INFORMED CONSENT

(Persetujuan menjadi Partisipan)

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat
penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Yanti
Rosalina dengan judul Persepsi Ibu Tentang Balita Obesitas.

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela
tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Sumedang, ..........Maret 2020

Yang memberikan persetujuan

ttd

____________________________

Saksi, Sumedang, ……….Maret 2020

Peneliti

____________________________ ____________________________
 PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya adalah peneliti dari program studi DIII Keperawatan Universitas Pendidikan
Indonesia Kampus Daerah Sumedang, dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi
dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul Penerapan Terapi Musik pada Pasien
Menarik Diri
2. Tujuan dari penelitian studi kasus ini adalah untuk mengetahui bagaimana persepsi ibu
tentang balita obesitas, yang dapat memberi manfaat berupa sumber informasi Penelitian
berlangsung selama 4 minggu.
3. Prosedur pengambilan bahan data dengan wawancara terpimpin dengan menggunakan
pedoman wawancara yang akan berlangsung selama lebih kurang 20 menit. Cara ini
mungkin menyebabkan ketidaknyamanan tetapi anda tidak perlu khawatir karena
penelitian ini untuk kepentingan pengembangan asuhan keperawatan.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah anda
turut terlibat aktif mengikuti perkembangan asuhan atau tindakan yang diberikan
5. Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang saudara sampaikan akan tetap
dirahasiakan
6. Jika saudara membutuhkan informasi sehubungan dengan penelitian ini, silahkan
menghubungi peneliti Nama : Yanti Rosalina pada nomor HP 0881023727930.

Peneliti,

_____________
 PEDOMAN WAWANCARA

Pertanyaan pembuka

Saya sangat tertarik persepsi ibu tentang balita obesitas, mohon ibu bisa menjelaskan
kepada saya bagaimana persepsi ibu tentang balita obesitas tanggapan, sikap dan reaksi yang ibu
alami.

Contoh beberapa pertanyaan yang akan diajukan untuk memfasilitasi wawancara :

1. Bagaimana persepsi ibu tentang balita obesitas?

2. Bagaimana perasaan ibu merawat balita obesitas ?
3. Bagaimana cara ibu merawat balita dengan obesitas?
4. Bisa ibu ceritakan pengalaman ibu merawat balita obesitas?
5. Bisa ibu ceritakan hambatan dalam merawat balita dengan obesitas?
6. Apa harapan ibu terhadap anak dengan masalah obesitas?
 LEMBAR OBSERVASI

(wawancara)

Mimik wajah yang sering muncul

Gerak-gerik tubuh yang sering

muncul

Perilaku yang sering muncul saat

berinteraksi dengan peneliti

Cara berkomunikasi dengan peneliti