CUTI PERAWATAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
CILILIN
Direktur RSUD Cililin
STANDAR TANGGAL TERBIT
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) Dr. Ahmad Oktorudi, MARS
NIP. 196610082005021001
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk melakukan adaptasi
PENGERTIAN dengan lingkungan diluar rumah sakit. atau melukukan kegiatan /keperluan
yang dibutuhkan.
1. Memenuhi hak pasien.
TUJUAN 2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk beradaptasi dan
berinteraksi dengan lingkungan di luar rumah sakit.
KEBIJAKAN 1. Pasien mendapatkan cuti perawatan
1. Perawat menerima formulir permintaan dari pasien untuk keluar rumah
sakit dalam waktu sementara / cuti perawatan dengan didampingi oleh
penanggungjawabnya.
2. Perawat memeriksa formulir permintaan cuti perawatan.
3. Perawat melaporkan pada DPJP tentang permintaan pasien /keluarga.
4. Dokter DPJP memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai ijin sementara karena masih perlu perawatan lanjut
5. Dokter DPJP memastikan bahwa kondisi pasien tersebut layak untuk
keluar RS sesuai dengan waktu yang dibutuhkan.
6. Dokter melengkapi catatan medis tentang kondisi terakhir pasien dengan
disertai contact person.
7. Pasien atau keluarga melakukan deposit sebesar perkiraan biaya
perawatan sebelumnya serta biaya ambulance selama ijin pulang
sementara. (jika pasien swasta).
8. DPJP dan Kepala Ruangan menandatangani surat cuti perawatan.
PROSEDUR 9. Formulir permohonan cuti dari pasien / keluarga disimpan dalam rekam
medis pasien.
10. Pasien diberikan batas waktu :
 Kasus Medik dan Bedah paling lama 3 hari.
 Kasus Psikiatri paling lama 7 hari.
11. Apabila setelah batas waktu yang ditentukan, pasien belum kembali ke
RS, maka perawat menghubungi pasien melalui contact person dan
memberikan KIE kepada pasien/ yang bertanggung jawab terhadap
pasien.
12. Apabila setelah diberi KIE oleh perawat tetapi pasien tetap tidak
bersedia kembali ke RS maka perawat menghubungi dokter DPJP (via
telpon)
13. DPJP memberi KIE kepada pasien / yang bertanggung jawab terhadap
pasien. (via telpon)
14. Setelah diberikan KIE oleh DPJP, kalau pasien / yang bertanggung
jawab keluarga tetap menolak kembali ke RS, maka pasien diminta
 untuk menandatangani form penolakan tindakan ( melanjutkan
perawatan ) dinyatakan pulang atas permintaan sendiri

UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN
Jalan Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin, Kab. Bandung Barat

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak Rumah Sakit
Umum Daerah Cililin untuk mengijinkan kepada pasien :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………….
No Rekam Medik : …………………………………………….
Rawat di Ruangan : …………………………………………….

Untuk Izin pulang Sementara (Cuti perawatan) karena kepentingan:

………………………………………………………………………………………….…….....
..
……………………………………………………………………………………………….....
…
Dalam waktu ……. hari (TMT: ………. s/d …….……. ) Pukul ........... WITA.

Selama berada di luar Rumah Sakit Umum Daerah Cililin yang bertanggung jawab
terhadap pasien adalah :
Nama : …………………………………………….
No. KTP / SIM / Pasport : …………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
Alamat : ..............................................................

Selama berada di luar Rumah Sakit Umum Daerah Cililin beralamat di:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
Nomor Telepon yang bisa dihubungi: ……………………………

Bandung Barat, ………...........................

Pemohon
….........