A.

Identitas Pasien
Nama : By. Kinanti
Tanggal lahir : 26 januari 2015
Umur : 3 Bulan 20 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama
Tanggal MICU : 25 Maret 2015: Islam
Alamat : Jln. Ir Soekarno ,Blitar, Jawa Timur
Nama ayah : Budi Karmito

Tanggal MRS : 30 Februari 2015

Tanggal pengkajian : 25 Maret 2015, jam 13.00 wib
Diagnosa medis : ASD
No. register : 1068121
Sumber informasi : orang tua dan status

B. Keluhan Utama : sesak, tidak mau menetek, tidak bisa tidur, gelisah
C. Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Tgl 6 februari 2015 : usia bayi 10 hari, mulai batuk-batuk belum disertai sesak.
 Tgl 19 Februari 2015 : bayi mulai batuk-batuk disertai sesak pertama kali
 Tgl 30 februari 2015 : penderita dibawa ke RS untuk berobat dan langsung
dirawat, karena tidak teratasi penderita dirujuk ke RSUD
 Tgl 25 maret 2015 : penderita masuk ICU post op open heart : Ligasi
coartasio aorta.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Pernah dirawat : Tidak
b. Riwayat Penyakit Kronik/Menular: Tidak
1) Riwayat Kontrol : Tidak
2) Riwayat Penggunaan Obat : Tidak
c. Riwayat Alergi : Tidak
 d. Riwayat Operasi : Tidak
1) Kapan :-
2) Jenis operasi :-
e. Lain-lain :-
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Jenis : Tidak ada
b. Genogram :
D. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Perilaku sebelum sakit mempengaruhi kesehatan
E. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 60/50 mmHg
HR : 110 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 37 c
GCS : E= 1 V= 1 M= 4
Kesadaran : somnolen
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR : 40 x/menit
b. Keluhan :
1) Sesak : iya
2) Nyeri waktu nafas : tidak
3) Batuk : iya
4) Secret : tidak
c. Keluhan Nyeri : Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
d. Penggunaan otot bantu nafas : iya
e. PCH : iya
f. Irama nafas : vasikuler
g. Pola nafas : teratur
 h. Suara nafas : Ronchi
i. Alat bantu nafas : Ya
Jenis :
j. Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. TD : 60/50 mmHg
b. HR :
c. Keluhan Nyeri Dada: Ya/Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
d. Irama Jantung : regular/ireguler
e. Suara Jantung :
f. Ictus Cordis :
g. CRT : 3 detik
h. Akral :
i. Sirkulasi Perifer :
j. JVP :
k. Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : E= V= M=
b. Keluhan Pusing : Ya/Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
c. Pemeriksaan saraf kranial
d. Pupil : anisokor/isokor diameter: /
e. Sclera : anikterus/icterus
 f. Konjungtiva : ananemis/anemis
g. Istirahat/tidur : jam/hari
h. Gangguan tidur :
i. Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genitalia : bersih/kotor
b. Secret :
c. Ulkus :
d. Keluhan kencing :
Bila ada, jelaskan :
e. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
f. Kemampuan berkemih : spontan/alat bantu, sebutkan
g. Produksi urine : ml/jam
Warna :
Bau :
h. Kandung kemih : distensi ya/tidak
i. Nyeri tekan : ya/tidak
j. Intake cairan :
Oral : cc/hari
parenteral : cc/hari
k. Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : cm
b. BB : kg
c. IMT : Interpretasi:
d. Mulut : bersih/kotor/berbau
e. Membrane mukosa : lembab/kering
 f. Tenggorokan :sakit menelan/kesulitan menelan/pembesaran tonsil
g. Abdomen : kembung/tegang/acites
h. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
i. Peristaltic : x/menit
j. BAB : x/hari
k. Konsistensi : keras/lunak/cair/lender/darah
l. Diet : padat/linak/cair
m. Diet khusus :
n. Nafsu makan : baik/menurun frekuensi: x/hari
o. Porsi makan : habis/tidak
p. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
7. Sistem Penglihatan
a. Visus :
b. Palpebral :
c. Conjungtiva :
d. Kornea :
e. Pupil :
f. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
g. Luka operasi : ada/tidak
h. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
8. Sistem pendengaran
a. Auricula :
 b. MAE :
c. Membran Typani :
d. Rinne :
e. Weber :
f. Swabach :
g. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
h. Alat bantu dengar :
i. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
9. Sistem Muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi : bebas/terbatas
b. Kekuatan otot :

c. Kelainan ekstremitas : ya/tidak

d. Kelainan tulang belakang : ya/tidak
e. Fraktur : ya/tidak
f. Traksi : ya/tidak
g. Penggunaan spalk/gips : ya/tidak
h. Keluhan nyeri : ya/tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
i. Sirkulasi perifer :
j. Kulit : ikterik/sianosis/dll
k. Turgor : baik/kurang/jelek
 l. ROM :
m. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
10. Sistem Integumen
a. Warna :
b. Pitting edema :
c. Ekskoriasis : ya/tidak
d. Psoriasis : ya/tidak
e. Pruritus : ya/tidak
f. Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
F. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien tehadap penyakitnya:
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
c. Reaksi saat interaksi:
d. Gangguan konsep diri:
Masalah Keperawatan:
G. Personal Hygiene dan Kebiasaan
Masalah Keperawatan
H. Pengkajian Spiritual
1. Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit : selalu/sering/kadang-kadang
b. Selama sakit : selalu/sering/kadang-kadang
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah
Masalah Keperawatan
I. Pemeriksaan Penunjang
J. Terapi
K. Data Tambahan Lain

1. Data Psikososial
  Ibu sangat cemas dan bingung
 Ibu sering menanyakan kondisi anaknya
 Ibu menanyakan bagaiman kondisi anaknya selanjutnya, apakah akan normal
 Ibu menangis saat bertanya tentang anaknya dan berharap cepat sembuh

2. Pemeriksaan Penunjang
 Tanggal 27 Maret 2015 :
1. Thorak photo : Cor : jantung membesar kekanan dan kekiri
Pulmo : tampak infiltrat pada supra parahiler kanan dan
kedua paru tampak hiperareated
Kedua sinus Phrenicocostalis tajam
Kesimpulan : Kardiomegali dengan pnemoni

2. ECG : Irama sinus, HR 142 x/mnt, sumbu QRS + 1150 / RAD

 Tanggal 27 Maret 2015 :
 Labotratorium :
Jam 16.00 : elektrolit : K : 1,59 meg/L
Na : 11,7 meg/L
AGD : PH : 7,447
pCO2 : 68 mmHg
pO2 : 43, 9mmHg
HCO3 : 45,9 mmol /L
BE : 21,9 mmol/L
SaO2 : 79,8 %
CHO2 : 48,0 %
3. Terapie
 Tanggal 28 Maret 2015 :
  Obat : Meronem : 3 x 50 mg/iv
Cloxacillin : 3 x 50 mg/iv
 Cairan : D10 0,18 NS : 180 cc/24 jam
KCl : 1 meq

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : Ibu mengatakan sangat cemas karena nafas Hiperventilasi Ketidakefektifan Pola
anaknya begitu cepat. Nafas (00032)
Ibu sering menanyakan kondisi anaknya
Ibu menangis saat bertanya tentang anaknya dan
berharap cepat sembuh

DO : pasien nampak tachipnea,

Frekwensi nafas 40 x/mnt, SaO2 50-60 % dan
makin turun. Ronchi positif (+), Retraksi
intercostal positif (+)
Pernafasan cuping hidung positif (+)
Menggunakan otot aksesorius untuk bernafas (+)

2 DS : Ibu mengatakan bahwa anak sering tidur dari Defect Struktur Ketidakefektifan
 pada bangun, dan jika bangun bisanya menangis. Perfusi Jaringan
DO : Perifer (00204)
Capilary refill time 3 detik, Pasien terlihat pucat
dan lemas, TD : 60/30 mmHg, Nadi : 95 x/mnt
Perfusi jaringan dingin, klien tampak biru

3 DS: Keluarga mengatakan bahwa anak tidak Perubahan Penurunan Curah

banyak aktifitas dan lemas. Kontraktilitas Jantung (00029)
Jantung
DO: (penurunan TD)
Bradikardi, Dispnea, Perubahan warna kulit,
Penurunan stroke volume index, TD : 60/30
mmHg, Nadi : 95 x/mnt

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Defect Struktur
3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Kontraktilitas
Jantung

IV. INTERVENTION
Nama pasien : An K Ruang/kelas :
Umur : 3 Bln No. Reg :
No. Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional Ttd
Dx
1 Setelah diberikan asuhan O : Kaji frekuensi, Kecepatan nafas biasanya
keperawatan 1x 24 jam kedalaman pernafasan dan meningkat. Dispnea dan
diharapkan dengan ekspansi dada. terjadi peningkatan kerja
Tujuan : pola nafas kembali nafas.
efektif N : Tinggikan kepala dan Duduk tinggi
Kriteria hasil : bantu mengubah posisi memungkinkan ekspansi
• sesak nafas berkurang (posisi semi fowler). paru dan memudahkan
• Respiration dalam batas pernafasan.
 normal antara 15-30 x/menit,
SaO2 80 -100 %
Penggunaaan otot bantu
pernafasan (-)
Pernafasan cuping hidung (-)
2 Setelah diberikan asuhan
keperawatan 1x24 jam dengan
Tujuan : perfusi jaringan
kembali normal dengan
Kriteria hasil :
• CRT < 3 detik.
•Blood Pressure dalam rentang
95-110 systole dan 58-71
Diastole
Pulse dalam rentang 103-186
x/Menit
Cyanosis (-), Akaral Kembali
Hangat.
3 Setelah diberikan asuhan
  
keperawatan selama 1x 24 jam
dengan
tujuan : peningkatan curah
C : Tindakan kolaborasi
dengan memberikan
oksigen tambahan sesuai
indikasi.
E : Pertahankan perilaku
tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dengan
menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
O : Kaji warna kulit, suhu,
sianosis, nadi perifer dan
diaforesis secara teratur.
N : Catat Bunyi tambahan
(murmur)
Pertahankan Therapi
oksigen secara Adekuat
Tinggikan bagian kaki dari
permukaan badan.
E : jelaskan pada keluarga
atas segala prosedure
tindakan yang dilakukan
C : Kolaborasi dengan
doker untuk pemberian
obat
O : Kaji Vital Sign klien
  Pantau tekanan darah
N : Auskultasi nadi apikal, untuk mengetahui fungsi
kaji frekuensi, irama pompa jantung yang sangat
Meningkatkan sediaan
oksigen untuk
kebutuhan/mencegah
iskemia.
Membantu klien mengalami
efek fisiologi hipoksia, yang
dapat dimanifestasikan
mengetahui derajat
hipoksemia dan peningkatan
tahanan perifer.
menunjukkan aliran darah
dalam jantung (kelainan
katup, kerusakan septum
tertutup)
mempertahankan oksigenasi
agar udara yang dihirup
dapat masuk dengan
maksimal.
Mengembalikan sirkulasi
darah ke jaringan perifer.
Memantau dan memberikan
gambaran umum keadaan
klien secara bertahap.
jantung jantung dipengaruhi oleh pengisian
curah jantung
Posisikan istirahat semi biasanya terjadi takikardia
dengan kriteria hasil : fowler untuk mengkompensasi
penurunan kontraktilitas
• Blood Pressure dalam rentang
jantung
95-110 systole dan 58-71
memperbaiki
Diastole
insufisiensi kontraksi
E : Berikan pengarahan
Pulse dalam rentang 103-186 jantung dan penuruna venus
pada keluarga untuk return
x/Menit
memantau keadaan klien
• Bradikadi(-), Cyanosis (-)

C : Kolaborasi dengan tim

membantu dalam proses
dokter untuk terapi
kimia dalam tubuh
oksigen,obat jantung, obat
diuretik dan cairan
 Diagnosa 1 :
Kriteria :
 Klien tidak sianosis,
 Klien tidak sesak nafas
 Pengembangan dada +/+
 Nafas cuping hidung tidak ada
 Frekwensi nafas normal
 SaO2 80 – 100 %
Implementasi :
1. Mencuci tangan sebelum memegang bayi
2. Memberikan O2 dengan menggunakan Head Box
3. Melakukan suction :
 Memakai handscoon steril
 Mengambil kanul suction 1/3 dari ETT
 Baging sampai SaO2 diatas 95, dimasukan suction
 Dilakukan dalam 3 periode
4. Mengkaji pernafasan klien 15 menit pertama, selanjutnya tiap jam
 Suara nafas : ronchi
 Tanda vital : 15 menit pertama
 Perfusi jaringan
5. Mengatur posisi yang nyaman untuk klien
 membungkus klien dengan kain panjang
 atur posisi miring
Evaluasi jam 13. 15 WIB :
S:
O:- Sianosis
 Klien tidak sesak
 Pengembangan dada (+/+)
 Nafas cuping hidung (+)
 Frekwensi nafas 30 x/mnt
 SaO2 90 %, T : 100/70 mmHg, N: 134 x/mnt
A: Masalah teratasi Sebagian
P : Pertahankan tindakan yang ada no 1, 2, 3, 4, 5.
Untuk no 2 dan 3 : Jadwalkan suction tiap jam/ bila ada indikasi
 Untuk no 4 : Dilakukan tiap jam

Diagnosa 2 :
Kriteria Hasil :
 Saturasi O2 (>80 %)
 CRT < 3 detik.
 Blood Pressure dalam rentang 95-110 systole dan 58-71 Diastole
 Pulse dalam rentang 103-186 x/Menit
 Cyanosis (-), Akaral Kembali Hangat.
Implementasi :
1. Mengkaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer dan diaforesis secara teratur.
2. Melakukan Auskultasi adanya bunyi tambahan (Murmur)
3. Memberikan Therapi Oksigen Secara Adekuat
4. Meninggikan Bagian kaki dari permukaan badan
5. Menjelaskan kepada setiap prosedure perawatan yang diberikan kepada anak.
6. Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya pelan-
pelan
7. Berkolaborasi dengan doker untuk pemberian obat

Evaluasi : tanggal 29 Maret 2015, jam 13.00

S:-
O : Tanda vital dalam batas normal: tensi 100/70 mmHg, N 134 x/mnt, RR 24 x/mnt
 SaO2 88 %
A: Masalah terarasi
P: Pertahankan Intervensi
Diagnosa 3 :
Kriteria :
 Blood Pressure dalam rentang 95-110 systole dan 58-71 Diastole
 Pulse dalam rentang 103-186 x/Menit
 Bradikadi(-)
 Cyanosis (-)

Implementasai :
1. Mengkaji Tanda tanda Vital Klien
 2. Memantau tekanan darah Secara Intensif
Mengkaji Auskultasi nadi apical secara berkala,
Mengkaji frekuensi dan irama jantung
3. Memberikan Posisi istirahat semi fowler kepada klien
4. Memberikan edukasi pengarahan pada keluarga untuk memantau keadaan klien
5. Berkolaborasi dengan tim dokter untuk terapi oksigen,obat jantung, obat diuretik
dan cairan

Evaluasi : tanggal 1 April 2015, jam 16.00 WIB .

S : Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak sering nangis dan rewel
O:
Tanda vital dalam batas normal: tensi 105/75 mmHg, N 134 x/mnt, RR 26 x/mnt
 SaO2 89 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan rencana tindakan yang ada no 2, 3 dan 5

 ANALISIS DATA
HARI/T
GL/ DATA ETIOLOGI MASALAH
JAM
Jumat/ DS:
10-04-20
08.00