FORMAT LAPORAN KASUS POSTPARTUM

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal pengkajian :
Tanggal masuk :
Diagnoa Medis :
Alamat :

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah Sakit

b) Keluhan Utama

c) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

d) Keluhan Yang Menyertai

 e) Riwayat kesehatan konservatif dan pengobatan
yang telah didapat

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya

b) Riwayat alergi

c) Riwayat operasi

d) Riwayat transfuse

e) Riwayat pengobatan

f) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong BBL Keadaan Masalah

persalinan bayi lahir kehamilan

Riwayat menyusui: Ya/Tidak, berapa lama…………

g) Riwayat persalinan
(a) Jenis persalinan : spontan (letak kepala/letak
sungsang)/ tindakan (EF, EV) / SC
s/i…………………...tanggal/jam
(b) Jenis kelamin bayi: L/P;
BB/PB………………gram/…………..cm
(c) Masalah dalam persalinan……………….

h) Riwayat ginekologi
(a) Masalah ginekologi:
 (b) Riwayat KB

3. Data Biologis
a. Penampilan Umum:
 Keadaan umum tampak sakit……………………..
 Tanda-tanda vital:

b. Tekanan darah…………..mmHg
 Suhu…….oC
 Nadi…………( lokasi arteri )
 Pernafasan……………….
 Nyeri…………………….

c. Tinggi badan
 Berat badan………..
 IMT…………………….(Kategori………………..)

4. Data Psikologi
a. Status emosi
b. Konsep diri
1) Gambaran diri

2) Harga diri

3) Ideal diri

4) Identitas diri

5) Peran
5. Data Sosio-Spiritual
a. Hubungan sosial

b. Kultur yang diikuti

c. Gaya hidup

d. Kegiatan agama dan relasi dengan tuhan

6. Data Penunjang
a. Laboratorium

b. Radiologi

c. Terapi (oral dan parenteral/injeksi)

d. Acara infus

e. Mobilisasi
B. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

C. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

D. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………….