Oleh :
Dwiyanto (2012-01-001)
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami sampaikan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
pertolongan-NYA sehingga tugas makalah aplikasi mata ajar Keperawatan
Medikal Bedah lanjut II ini dapat diselesaikan sesuai jadwal yang sudah
ditentukan. Adapun judul resume ini adalah “asuhan keperawatan pasien dengan
gagal ginjal kronis (CKD). Dalam penyusunan makalah ini akan diuraikan tentang
definisi, penyebab, gejala-gejala yang muncul dan asuhan keperawatannya.
Sebagai penyusun, kami sangat menyadari kemampuan dan keterbatasan
dalam menjelaskan pemahaman tentang proses terjadinya gagal ginjal kronik.
Oleh karena itulah dengan kerendahan hati kami sangat mengharapkan kritik dan
saranya, sehingga dapat lebih menyempurnakan makalah ini.
Kami sangat berterimakasih atas bimbingan dosen pembimbing mata ajar
yang senantiasa membimbing kami dalam menyelesaikan makalah ini dan besar
harapan kami kiranya materi ini dapat memberikan manfaat bagi teman-teman
sejawat dalam bidang keperawatan. Terima kasih.
Hormat kami,
Penyusun
2
PENGAMATAN KASUS
1. Definisi
Gagal ginjal kronis adalah hilangnya fungsi ginjal secara progresif
yang berkembang selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun (deWit
& Kumagai, 2013). Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal
yang progresif dan irrevelsibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)
(Brunner & Suddart, 2002, Lewis 2011).
Menurut National Kidney Foundation (NKF) (2002) penyakit
ginjal kronik adalah adanya kelainan patologik ginjal atau adanya
kelainan pada urin, umumnya jumlah protein urin atau sedimen urin
selama tiga bulan atau lebih yang tidak bergantung pada nilai laju filtrasi
glomerulus. Disamping itu, seseorang dapat juga dikatakan penyakit
ginjal kronik jika laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/men./1.73 m2
dengan atau tanpa kerusakan ginjal selama minimal 3 bulan.
Batasan penyakit ginjal kronik (NKF,2002)
a. Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal,
dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan:
- Kelainan patologik
- Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada
pemeriksaan pencitraan
b. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m² selama > 3 bulan
dengan atau tanpa kerusakan ginjal
3
Gambar ginjal dan glomerulus
(http://www.openstudy.com)
2. Etiologi
Banyak penyebab GGK tetapi penyebab utamanya adalah diabetes
dan hipertensi (Lewis et al, 2011). Gagal ginjal kronik merupakan
keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan ireversible yang erasal
dari berbagai penyebab.
Penyebab GGK meliputi (Price & Wilson, 2012):
a. Penyakit infeksi tubulointerstitial: Pielonefritis kronik atau refluks
nefropati.
b. Penyakit peradangan: Glomerulonefritis
c. Penyakit vascular hipertensif: Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis.
4
d. Gangguan jaringan ikat: Lupus eritematosus sistemik, poliaeteritis
nodosa, sklerosis sistemik progresif.
e. Gangguan kongenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubulus ginjal.
f. Penyakit metabolik: Diabetes militus, gout, hiperparatiroidesme, dan
amiloidosis.
g. Nefropati toksik: Penyalahgunaan analgesik, nefropati timah
h. Nefropati obstruktif: Traktus urinarius bagian atas; batu, neoplasma,
fibrosis retroperitoneal. Traktus urinarius bagian bawah; hipertrofi
prostat, striktur uretra, anomali kongenital leher vesika urinaria dan
uretra
3. Manifestasi Klinik
Pada gagal ginjal kronis, setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh
kondisi uremia sehingga muncul berbagai tanda dan gejala. Hal ini
dipengaruhi oleh tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang
mempengaruhi dan usia pasien. Tanda dan gejala yang sering dtemukan
adalah (Smelzter & Bare, 2002) :
a. Kardiovaskular: hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sakrum),
edema periorbital, friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Integumen: warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering dan bersisik,
pruritis, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Pulmoner: crackels, sputum kental dan liat, nafas dangkal, pernafasan
kusmaul.
d. Gastrointestinal: nafas berbau amonia, ulserasi dan perdarahan pada
mulut, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan diare, perdarahan
dari saluran GI.
e. Neurologi: kelemahan, keletihan, konfusi, disorientasi, kejang,
kelemahan tungkai, rasa panas pada telapak kaki, perubahan perilaku.
f. Muskuloskeletal: kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot
drop.
g. Reproduksi: amenore, atrofi testikuler.
5
4. Klasifikasi
Perjalanan klinis umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi
tiga stadium (Price & Wilson, 2012):
a. Stadium I (penurunan cadangan ginjal). Pada stadium ini kreatinin
serum dan kadar BUN normal dan pasien asimtomatik. Gangguan
fungsi ginjal dapat dideteksi dengan memberi beban kerja yang berat
pada ginjal, seperti tes pemekatan urin yang lama atau dengan tes GFR
yang teliti.
b. Stadium II disebut insufisiensi ginjal. Lebih dari 75% jaringan yang
berfungsi telah rusak atau GFR besarnya 25% dari normal. Pada tahap
ini BUN baru mulai meningkat ke atas batas normal, yang dipengaruhi
oleh kadar protein dalam makanan. Kadar kreatinin serum juga mulai
meningkat melebihi kadar normal dan mulai muncul gejala nokturia
dan poliuria. Nokturia yaitu berkemih di malam hari yang menetap
sampai 700 ml atau pasien bangun untuk berkemih beberapa kali. Hal
ini disebabkan hilangnya pola pemekatan urin. Puliuria yaitu
peningkatan volume urin yang terus menerus, biasanya bersifat sedang
dan jarang lebih dari 3 liter/hari.
c. Stadium ketiga atau stadium akhir gagal ginjal progresif disebut
penyakit ginjal stadium akhir atau end-stage renal disease (ESRD)
atau uremia. ESRD terjadi apabila sekitar 90% massa nefron telah
hancur atau hanya sekitar 200 nefron yang utuh. Nilai GFR hanya 10%
dari normal, bersihan kreatinin sebesar 5-10 ml/menit atau kurang.
Kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan mencolok,
muncul berbagai gejala yang cukup parah karena ginjal tidak sanggup
mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. Urin menjadi
isoosmotis dengan plasma pada berat jenis yang tetap sebesar 1,010.
Pasien biasanya oligurik (pengeluaran urin kurang dari 500 ml/hari)
dan terjadi perubahan biokimia atau sindro uremik. Pasien bisa
meninggal bila tidak ditangani dengan dialisis atau transplantasi ginjal.
6
Ada beberapa klasifikasi dari gagal ginjal kronik yang dipublikasikan oleh
National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (K/DOQI). Klasifikasi tersebut diantaranya adalah :
7
5. HASIL PENGKAJIAN
I IDENTITAS PASIEN
A. Nama Lengkap /Umur Bp. J / 58th
B. Alamat SDA
8
A. PHISIOLOGICAL MODE
1. OXYGENATION
Pasien mengeluh agak sesak, kepala pusing, badan lemes, dan batuk bedahak muncul kadang-kadang. Pola nafas
Pasien merokok sejak usia 17 tahun. Dan menghabiskan hampir 4 bungkus rokoksetiap harinya. Pasien
berhenti merokok setelah dinyatakan ada pembengkakan jantung.
Inspeksi :
Bentuk dada tidak simetris, Pengembangan dada simetris. RR 18x/mt teratur. Anemis di konjungtitiva
dan kuku-kuku tampak pucat. tidak tampak sianosis. Suhu 36.7oC. Tampak batuk tidak non produktif.
Ictus kordis tidak jelas (pasine gemuk)
Palpasi :
Pengembangan dada simetris, fremitus taktil sama bergetarnya. Capilary refill <3 detik, akral hangat.
Nadi 88x/mt teatur. Teraba ictus cordis di ICS 5 melebar 2 jari ke lateral.
Perkusi :
Suara perkusi pekak tersamar pada dada kiri ICS 4-5 kiri dan kanan .
Auskultasi :
Suara paru vesikuler lemah disepanjang lapang paru, ronchi di bagian apek paru kanan dan kiri, tekanan
darah 130/70mmHg.
Penunjang :
ECG tanggal 23-11-2013 (RBBB dan hypertropi ventrikel)
Hb 10,2 % tgl 23-11-2013
Ureum 279, kreatenin 20.21
2. NUTRITION
Pasien mengatakan tidak ada selera makan. Nutrisi kurang dari kebutuhan
Pasien mengatakan sebelum sakit sering makan jerioan (hati empela) dan hati sapi. Selama masih Cairan dan elektrolit
bekerja pasien sering meminum minuman yang berenergi seperti ekstrajoss, Hemaviton dalam waktu
yang lama
Diet pasien di rumah sakit adalah : Kalori 1700 kal, protein 40 gr, Lemak 30% karbohidrat 260 gram.
Inspeksi :
Bibir tampak kering, mulut dan lidah kotor, gigi geligi: Incisius kiri atas tanggal 2, Molar sudah tanggal
4, dan sebagian ada yang karies, konjungtiva pucat, kulit kering dan bersisik terutama di daerah kaki
Pasien menghabiskan ¼ porsi yang disediakan. Terpasang infus Asering ditangan kanan 1lt/24 jam
Auskultasi :
Peristaltik usus 18-22 x/mt.
Palpasi :
Tidak ada teraba benjolan masa di abdomen dan tidak ada nyeri tekan
9
Perkusi :
Bunyi timpani pada bagian atas perut ( posisi terlentang)
Data penunjang:
HB 10.2
3. ELIMINATION
Tidak ada keluhan BAK. Kebiasaan dirumah 5-6 kali sehari, di RS sudah 2 kali sehari. BAB di rumah Respons adaptif
biasanya 1kali dalam 1-2hari.
Inspeksi :
Tidak tampak distensi VU. Pasien terpasang kateter urine warna kuning jernih.
Auskultasi :
Peristaltic usus 18-22 x/mt
Palpasi :
Tidak teraba massa abdomen, tidak teraba distensi VU, tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada nyeri
tekan
9. ENDOCRINE FUNCTION
Tida ada gangguan endokrin, pasien memiliki 4 orang anak Respons adaptif
D. INTERDEPENDENCE MODE
Selama sakit pasien kadang dijaga oleh istrinya kadang tidak. Tetapi membutuhkan bantuan untuk Respons adaptif
aktifitas fisiknya agar lebih membantu proses penyembuhan
PENGKAJIAN LEVEL II :
PENGKAJIAN STIMULUS
FOCAL STIMULUS
Pasien mengeluhkan adanya pusing, mual-mual dan nyeri di kedua kaki sejak pasien dirawat sehingga sangat mengganggu aktifitasnya
KONTEKSTUAL STIMULUS
Penurunan fungsi ginjal menyebabkan gangguan sekresi air, yang menyebabkan adanya udem kedua kaki , dan akumulasi cairan di kedua apek paru sehingga pasien
merasa sesak
RESIDUAL STIMULUS
Kebiasaan merokok, minum minuman berernergi yang mengandung aspartam (pemanis buatan) dalam waktu yang cukup lama, dan kebiasaan bekerja pada malam
hari dan kurang beristirahat, mengakibatkan kerusakan kronis ginjal.
11
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan fungsi ginjal yang ditandai dengan udem pulmonal dan ektremitas
bawah
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan umum
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit yang dideritanya saat ini
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tida ada selera makan dan rasa mual.
12
7. Hasil Pemeriksaan
8. OBAT-OBATAN
13
Pemeliharaan : fibrilasi atau hipertiroidisme,
100-400 mg/hari, fluter). Gangguan mikroeposit kornea,
5 hari dalam 1 ritme nodal, pneumopati
minggu. Ampul : ventrikel interstisial difus
5 mg/kg berat (takikardi reversibel.
badan dengan ventrikel,
infus IV selama kontraksi
20 menit-2 jam. prematur, fibrilasi
Infus dapat ventrikel). Ampul
diulangi 2-3 : gangguan ritme
kali/hari. sinus
Pemeliharaan 10- supraventrikular.
20 mg/kg berat Takikardia yang
badan/24 jam berhungan dengan
secara infus IV. sindroma Wolf-
Parkinson-White.
Gangguan ritme
ventrikel.
Prorenal Dewasa dengan Insufisiensi ginjal Dapat menyebabkan
BB 70 kg untuk kronik dalam hiperkalsemia.
insufisiensi ginjal hubungan dengan
kronik 4-8 tablet diet tinggi kalori
3 x/hari. Untuk rendah protein pada
retensi yang retensi yang
terkompensasi 4- terkompensasi atau
6 tablet 3 x/hari tak terkompensasi.
dengan nutrisi
tinggi kalori
rendah protein.
Untuk retensi
yang tak
terkompensasi 4-
8 tablet 3 x/hari
dengan nutrisi
tinggi kalori
rendah protein.
As Folat (Vit B 9) 0.4 mg /hari Kegunaan dari Hipersensitifitas
folid acid ini
adalah membantu
tubuh ketika
proses
metabolisme
protein
berlangsung, serta
turut dalam
membangun sel-
sel darah merah
yang sehat, dan
juga membantu
menurunkan
kadar
14
homocysteine
(asam amino yang
dapat
meningkatkan
resiko penyakit
jantung).
Rantin - Dosis yang - Tukak lambung Efek samping
Ranitidin biasa digunakan dan usus 12 jari ranitidine adalah
hidroklorin adalah 150mg, 2 - Hipersekresi berupa diare, nyeri
kali sehari patologik otot, pusing, dan
- Dosis sehubungan dengan timbul ruam kulit,
penunjang dapat sindrom Zollinger- malaise,nausea.
diberikan 150mg Ellison" - Konstipasi
pada malam hari - Penurunan jumlah
sel darah putih dan
platelet ( pada
beberapa penderita ).
- Sedikit peningkatan
kadar serum kreatinin
( pada beberapa
penderita)
- Beberapa kasus (
jarang ) reaksi
hipersensitivitas
(bronkospasme,
demam, ruam,
urtikaria, eosinofilia.
Cardiamin 1x1 Sebagai Hipersensitive
Pyridoxine HCl antihosmosistein.Se plyridoxin
25 mg, bagai suplemen
cyanocobalamin untuk membantu
25 mcg, foli acid memenuhi vitamin
500 mcg B6 (piridoksin),
B12
(sianokobalamin).
Asam folat dan
vitamin E
Cefopazon 1. 1-2 gr IM/IV Untuk mengobati Reaksi
(cephalosporin) setiap 12 infeksi bakteri hipersensitivitas
jam tertentu. (urticaria, pruritus,
2. Dosis ruam, reaksi parah
maksimum: seperti anaphylaxis
12 gr/hari bisa terjadi); Efek
GI (diare, N/V,
diare/radang usus
besar); Efek lainnya
(infeksi candidal)
Dosis tinggi bisa
dihubungkan
dengan efek CNS
(encephalopathy,
15
convulsion); Efek
hematologis yang
jarang; pengaruh
terhadap ginjal dan
hati juga terjadi.
Lasik (furosemid) 1x1 (V) Menghambat Dehidrasi,
reabsorbsi air dan hyperurisemia,
elektrolit hiperglikemia,
hiponatremia
Bicnat drip 5-10 digunakan sebagai Efek samping yang
mEg/kgBB/menit penetral. Infus mungkin terjadi
Bicnat didalam adalah fluktuasi aliran
tubuh dapat darah dalam otak,
digunakan untuk pendarahan
penyeimbang intracranial,
keasaman dalam berkurangnya asupan
darah. Bikarbonat oksigen dalam
bereaksi dengan ion jaringan,
H+ membentuk air memperparah
dan karbon asidosis intraseluler,
dioksida. dan penurunan fungsi
Bikarbonat jantung
berfungsi sebagai
buffer/penyangga
pada kondisi
asidosis
16
9. Asuhan Keperawatan
18
bila disentuh nadi saat istirahat) pucat. pucat saat melakukan duduk, dan makan sendiri
DO: Pasien tampak - RR dengan aktivitas - Monitor asupan nutrisi untuk aktifitas tanpa ada perubahan
lemah, memakai infus kurang dari 20x.mt memastikan keadekuatan - Catat jumlah asupan hemodinamika.
Asering dan terpasang - Tekanan darah sistolik sumber energi. makanan untuk memastikan - Pasien merasa tenang
kateter. Nyeri tekan skala dengan aktivitas > 20 kecukupan energi pasien setelah diberikan
mmHg dari tekanan darah - Bantu pt melakukan ambulasi
6 (skala 0-10) - Membantu pasien untuk perawatan harian dan
saat istirahat ( 120 – yang dapat ditoleransi.
Bp: 120/70 150 mmHg) - Rencanakan antara aktivitas mengganti baju yang basah penjelasan yang sudah
N: 84x/m - Warna kulit tidak pucat dan dan istirahat. dan linen yang kotor diberikan.
Asam Urat: 13.9 mg/dl tidak cyanosis - Bantu dengan aktivitas - Memberi emosional support
- Ungkapan kemampuan fisikteratur : misalnya, agar pasien tetap tenang dan
melakukan ADLs ambulasi , berubah posisi, tetap beristirahat yang
perawatan personal sesuai cukup untuk pemulihan
dengan kebutuhan. fisiknya.
- Minimalkan anxietas dan stress - Memberikan masukan
dan berikan intirahat adekuat. kepada dokter
- Kolaborasi dengan medis penanggjawab untuk terapi
untuk terapi, sesuai indikasi.
asam urat dan anti nyeri
27/11/2013 12.00
80.00 wib Pasien akan mengerti - Berikan penjelasan kepada - Menjelaskan kepada - Pasien dan keluarga
Defisit pengetahuan mengenai informasi penyakit pasien dan keluarga pasien dan keluarga memahami mengapa bisa
berhubungan kurangnya dan pantangan yang harus mengenai proses terjadinya mengenai proses terjadinya mengalami sakit seperti
informasi mengenai dituruti setelah diberikan penyakit yang dideritanya gagal ginjal, gejala yang sekarang ini dan akan
penyakit yang penjelasan dengan kriteria: saat ini serta menjelaskan muncul dan bahayanya berusaha mencoba untuk
dideritanya saat ini - Pasien dan keluarga pola makan dan minum bila tidak segera diberi mengikuti anjuran yang
DS: pasien menanyakan menyatakan pemahaman yang harus diikuti oleh penanganan dan perlunya sudah diberikan
apakah harus di cuci tentang penyakit, kondisi, pasien agar tidak tindakan lebih lanjut untuk - Pasien dan keluarga
darahnya, apakah ada prognosis dan program membahayakan kondisi mempertahankan kualitas akan mencari tempat yang
obat untuk tidak cuci pengobatan pasien. hidup dekat dengan rumahnya
- Pasien dan keluarga mampu
darah. Dan makanan apa - Ajarkan pasien dan - Mengajarkan tentang untuk pengobatan
melaksanakan prosedur yang
yang haru dimakan dijelaskan secara benar keluarga untuk mencatat pebatasan cairan dengan selanjutnya, terutama
DO. ketidakakuratan - Pasien dan keluarga mampu setiap minuman yang mengukur urine yang hemodialisa yang
dalam mengikuti menjelaskan kembali apa diminum dan jumlah urin keluar dalam jumlah cc, ditanggung oleh KJS
interuksi, dan perilaku yang dijelaskan yang dikeluarkan saat itulah jumlah yang harus
tidak sesuai. Pasien perawat/timkesehatan lainnya BAK diminum di tambah 15%
19
rencana akan pulang - Jelaskan tentan pentingnya (IWL) dari berat badan
besok. mengikuti jadwal pasien
Hemodialisa dan terapi - Menjelaskan akan
medis yang sudah pentingnya hemodialisa
ditentukan agar kondisi yang rutin sesuai jadwal
pasien lebih baik. dan bahayanya bila
menunda hemodialisa yang
sudah ditentukan dan
pentingya mengkomsumsi
obat-obatan yang sudah
diberikan sesui program
20
E. DISCHARGE PLANNING
1. Kaji pengetahuan dan kesiapan pasien dan keluarganya tentang
penyakit dan tatalaksananya. Berikan informasi sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
2. Beritahu dan ajarkan pentingnya pengukuran asupan dan haluaran
cairan. Laporkan frekuensi, volume dan kelainan yang ada.
3. Beritahu untuk menjaga pola makan yang baik, hindari makanan tinggi
lemak (daging, jeroan, makanan digoreng), hindari makanan tinggi
potasium (pisang, jeruk, melon, tomat, sayuran hijau tua), tinggi
sodium/garam (daging diawetkan, asinan, diasamkan), tinggi fosfat
(susu, keju, es krim). Tetapi pertahankan asupan nutrisi yang cukup.
4. Beritahu terapi pengobatan yang diberikan, dosis, efek samping, waktu
pemberian, dan beri catatan untuk lanjutan terapi di rumah.
5. Anjurkan pasien dan keluarga menghindari penggunaan jamu, obat-
obatan nefrotoksik seperti antasida, penahan sakit, laksatif yang
mengandung magnesium. Konsultasi kepada dokter/petugas kesehatan
dahulu sebelum konsumsi obat.
6. Anjurkan untuk kontrol ulang sesuai petunjuk. Periksa tekanan darah,
berat badan secara teratur dan waspada terhadap adanya kelainan.
7. Anjurkan kepada pasien dan kelurga untuk segera mencari tempat
Hemodialisa yang tidak jauh dari rumahnya bila pasien pulang dari
rumah sakit dan ditanggung dengan KJS
8. Segera hubungi dokter/petugas kesehatan bila ada keluhan atau kondisi
pasien terganggu (misalnya sesak, bengkak, peningkatan berat badan
dan tekanan darah, demam, kelemahan, bingung atau letargi, mual,
muntah, dll).
9. Beri dukungan penguatan kepada pasien dalam menghadapi
penyakitnya, libatkan keluarga.
21
DAFTAR PUSTAKA
deWit, S.C. & Kumagai, K. C. (2013). Medical Surgical Nursing, Concepts and
Practice. 2 nd edition. Elseiver Mosby. Missouri.
Gulanick, M. & Myers, J.L. (2013). Nursing Care plans Diagnoses, Interventions,
and Outcome. 8th Edition. Elsevier Mosby. Philadelpia.
Judith H Deglin & April H Vallerand (2005). Pedoman Obat untuk Perawat.
EGC. Jakarta.
Lewis S.L. et al. (2012). Medical Surgical Nursing: Assesment and Management
of Clinical Problems. Elseiver Mosby. Missouri.
Price, S.A. & Wilson, L.M. (2012). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
penyakit. Edisi 6. EGC. Jakarta.
Wilkinson, J.M. & Ahern, N.R. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan:
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. EGC. Jakarta.
22