PERPUSTAKAAN NASIONAL INDONESIA

BADAN PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH DIY

IKATAN PUSTAKAWAN INDONESIA DIY
Sekretariat : BPAD DIY Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 29,
Bumijo, Jetis, Kota Yogyakarta, 55231 Indonesia.
sekretariat@ipi-diy.or.id, Tlp. (0274) 588219
Blog: ipijogja.wordpress.com, Email : ipidiy@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yosy Astari Putri S.Pd.

Tempat dan Tanggal Lahir : Yogyakarta, 06 Juni 1993
Instansi : SMA Negeri 1 Mlati
Alamat Kantor : Cebongan, Tlogoadi, Mlai, Sleman, Yogyakarta 55286
No Telpun Kantor : (0274) 865856
Alamat Rumah : Jalan Cemara No.3 RT.09/32, Gejayan, Condongcatur,
Depok, Sleman
No Telpun Rumah/HP : 085329452020
Alamat E-mail : ocyosy66@gmail.com
Pendidikan Formal/ Diklat : S-1 Pendidikan Sosiologi
Pusdokinfo
Pustakawan/Non FJST : Non Pustakawan

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Ikatan Pustakawan Indonesia dan
menyatakan kesediaan saya untuk mentaati AD/ART IPI.

Yogyakarta, 26 Agustus 2019

Pas Foto 3 x 4 Pemohon

Yosy Astari Putri, S.Pd.

NB:
1. Mohon diisi dengan huruf cetak
2. Mohon disertakan 1 lembar pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 atau dalam bentuk file
3. Biaya registrasi bagi anggota baru Rp 15.000,-
4. Biaya registrasi bagi anggota lama Rp 10.000,-
5. Iuran anggota per bulan Rp 5.000,-
 PERPUSTAKAAN NASIONAL INDONESIA
BADAN PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH DIY
IKATAN PUSTAKAWAN INDONESIA DIY
Sekretariat : BPAD DIY Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 29,
Bumijo, Jetis, Kota Yogyakarta, 55231 Indonesia.
sekretariat@ipi-diy.or.id, Tlp. (0274) 588219
Blog: ipijogja.wordpress.com, Email : ipidiy@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rr. Arta Megayanti Kusuma Wardani, S.Pd.

Tempat dan Tanggal Lahir : Lamongan, 12 Agustus 1992
Instansi : SMA Negeri 1 Mlati
Alamat Kantor : Cebongan, Tlogoadi, Mlai, Sleman, Yogyakarta 55286
No Telpun Kantor : (0274) 865856
Alamat Rumah : Getas, Gandekan RT.04/10, Tlogoadi, Mlati, Sleman
No Telpun Rumah/HP : 082143070703
Alamat E-mail : artaroro@gmail.com
Pendidikan Formal/ Diklat : S-1 Pendidikan Bahasa Mandarin
Pusdokinfo
Pustakawan/Non FJST : Non Pustakawan

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Ikatan Pustakawan Indonesia dan
menyatakan kesediaan saya untuk mentaati AD/ART IPI.

Yogyakarta, 26 Agustus 2019

Pas Foto 3 x 4 Pemohon

Rr.Arta Megayanti Kusuma W., S.Pd.

NB:
1. Mohon diisi dengan huruf cetak
2. Mohon disertakan 1 lembar pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 atau dalam bentuk file
3. Biaya registrasi bagi anggota baru Rp 15.000,-
4. Biaya registrasi bagi anggota lama Rp 10.000,-
5. Iuran anggota per bulan Rp 5.000,-
 PERPUSTAKAAN NASIONAL INDONESIA
BADAN PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH DIY
IKATAN PUSTAKAWAN INDONESIA DIY
Sekretariat : BPAD DIY Jl. Tentara Rakyat Mataram No. 29,
Bumijo, Jetis, Kota Yogyakarta, 55231 Indonesia.
sekretariat@ipi-diy.or.id, Tlp. (0274) 588219
Blog: ipijogja.wordpress.com, Email : ipidiy@yahoo.com

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ratika Nur Jasmin, S.Pd.

Tempat dan Tanggal Lahir : Sleman, 25 April 1996
Instansi : SMA Negeri 1 Mlati
Alamat Kantor : Cebongan, Tlogoadi, Mlai, Sleman, Yogyakarta 55286
No Telpun Kantor : (0274) 865856
Alamat Rumah : Ngepringan IV RT.001/008, Sendangrejo, Minggir, Sleman,
Yogyakarta 55562
No Telpun Rumah/HP : 081575896539
Alamat E-mail : ratikanurjasmin@gmail.com
Pendidikan Formal/ Diklat : S-1 Pendidikan Fisika
Pusdokinfo
Pustakawan/Non FJST : Non Pustakawan

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Ikatan Pustakawan Indonesia dan
menyatakan kesediaan saya untuk mentaati AD/ART IPI.

Yogyakarta, 26 Agustus 2019

Pas Foto 3 x 4 Pemohon

Ratika Nur Jasmin, S.Pd.

NB:
1. Mohon diisi dengan huruf cetak
2. Mohon disertakan 1 lembar pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 atau dalam bentuk file
3. Biaya registrasi bagi anggota baru Rp 15.000,-
4. Biaya registrasi bagi anggota lama Rp 10.000,-
5. Iuran anggota per bulan Rp 5.000,-