PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

PENDEKATAN TEORI KONSERVASI MYRA ESTRINE LEVINE

PENGKAJIAN RENCANA Jenis kelamin :

TINDAKAN Anak ke :
KEPERAWATAN PADA KLIEN Agama :
ANAK Dokter :
Alamat :
Tgl masuk: jam:
Tgl pengkajian: jam: Nama penanggung jawab :
Diagnose medis: Hubungan dengan pasien :
No. Rekam Medis: No. telepon:
Nama Pasien: Alamat:
Tempat/Tanggal Lahir/Usia:

Data orang tua

Nama ayah : Nama Ibu :
Usia ayah : Usia Ibu :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
No. telepon : No. telepon :
Alasan masuk rumah sakit (s.d saat dikaji)

Riwayat penyakit:

Dikirim oleh : Diantar oleh: Cara masuk R.S: Informasi didapat

dari:
Keluhan utama:

Objektif
Kondisi umum : Klien tampak sakit ringan
Kesadaran : AVPU Alert Verbal Pain Unrespon
Tanda – Tanda Vital
Suhu : 0C, Nadi: x/menit , Pernapasan: x/menit
TD: mmHg
Nyeri : tidak ada ada Skala : /10
Kategori PLACC SCORING
0 Sko 1 Sko 2 Sko
r r r
Face (wajah) Tidak ada Meringsi Dahi
ekspresitertent sesekali berkerut,
u atau atau dagu
tersenyum kerutan gemetar
dahi, dan rahang
muram, dikatubkan
tida tertarik berulang –
ulang
Legs (kaki) Posisis normal Gelisah, Menendang
atau relaksasi resah, – nendang
tegang atau kaki ke
atas
Activity Berbaring Mengeliat, Menekuk,
(aktivitas) dengan tenang, maju kau, atau
posisi normal, mundur, menghenta
bergerak tegang k – hentak
dengan mudah
Cry Tida ada Merengek Menangis
(menangis) tangisan ata terus
(terjaga atau mengerang menerus,
tertidur) . Sesekali menjerit
mengeluh atau
atau menangis
mengerutu tersedu –
sedu,
meneluh
terus –
menerus
Consolabilit Puas, santai Diyakini Sulit
y dengan merasakan
(kemampuan sentuhan puas dan
dihibur) sesekali nyaman
perlu atau
diajak
berbicara
Total score 0- 4- 8–
3 7 10

Riwayat kelahiran: Imunisasi :

Usia kehamilan : minggu, BBL: gram, Hepatitis : I II
PB: III
Persalinan: spontan
Menangis ya tidak, Nilai DPT : I II
Apgar:…………….. III
Jaundice: Polio : I II
Golongan darah ibu : III IV
Golongan darah ayah : BCG :
Komplikasi persalnan: Campak :
Lain – lain : belum vaksin
rotavirus
Riwayat penyakit sebelumnya:
Pasien pernah mengalami penyakit :
Riwayat konsumsi obat:
Riwayat kecelakaan :
Riwayat operasi :
Riwayat alergi
Jenis alergen :
Pada Usia :
Reaksi Alegi :

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

UMUR SOSIAL MOTORO MOTORI BAHASA

K HALUS K KASAR
2 bulan  Senyum  mengikuti mengang  mengoceh
gerak kat
kepala
450 dari
perut

4 bulan  Senyum menggengg membalik  mencari

am an badan sumber
suara

6 bulan Menggapai memindaka  duduk Mengeluar

mainan n benda kan kata
dari tangan ma-ma-
sat uke da-da
tangan
yang lain
9 bulan  Bermain mengambil  berdiri  menirukan
ciluk ba benda suara
dengan ibu
jari dan
telunjuk
 12 bulan  Minum menjemput  berjalan  dapat
dengan bola menyebut
cangkir dengan 5 kan 2
jari suku kata

18 bulan Mengguna  mencoret –  naik menyebutk

kan coret tangga an 3 suku
sendok kertas kata

2 tahun Melepaska  membuat  berdiri menyebutk

n pakayan garis dengan an
satu kaki anggota
tubuh
3 tahun  Bermain  meniru mengayu menyebutk
interaktiv membuat sepeda an nama
garis awal dan
nama
akhir

4 tahun Memasang menggamb melompat menyebutk

kancing ar dengan an nama
baju satu kaki dengan
lengkap
5 tahun  Memakai  meniru menangk menjelaska
baju tanpa gambar ap bola n dingin,
pengwasa Lelah dan
n lapar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KONSERVASI ENERGI
1. NUTRISI DAN CAIRAN
BB lahir:: gr. BB saat ini: kg
BB sebelum sakit:…………kg
PT/TB saat ini:
Lingkar lengan atas:
Diet: diet lunak
 ASI  Susu formula  Lain –
lain…………………..
Puasa:  ya  tidak Dextrostix mg/dl
Cara minum:  oral  NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum:……………….. ml/hari
Frekuensi makan:……………...x/hari
Cara makan:  disuapi  makan sendiri
 Kualitas makan:  kurang  cukup  baik
Mukosa mulut:  lembab  kering  kotor
 Labio schizis  Palato schizis LPG schizis
Lidah:  Lembab  kering  kotor
Gigi:  bersih  kotor  karies
Abdomen:  supel  kembung  tegang
Bising usus: X/menit
Mual:  ya  tidak
Muntah:  tidak  ya, frekuensi X
Turgor:  elastis  tidak elastis
Edema:  ada  tidak
Pembeasran hati:  ada  tidak
Pembesaran limpah:  ada  tidak
Polifagia:  ada  tidak
Polidipsi:  ada  tidak
Hasil laboratorium:
Hb:
Ht:
Asidosis metabolic:  ya  tidak
Hipoglikemia:  ya  tidak
Lain – lain:………………………….

Dehidrasi:  tidak dehidrasi  ringan  sedang 

berat
Diuresis:
Intake dan output dalam 24 jam:
Antropometri:
BB/TB :
BB/U :
TB/U :
BMI :
Kesan :
Masalah Keperawatan:

2. TIDUR DAN ISTIRAHAT

 Lebih banyak siang hari, tidur siang:………………..jam
 Lebih banyak malam hari, tidur malam:…………….jam
Pengantar tidur, jika ada:………………………………….
Kebiasaan sebelum tidur:………………………………….
  minum susu  bermain  menangis
Tidur dengan bantuan obat:  ya  tidak
Keadaan setelah bangun tidur:  ceria  menangis
Benda kesayangan, jika ada mungkin dapat dibawah:
Pola tidur:  nyenyak  terbangun di malam hari  tidak bias
tidur
Masalah Kepeawata

3. POSISI, GERAKAN TUBUH, AKTIVITAS, NEURO SENSORI

Tingkat kesadaran:
Aktivitas anak:  hiperaktif  aktif  pasif
Gerakan:  aktif  lemah  terbatas
Paralise:  tidak
 tangan, kiri/ kanan/ keduanya
 kaki, kiri/ kanan/ keduanya
Kontraktur:  tidak ada  ada, lokasi
Kekuatan otot:

Gemetar:  ada  tidak

Respon terhadap nyeri:  ya  tidak
Tangisan:  merintih  kuat kurang kuat  melengking
Kejang:  tidak  ada, durasi menit
Status neorologis:
Glasgow coma scale:
Tanda rangsang meninggal:
Kaku kuduk:
Kerning:
Brudzinski I:
Brudzinski II:
Nervus kranialis:
Refleks Fisiologis :
Achiles :
Patella :
Biceps :
Triceps :

Refleks Patologis :
Babinski :
Refleks – refleks :
Sucking (mengisap) Grasping (menggenggam) Walking
Rooting (mencari) Tonic neck (tonus otot leher) Babinski
 Morro (memeluk) Startle (kaget) Galan’t (Inkurvasi
badan)
Kepala :
Normal Hidrocephalus Mikrocephalus
Ubun – ubun :
Datar Cekung Cembung
Sakit kepala Vertigo
Lingkar kepala : ……………….. CM
Mata :
Bentuk ……………………….. Warna…………………………..
Nistagmus Perdarahan Starbismus
Pupil : Isokor An-isokor Dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : Ada Tidak ada
Lain – lain ………………………………………………………..

Masalah keperawatan :

KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTUR

1. PERTUKARAN GAS
Napas spontan : ya tidak, apnea……………. Menit
RR : ………x/menit teratur tidak teratur
Sesak : ya tidak takipnea
Retraksi sianosis napas dengan cuping hidung
Grunting
Suara napas : vesikuler bronchovesikuler
Rales Ronchi Wheezing
Batuk : tidak ya kering
Berlendir, konsistensi………………………….
Warna………………………
Oksigen : ………….L/menit, SatO2…………..%
Metode : nasal head box
Alat bantu napas :
ETT CPAP NCPAP Ventilator
Hasil Analisa Gas Darah :
Asidosis Respiratorik alkalosis Respiratorik
Lain – lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

2. KARDIOVASKULER
Bentuk dada :
 Bunyi jantung : Normal Murmur
Takikardia Bradikardia Frekuensi ………..x/menit
Tekanan darah : …………………. mmHg
Pengisian kembali kapiler :……… ……………… detik
Sianosis : ya tidak
Perdarahan : tidak ya, jumlah………… ml
Pucat : tidak ya
Clubbing finger : ada tidak ada
Nadi Radialis/Brachialis/Femoralis
Isi : kuat lemah
Frekuensi…………..x/menit

Masalah Keperawatan:

3. SUHU
Suhu tubuh : ……………. 0C
Suhu kulit : panas hangat dingin
Warna kulit: kemerahan pucat icterus cutis
mermorata
Lain – lain :…………………………………..

Masalah Keperawatan :

4. ELIMINASI
A. Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : …………..x/menit
Produksi urin : ………………..ml/kgBB/jam
Warna : jernih keruh
Cara BAK : ngompol di toilet
Urin : jernih kuning kemerahan
Incontinentia urine retensio urine
Dysuria: ya tidak
Polyuria ada tidak ada
Lain – lain
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………

B. Buang Air Besar (BAB)

Anus : ada lubang tidak berlubang
Frekuensi BAB…………………… x/menit
Konsistensi : Lembek Cair berampas Cair tanpa ampas
Konstipasi : ya tidak
Penggunaan Pencahar : ya tidak
 Kolostomi/ilestomi : ya tidak
Haemoroid : ya tidak
Lain – lain
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………
Masalah Keperawatan:

5. MUSKULOSKELETAL
Postur tubuh : normal tidak normal
Berjalan : normal tidak normal
Kepala dan leher :
Gerakan normal tidak normal
Pembesaran kelenjar limfe : ya tidak
Ekstermitas (tangan dan kaki)
Panjang kanan dan kiri : sama tidak sama
Jumlah jari kanan dan kiri : sama tidak sama
Polidaktili : ya tidak
Syndactili : ya tidak
Gerakan ekstermitas : aktif simetris asimetris
Lain – lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………Tulang belakang :
Lurus Kiposis Skoliosis
Spina bifida : tidak ya, utuh / rapture
Lain-lain.:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………
Pemeriksaan Resiko Jatuh “HUMPTY DUMPTY”
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sink p, pusing, dsb)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasannya 3
kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakan ditempat 4
linkungan tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / atau 3
bayi diletakan didalam tempat tidur
bayi / perabot rumah
Pasien diletakan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
sedasi/anesthesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan / sedasi / anasthesi
Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat 3
medikamentosa hipnotis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar,diuretik,
narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Skor asesment risiko jatuh : (Skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11 : Risiko rendah Skor ≥12 : Risisko tinggi

Lain-lain :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………
Masalah Keperawatan

6. INTEGUMEN
Warna kulit:
Ptekie: Ada Tidak ada
Memar: Ada Tidak ada
Perdarahan dari membran mukosa/luka suntikan/ fungsi vena: Ada
Tidak ada
Luka: Ada Tidak ada
Jenis luka: Terbuka Tertutup Luka bakar
Pennyebab luka: Tumpul Tajam
Grade luka :
Letak luka :
Jenis perawatan luka :
 Frekuensi perawatan luka:
Lain – lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………
Masalah Keperawatan :

7. KEBERSIHAN PERORANGAN.
Rambut : bersih kotor bau
Mata : Sekret ya tidak
Telinga : bersih kotor
Hidung : Sekret ya tidak
Kulit : bersih kotor utuh rash
Bullae pustule ptechiae lesi
Kering nekrosis lain-lain:
Phlebitis
Genetalia perempuan :
Vagina : bersih kotor
Menstruasi : ya tidak
Pemasangan kateter : ya tidak
Genetalia laki-laki
Preputium : bersih tidak phimosis
Hipospadia : ya tidak
Skrotum : Testis kanan/kiri ya tidak
Pemasangan kateter : ya tidak
Lain-lain :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………
Masalah keperawatan :

8. PENGOBATAN
Obat-obatan yang diberikan :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………....
Hasil pemeriksaan penunjang :
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………....

9. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

Persepsi klien/keluarga terhadap kesehatan saat ini
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...
Harapan klien/keluarga terhadap keperawatan dan pengobatan saat ini
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................

10. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

A. KELUARGA
Klien, adalah anak yang diharapkan : ya tidak
Dukungan keluarga lain : Ada tidak ada
Tempat tinggal anak : penitipan anak rumah pengasuh
Anak dirawat oleh : ibu nenek pengasuh

Interaksi orang tua – anak

Berkunjung : ya tidak
Kontak mata : ya tidak
menyentuh : ya tidak
berbicara : ya tidak
menggendong : ya tidak
 ekspresi wajah :
……………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan :

B. LINGKUNGAN YANG ASEPTIK

Adakah anggota keluarga yang lain mempunyai penyakit infeksi saat
ini :
Tidak ya,
siapa……………………penyakit…………………….
Adakah penyakit keturunan : tidak ya
Asthma
Kencing manis
Penyakit jantung
Thalassemia
Lain – lain
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………
Kebiasaan anak :
Mencuci tangan : ya tidak
Sarapan pagi : ya tidak
Senang jajan : ya tidak
Membawa bekal makanan dari rumah : ya tidak
Lain – lain
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………
Masalah Keperawatan :

C. KEPERCAYAAN AGAMA
Aturan dalam agama yang memperngaruhi kesehatan hal :
Diet
………………………………………………………………………
…………...
pengobatan……………………………………………………………
…………..…..
lain – lain
………………………………………………………………………
……..

Masalah Keperawatan:
 Bandung,…………………….
Mengetahui Mahasiswa yang melakukan pengkajian

. . . .

(PPB/Pembimbing Pendidikan) NIM

PENGORGANISASIAN DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
ANALISA DATA
Data senjang Etiologi Masalah
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas masalah)
1……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………..
III. RENCANA KEPERAWATAN
No. Dianosa Rasional
Tujuan Intervensi
DK keperawatan
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl & No. Implementasi Nama & Ttd
jam DK (tindakan keperawatan)
V. EVALUASI
No. Nama &
Tanggal Evaluasi (SOAP) Ttd
DK