PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis (Pemeriksaan Umum)
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis ( KI/KB )
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis ( Laboratorium dan TB )
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Farmasi
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Pelayanan Imunisasi
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis ( Kegawat Daruratan )
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis ( Pendaftaran dan Rekam Medis )
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis (Persalianan)
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis ( Rawat Inap )
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis ( MTBS)
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis ( Pelayanan Anak dan Imunisasi )
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA :
UNIT : Layanan Klinis ( Konseling Terpadu )
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263

EVALUASI PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

NAMA : Linawati,S.T.
UNIT : Layanan Klinis (Kesehatan Gigi dan Mulut)
TANGGAL : 1 s.d. 30 September 2019

TANGGAL
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S S R K J S M S
1. Cuci Tangan
Penggunaan
2.
APD

Payungsari, September 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Payungsari, Ketua Manajemen Mutu

H. TATANG KOSWARA, S.KM,S.Kep,Ners,MM dr. DEVI NATALIA SAPUTRA,MM.Kes

NIP. NIP. 19700122 199101 1 001 NIP. 19801225 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAYUNGSARI
Jalan Raya Payungsari Nomor 100 Telp. (0265) 24605407
email : pkmpayungsari@gmail.com – pkmpayungsari@yahoo.com
CIAMIS
Kode Pos 46263