinan masalah
dapat diubah dengan
a. Mudah 2
2.
b. Sebagian 1 2
c. Tidak dapat 0

Potensi masalah untuk

dicegah
3. a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus 2
segera ditangani
4. b. Ada masalah tapi tidak 1

perlu segera ditangani 1

c. Masalah tidak dirasakan

0

Perhitungannya Nilainya = Skor x Bobot

Angka Tertinggi Skor

R. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
S. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Klien : ........................

N Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Implementasi

No Keperawatan
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda Tangan

Keperawatan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS SUMEDANG
Jl. Margamukti No. 93 Licin Cimalaka Sumedang 45353 Telp. / Fax. (0261) 203084 /
205172
website : kd-sumedang.upi.edu | e-mail : upi.kdsumedang@gmail.com
NAMA PESERTA DIDIK:………………………………………………………..
NIM :......................................................................................
HR/TGL :………………………………...........…………………

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai Bobot

0 1 2 X
Nilai
A Tahap Pengkajian
1. Keterampilan Pengambilan Data 2
2 Validitas Data 2
3. Kelengkapan data kajian (Data Fokus) 2
B Tahap Diagnosa Keperawatan
4. Ketepatan Menganalisa Data 5
5. Ketepatan Rumusan Diagnosa Keperawatan 3
C Tahap Perencanaan
6. Kemampuan Penyusuanan prioritas diagnosa 3
Keperawatan
7. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 2
8. Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa 5
keperawatan
D Tahap Pelaksanaan
9. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 2
10. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
11. Kemampuan melibatkan peran serta klien dan 2
keluarga
12. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E Tahap Evaluasi
13. Kualitas Isi Perkembangan klien
a. Subjektif, objektif sesuai kriteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindakan lanjut dan modifikasi 1
14. Validitas Proses Evaluasi 3
15. Penampllan klien setelah dirawat 2
F PENAMPILAN PENGELOLAAN
16. Inisiatif 2
 17. Ketelitian Pengelolaan 2
18. Tanggung jawab Pengelolaan 2
19. Penampilan dan Sikap teruji 2
TOTAL SCORE 50

NILAI = Jumlah Bobot x Nilai

Pembimbing,
Nilai

( )
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS SUMEDANG
Jl. Margamukti No. 93 Licin Cimalaka Sumedang 45353 Telp. / Fax. (0261)
203084 / 205172
website : kd-sumedang.upi.edu | e-mail : upi.kdsumedang@gmail.com

NAMA MHS :………………………………………………………..

NIM :……………………………………………………….
HR/TGL :………………………………………………………..
TOPIK PEND KES :………………………………………………………..

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NO ASPEK YANG DINILAI BBT NILAI
A FASE PRE INTERAKSI (15%)
1. Mempersiapkan media dan materi dengan baik 10
2. Menyiapkan audien 5
A FASE ORIENTASI (15 %)

1. Mengucapkan salam 3
2. Melakukan kontrak waktu 5
3. Menjelaskan tujuan umum Pendidikan kesehatan 5
4. Menanyakan kesiapan audien 2
B. FASE KERJA (50%)

1. Validasi pengetahuan audien 10

2. Menjelaskan tujuan khusus 10
3. Menjelaskan materi pendidikan kesehatan 10
4. Penguasaan materi 10
5. Kejelasan penyampaian materi 10
C. FASE TERMINASI (10%)

1. Menyimpulkan informasi yang telah disampaikan 4

2. Mendorong diskusi pada audien 3
3. Melakukan evaluasi 3
D PENAMPILAN (10%)

1. Ketenangan 5
2. Penggunaan waktu dan interaksi dengan audien 5
TOTAL 100

Sumedang, ………………… 2018

Pembimbing

(
)