Puskesmas Bangkalan|1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKALAN
Jl. Teuku Umar I/47 Bangkalan ( 031 ) 3098146
E-mail : puskesmasbangkalan@gmail.com
KECAMATAN BANGKALAN
Kode Pos 69116

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS BANGKALAN
Nomor : 445/ /433.102.02/2017

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BANGKALAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS BANGKALAN,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Bangkalan perlu disusun
kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/ SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BANGKALAN.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Bangkalan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
 Puskesmas Bangkalan|2

diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada Tanggal : 17 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS BANGKALAN

DANIAR SUKMAWATI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR 445/ /433.102.02/2017 .

TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 Puskesmas Bangkalan|3

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS BANGKALAN

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak: Area prioritas berdasarkan data dan
informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
5. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien. Kegiatan-kegiatan
pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi
dari semua unit kerja dan unit pelayanan.

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada Tanggal : 17 Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS BANGKALAN

DANIAR SUKMAWATI

B. PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

 Puskesmas Bangkalan|4

Tata naskah penulisan menggunakan huruf times new roman dan sub bab dalam
penyusunan Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas di Puskesmas Bangkalan sebagai berikut
ini :
1. Kata Pengantar
2. Daftar Isi
3. BAB 1 Pendahuluan
A. Latar Belakang

B. Tujuan
1) Tujuan Umum
2) Tujuan Khusus
4. BAB 2 Pengumpulan Data Dan Analisis
A.Letak Geografis ( peta wilayah, batas wilayah, jumlah penduduk, jumlah
sekolah, jumlah pustu/polindes, jumlah kader jika ada di wilayah kerja
Puskesmas Bangkalan)
B. Hasil Kebutuhan Masyarakat
C. Hasil Penilaian Kinerja
5. BAB 3 Penyusuanan RUK dan RPK
A. Identifikasi Masalah
Kegiatan Program
No Target Pencapaian Kesenjangan Masalah
DBD

B. Menetapkan Urutan Prioritas masalah

Masalah
No Kriteria Insedens Angka Bebas Kematian Desa
Kasus DBD Jentik (ABJ) DBD KLB
1 Tingkat urgensi (U) 3 3 3 2
2 Tingkat keseriusan (S) 3 2 3 2
3 Tingkat perkembangan (G) 2 2 3 2
TOTAL 18 12 27 8

C. Rumusan Masalah
D. Akar Penyebab Masalah
Mencari akar penyebab maslah pada program demam berdarah di wilayah kerja
puskesmas Bangkalan menggunakan diagram ishikawa
E. Menetapkan Pemecahan Masalah (tabel disamakan dengan PTP Puskesmas)
F. Rencana Usulan Kegiatan/RUK (tabel disamakan dengan PTP Puskesmas)
G. Rencana Pelaksanaan Kegiatan/RPK (tabel disamakan dengan PTP Puskesmas)
6. BAB 4 Penutup
 Puskesmas Bangkalan|5

C. PENYUSUNAN PEDOMAN INTERNAL PUSKESMAS BANGKALAN

Tata naskah penulisan menggunakan huruf times new roman dan sub bab dalam
penyusunan Pedoman Internal Puskesmas Bangkalan sebagai berikut ini :
1. Kata Pengantar
2. Daftar Isi
3. BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1) Tujuan Umum
2) Tujuan Khusus
4. BAB 2 Gambaran Umum Puskesmas Bangkalan
A. Letak Geografis ( peta wilayah, batas wilayah, jumlah penduduk, jumlah sekolah,
jumlah pustu/polindes di wilayah kerja Puskesmas Bangkalan)
B. Tujuan Puskesmas
C. Visi Misi
D. Motto
E. Tata Nilai
F. Budaya
G. Komitmen
H. Maklumat
5. BAB 3 Gambaran Upaya Kesehatan Masyarakat/Perorangan Puskesmas
Bangkalan
A. Stuktur Organisasi UKM/UKP
B. Tata Hubungan Kerja UKM/UKP
C. Uraian Tugas pokok, tugas integrasi, wewenang dan tanggung jawab
D. Visis Misi UKM/UKP (disamakan dengan puskesmas)
E. Tata Nilai UKM/UKP (disamakan dengan puskesmas)
F. Budaya UKM/UKP (disamakan dengan puskesmas)
G. Komitmen UKM/UKP (disamakan dengan puskesmas)
H. Peran Serta Lintas Program
I. Peran Serta Lintas Sektor
J. Hak Sasaran UKM/UKP
K. Kewajiban Sasaran UKM/UKP
L. Indikator Mutu dan Kinerja UKM/UKP

6. BAB 4 Materi UKM/UKP

A. Difinisi materi UKM/UKP
B. Tujuan
1) Tujuan Umum
2) Tujuan Khusus
 Puskesmas Bangkalan|6

C. Penatalaksanaan
D. Alur Pelaporan
E. Pencatatan
F. Pelaporan
G. Visualisasi
7. BAB 5 Penutup
8. REFERENSI
9. LAMPIRAN LAPORAN (sesuai format kosong yang dilaporkan ke dinas
kesehatan)

D. PENYUSUNAN PEDOMAN EXTERNAL PUSKESMAS BANGKALAN

Setiap Programer menyusun pedoman external masing – masing sesuai dengan
programnya

E. KERANGKA ACUAN KEGIATAN / KERJA / PROGRAM (KAK/KAP)

Penulisan Kerangka acuan Kerja/Kegiatan (KAK) menggunakan jenis huruf times New
Roman dengan ukuran judul huruf 14 dan isi huruf 12, adapun isi dari Kerangka Acuan
Sebagai Berikut :
1. Judul Kerangka Acuan (huruf capital, blod, times New Roman dengan ukuran judul huruf
14 )
2. Pendahuluan ( times New Roman dengan ukuran judul huruf 12 )
3. Latar Belakang ( times New Roman dengan ukuran judul huruf 12 )
4. Tujuan : Tujuan Umum dan tujuan Khusus (times New Roman dengan ukuran judul huruf 12 )
5. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan (times New Roman dengan ukuran judul huruf 12)
6. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran ( times New Roman dengan ukuran judul huruf 12 )
7. Sasaran (times New Roman dengan ukuran judul huruf 12)
8. Jadwal Kegiatan (times New Roman dengan ukuran judul huruf 12)
9. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya (times New Roman dengan ukuran
judul huruf 12)
10. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan(times New Roman dengan ukuran judul
huruf 12)
 Puskesmas Bangkalan|7

CONTOH KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKALAN
Jl. Teuku Umar I/47 Bangkalan ( 031 ) 3098146
E-mail : puskesmasbangkalan@gmail.com
KECAMATAN BANGKALAN
Kode Pos 69116

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYULUHAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
PUSKESMAS BANGKALAN

1. Pendahuluan
Untuk meningkatkan pelayanan yang pertama adalah memeperbaiki kualitas pelayanan
kepada masyarakat yang terus menerus sesuai dengan tuntutan dan kebutuhan masyarakat.
upaya pemberantasan demam berdarah dengue (DBD) di Kabupaten Bangkalan khususnya
Kecamatan Bangkalan belum berhasil secara keseluruhan, sehingga penyakit ini masih
endemis di berbagai daerah dan kejadian luar biasa (KLB) masih sering terjadi. Kegiatan pada
program pemberantasan penyakit melular demam berdarah dengue yang akan dilaksanakan di
wilayah kerja Puskesmas Bangkalan pada tahun 2018
Salah satu visi puskesmas Bangkalan adalah sebagai pusat pelayanan kesehatan yang
terbaik dengan melibatkan masyarakat untuk mewujudkan visi tersebut diatas dilaksanakan
dengan cara meningkatkan kesadaran masyarakat tentang kesehatan untuk berperilaku hidup
bersih dan sehat serta kemandirian masyarakat, pemberian pelayanan yang terbaik sesuai
dengan tata nilai UPT Puskesmas Bangkalan yang telah ditetapkan yaitu: Kerja sama.
Tanggung jawab. Kerapian dan Kebersihan.
2. Latar Belakang
Puskesmas Socah terletetak di wilayah Kecamatan Bangkalan yang terdiri dari 13 desa
dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan 80
lansia jumlah kader juru pemantau jentik 2 orang (JUMANTIK) berdasarkan data penduduk
tahun 2018.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2018, jumalah penderita demam berdarah
dengue di wilayah kerja puskesmas Bangkalan sebesar 10 penderita , penderita yang meninggal
2 orang. Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program Demam
Berdarah Dengue Puskesmas Bangkalan tahun 2018 yang disusun berdasarkan RUK/RPK
Puskesmas Bangkalan tahun 2018.
 Puskesmas Bangkalan|8

3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Setelah mendapatkan penyuluhan tentang demam berdarah dengue, diharapkan perserta
penyuluhan (santri, siswa, warga/masyarakat, ibu balita) dapat mengetahui dan
memahami tentang penyebab, mengenal dan memberantas penyakit Demam Berdarah
Dengue serta mau melaksanakan pencegahan penyakit Demam Berdarah Dengue dengan
cara 3 M Plus
b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan pengetahuan keluarga dan pasien tentang pencegahan dan penyebaran
penyakit Demam Berdarah Dengue.
2) Meningkatkan pengetahuan masyarakat dan kader tentang pencegahan dan
penyebaran penyakit Demam Berdarah Dengue.
3) Meningkatkan pengetahuan siswa tentang pencegahan dan penyebaran penyakit
Demam Berdarah Dengue.
4) Meningkatkan pengetahuan Ibu balita tentang pencegahan dan penyebaran penyakit
Demam Berdarah Dengue.

4. Kegiatan Pokok dan Rincian

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
Memperkenalkan diri pada peserta penyuluhan
menjelaskan materi penyuluhan :
pengertian, penyebab, penanggulangan dan penyebaran,
1. Penyuluhan pencegahan, Penatalaksanaan.
Membuka diskusi (tanya jawab)
Meminta saran dan kritik pada peserta
Menutup acara penyuluhan

5. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran

Kegiatan Pelaksana Program Lintas Program Lintas sektor
No Keterangan
Pokok DBD terkaid terkaid
1 Penyuluhan - Menyusun Program KIA Kader Sumber
pada ibu balita rencana Menyusun - Mengkoordinir pembiayaan
kegiatan jadwal kegiatan Bumil untuk BOK KIA
- Koordinasi bagi Ibu hamil mengikuti (terintegrasi)
dengan LP/LS pada saat penyuluhan
- Menentukan pelaksanaan - Memantau
tempat dan kelas Bumil Proses penyuluhan
waktu pelaksanaan
kegiatan
- Menyiapkan
bahan dan alat
serta materi
penyuluhan
- Membuat laporan
kegiatan
2. Penyuluhan Menyusun rencana Jaringan (bidan Kader Sumber
pada kegiatan Desa) - Mengkoordinir pembiayaan
masyarakat - Koordinasi Menyusun masyarakat untuk BOK
dengan LP/LS jadwal kegiatan mengikuti Promkes
- Menentukan bagi pada saat penyuluhan
 Puskesmas Bangkalan|9

tempat dan pelaksanaan - Memantau

waktu pelaksanaan Proses penyuluhan
kegiatan Klebun
- Menyiapkan Ikutserta dalam
bahan dan alat mengumpulkan
serta materi masyarakat
penyuluhan -
- Membuat laporan
kegiatan
3. Penyuluhan Menyusun rencana Program UKS Guru UKS Sumber
pada Siswa kegiatan Menyusun Mengkoordinir pembiayaan
- Koordinasi jadwal kegiatan siswadan siswi JKN UKS
dengan LP/LS bagi pada saat untuk mengikuti
- Menentukan pelaksanaan penyuluhan
tempat dan - Memantau
waktu pelaksanaan Proses penyuluhan
kegiatan
- Menyiapkan
bahan dan alat
serta materi
penyuluhan
- Membuat laporan
kegiatan
4. Penyuluhan Menyusun rencana Program UKP Kader Sumber
pada pasien kegiatan (pelaksana Menginformasikan pembiayaan
dan keluarga - Koordinasi Rawat inap) ke masyarakat BOK P2M
pasien dengan LP/LS Menyusun lainnya untuk (terintegrasi)
- Menentukan jadwal kegiatan pencegahan DBD
tempat dan bagi pada saat
waktu pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan
- Menyiapkan
bahan dan alat
serta materi
penyuluhan
- Membuat laporan
kegiatan

6. Sasaran
2. Pasien dan kelaurga penderita DBD
3. Masyarakat
4. Ibu balita
5. Siswa dan siswi

7. Jadwal Kegiatan
No 2017 2018
Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Penyuluhan X X X X X x X x x x x x x x
pada pasien
dan
keluarga
2 Penyuluhan X X X X X X X X X X X X X X
pada
masyarakat
3 Penyuluhan X X X X X X X X X X X X X X
pada Ibu
balita
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 10

4 Penyuluhan X X X X X X X X X X X X X X
pada siswa
dan siswi

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
9. Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah ditetapkan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota Bangkalan setiap tanggal 5 bulan berikutnya,
evaluasi kegiatan dilakukan setiap satu bulan sekali sesuai dengan jadwal monitoring dan
evaluasi Puskesmas Bangkalan melalui mini lokakarya bulanan dan tiap 3 bulan sekali
melalui pelaksanaan mini lokakarya tiga bulanan bekerjasama dengan lintas sektoral di
wilayah kerja puskesmas Bangkalan.
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 11

F. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya: Standar Operasional Prosedur

(SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan
yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salahtafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional
Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional“ (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dala undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku. Manfaat SOP Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas, Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
1. Format SOP
Karena tidak terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda), maka
Format SOP apat disesuaikan dengan mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam puskesmas Socah harus
“SERAGAM’ jenis huruf yang digunakan Times New Roman dengan ukuran 12 Contoh yang
dapat digunakan di luar format SOP terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan
agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
2. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo: bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambangPuskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
2. Heading hanya dicetak halaman pertama.
3. Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
a. Puskesmas atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat
b. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 12

c. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di

Puskesmas Bangkalan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
d. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
e. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
f. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
g. Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala Puskesmas Bangkalan dan
nama jelasnya serta gelar
c. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Katakunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Bangkalan yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: 440/ nomor urut /
433.102.2/SOP/tahun, tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.

1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 13

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

7. Hal-hal yang perlu diperhatikan : merupakan catatan dimana SOP tindakana itu
mendapat perhatian oleh pelaksana
8. Unit terkaid : merupakan dimana SOP itu dapat dilaksanakan.
9. Dokumen terkaid : merupakan sop itu disimpan atau tindakan-tindakan itu dicatat.
10. Rekaman Historis perubahan : merupakan rekaman/catatan jika ada tindakan-tindakan
yang berubah dari SOP tersebut.

3. Syarat penyusunan SOP:

Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/ hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenalpemakai. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 14

pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

3. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Bangkalan

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala puskesmas yang
dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas tujuan Pengendalian Dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di Klinik Penanggung
jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/
tim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagai berikut: SOP yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi, Fungsi tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah: Memberikan tanggapan,
mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan, Mengkoordinir proses pembuatan dokumen
sehingga tidak terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit, Melakukan cek ulang
terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala puskesmas.
c. Pengesahan Dokumen, Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Bangkalan
d. Sosialisasi Dokumen, Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala FKTP menunjuk
salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
6. Penomoran dokumen Tata cara penomoran Dokumen Penomoran diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan: Semua dokumen harus diberi
nomor, Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pembeian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman, Pemberian nomor mengikuti tata
naskah FKTP, atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit). pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
7. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 15

8. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan

9. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali Distribusi adalah
kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah. Distribusi harus memakai
ekspedisi dan/atau formulir tanda terima. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit
kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya. Bagi Puskesmas/
Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring
area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
10. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
11. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
12. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
f. Tata Cara Penyimpanan dokumen
Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTPatau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata
cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit
kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas
Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
g. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokan
masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
h. Revisi atau perubahan dokumen
Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan. Isi revisi atau
perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan. Dokumen Tanggal terbit pada sudut
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 16

kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP)

CONTOH SOP
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 17

Komunikasi Dan Koordinasi

No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 00
Tanggal terbit : 7/3/2017
Halaman :½
Dr Daniar Sukmawati
Puskesmas
NIP.
Bangkalan
197808242006042018
1. Pengertian Komunikasi Dan Koordinasi adalah suatu proses penyampaian informasi
(dapat berupa data) untuk mencapai persepsi dan tujuan yang sama sehingga
terkoordinir dan terintegrasi serta tidak saling bertentangan atau simpang siur
dalam menjalankan program.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan komunikasi dan koordinasi antara Kepala
Puskesmas dengan penanggungjawab program dengan pelaksana program
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: 445/ /433.102.02/2017 tentang
Penanggung jawab UKM Esensial.
4. Referensi Permenkes nomor 44 tahun 2014 Tentang Manajemen Puskesmas
5.Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah-langkah b. Bolpen
c. Penghapus (tip ex)
d. Lembaran monitoring
e. Buku pembinaan
f. Notulen
g. Lembar Monitoring
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Kepala Puskesmas
b. PJ UKM/UKP/Admen
c. Pelaksana
2. Langkah-langkah:
a. Kepala Puskesmas atau penanggung jawab program memberi sambutan
/pembukaan dalam berkomunikasi atau berkoordinasi dengan
Pelaksana program Puskesmas.
b. Pelaksana Program Puskesmas memaparkan (mengkomunikasikan)
semua hasil kegiatan program Puskesmas
c. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program/upaya dan Pelaksana
program/upaya Puskesmas mendiskusikan hasil dari pembahasan
program/upaya yang dipaparkan
d. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program/upaya, dan Pelaksana
program/upaya Puskesmas membuat kesepakatan hasil diskusi
e. Penanggungjawab program/upaya membuat Rencana Tindak Lanjut
dan dipaparkan kepada Kepala Puskesmas
f. Penanggungjawab program dan Kepala Puskesmas membuat
kesepakatan rencana tindak lanjut
g. Penanggungjawab program dan Kepala Puskesmas mensosialisasikan
kepada seluruh pelaksana program/upaya Puskesmas
h. Notulen Mendokumentasikan hasil komunikasi dan koordinasi
6. Bagan Alir
Pemaparan Diskusi dari
Pembukaan
hasil kegiatan pemaparan
komunikasi

Kesepakatan Pencatatan
Penutupan
hasil diskusi hasil diskusi
komunikasi
dan dan
tindaklanjut tindaklanjut

7. Hal-hal yang perlu Komunikasi dan koordinasi bisa dilaksanakan sesuai jadwal atau kondisi dan
diperhatikan waktu diperlukan.
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 18

8. Unit terkaid 1. unit pelayanan upaya kesehatan masyarakat

2. unit pelayanan upaya kesehatan perorangan
9. Dokumen terkaid 1. buku notulen
2. lembar monitoring
10. Rekaman historis
perubahan Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan

H. SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 19

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKALAN
Jl. Teuku Umar I/47 Bangkalan ( 031 ) 3098146
E-mail : puskesmasbangkalan@gmail.com
KECAMATAN BANGKALAN
Kode Pos 69116

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443 / / 433.102.01 / 2019

DASAR : Surat dari Dinkes Kesehatan Kabupaten Bangkalan

: Tanggal ....
: 005/1360/433.102/2019

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

1. Nama :
NIIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Untuk :
Tanggal :
Tempat/Tujuan :

Demikian Surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Bangkalan

Pada tanggal : 6 Januari 2019

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangkalan
Puskesmas Klampis

Dr Daniar Sukmawati
Nip.19780824200604 2 018

I. PENYUSUNAN SURAT UNDANGAN

 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 20

Surat Undangan disusun kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai
dengan Acara dan kegiatan yang akan dilaksananakan . Sistematika Undangan
adalah :
1. Korp Puskesmas Bangkalan
2. Di samping kiri undangan ada
Nomor surat :
Sifat Surat :
Lampiran :
Perihal :
3. Disamping kanan Undangan
Bangkalan, tanggal, bulan dan tahun undangan dibuat
Tujuan undangan : Kepada , Yth dan tempat
4. Isi undangan :
Hari / Tanggal Pelaksanaan :
Jam :
Tempat :
Acara :
5. Mengetahui Kepala Puskesmas Bangkalan

CONTOH UNDANGAN
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 21

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGKALAN
Jl. Teuku Umar I/47 Bangkalan ( 031 ) 3098146
KECAMATAN BANGKALAN

Nomor : 445/ /443.102.1/2018 Bangkalan, 4 Januari 2018

Sifat : -

Lampiran : - Kepada:

Perihal : Undangan Rapat Yth. Koordinator Program, Bidan

Koordinator dan Perawat
Pustu/Polindes
Puskesmas Bangkalan

Di Tempat

Dalam rangka meningkatkan koordinasi dan meningkatkan pelayanan di Puskesmas

Bangkalan, maka diharapkan kehadirannya pada:

Hari : Selasa

Tanggal : 09 Januari 2018

Jam : 08.00 WIB – Selesai

Acara : Mini Lokakarya Puskesmas Bangkalan

Tempat : Ruang Aula Puskesmas Bangkalan

Demikian atas perhatian dan kehadiran Ibu/Sdri disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Puskesmas Bangkalan
NB: Harap Hadir Tepat Waktu

dr. Daniar Sukmawati

NIP. 197808242006042018

DAFTAR PUSTAKA
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 22

6. dr. Viora Eka,Sp.Kj dkk : Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2017: Jakarta.

7. Peraturan Bupati Bangkalan Nomor 6 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan

LAMPIRAN

A . YANG HARUS DIPENUHI UNTUK SMUA PROGRAMER DALAM PRESENTASI

MINLOK BULANAN
 P u s k e s m a s B a n g k a l a n | 23

1 . Presentasi Laporan Hasil kegiatan dan foto Hasil Kegiatan

2 . Target kegiatan bulan depan dan RTL ( RPK bulanan)

B . BUKU BUKU YANG HARUS DILENGKAPI

1 . Buku Pembinaan
2 . Buku konsultasi
3 . Buku kegiatan harian