Anda di halaman 1dari 1

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA

UNIVERSITAS NAHDATUL ULAMA SURABAYA


JL. SMEA NO. 57 TELP +6281233290040
Email: MPM.UNUSA.2017@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Foto

Prodi/NIM : 3x4

Kelas/Semester :
Fakultas :
Alamat Domisili :
Alamat Surabaya :
No.Hp :
Email :

Riwayat Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode/Tahun

Visi dan Misi

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan bersedia mengikuti rangkaian kegiatan Badan
Eksekutif Mahasiswa Universitas Nahdlatul Ulama dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Surabaya, Agustus 2017

NIM

Anda mungkin juga menyukai