SURAT PERNYATAAN SELESAI PEKERJAAN

Nomor : …………………………..

Yang betandatangan dibawah ini:

Nama : Fadli Harun
NIP : 19760831 200501 1 007
Jabatan : Kepala SMA Negeri 7 Halmaherat Timur
Alamat : Jl. Siswa, RT 002 RW 001, desa Bicoli, Kec. Maba Selatan,
Kab. Halmahera Timur, Prop. Maluku Utara

Dengan ini menyatakan bahwa:

Berdasarkan Surat keputusan Direktur Pembinaan SMA, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian
Kebudayaan, Nomor 3235/D4/KP/2019, Tentang Penetapan Sekolah Penerima Bantuan Pemerintah Peralatan TIK Pembela
Pendapatan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2019;

Telah menerima barang berupa:

Jumlah Kondisi Hasil Uji Fungsi

No Jenis Barang
Diserahkan Diterima Fisik Berfungsi
ACER PC Desktop Core i5 Veriton ES2731G
1 Tower 1 Unit ……Unit Utuh/Pecah
(i5-8500/8GB/1TB/21.5"/Win10 Pro Edu)

HP All-in-One 200 G3 (Core i3-8130U hanya

2 20 Unit ……Unit Utuh/Pecah
Untuk pendidikan) - 1 year

LOGITECH Stereo Headset H111 Single Jack

3 21 Unit ……Unit Utuh/Pecah
[981000588] - Black
4 UPS ICA CE 1200 1 Unit ……Unit Utuh/Pecah
D-LINK Unmanaged Switch 48 Ports Gigabit 4
5 1 Unit ……Unit Utuh/Pecah
Port Uplink DGS-1052
6 BELDEN UTP Cable Cat. 5e 1 Roll ……Unit Utuh/Pecah

7 D-LINK RJ-45 CAT5e Modular Plugs 100 Pcs 1 Bungkus ……Unit Utuh/Pecah

Hasil Pemeriksaan terhadap barang yang diterima adalah sebagai berikut:

Indikator Sesuai Tidak Sesuai Keterangan
Jenis Barang ……………………. ……………………. ………………………………
Jumlah Barang ……………………. ……………………. ………………………………
Spesifikasi Barang ……………………. ……………………. ………………………………

Semua barang telah diperiksa dengan kondisi (semua berfungsi baik/ada yang tidak berfungsi) *

Catatan ketidaksesuaian (untuk ditindaklanjuti penyedia jasa) **

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan Selesai Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Halmahera Timur, …………………

Kepala SMA Negeri 7 Halmahera Ti
ttd (materai 6000)

(Fadli Harun, S.Pd)

NIP. 19760831 200501 1 007
, Kementerian Pendidikan dan
TIK Pembelajaran Anggaran

il Uji Fungsi Keterangan

Rusak

Keterangan
…………………………………
…………………………………
…………………………………

…………………………….
…………………………….
…………………………….

na mestinya.

……………………………
Halmahera Timur
1 007
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PERALATAN TIK PEMBELAJARAN
DIREKTORAT PEMBINAAN SMA
TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini …….tanggal……. Bulan ………….. Tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Fadli Harun, S.Pd

NIP : 197608312005011007
Jabatan : Kepala SMA Negeri 7 Halmaherat Timur
Alamat : Jl. Siswa, RT 002 RW 001, desa Bicoli, Kec. Maba Selatan,
Kab. Halmahera Timur, Prop. Maluku Utara

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dra. Hastuti Mustikaningsih, MA

NIP : 19630422 198812 2 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana, Direktorat Pembinaan SM
Alamat : Direktorat Pembinaat Sekolah Menengah Atas
Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana,
Komplek Ditjen Dikdasmen Kemdikbud, Gedung A Lantai 2
Jalan RS Fatmawati, Cipete
Jakarta Selatan, 12410

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA telah menerima bantuan pemerintah dari PIHAK KEDUA berupa seperangkat peralatan TIK pem
jenis, jumlah, dan spesifikasi sebagaimana terlampir sesuai Surat Keputusan Direktur Pembinaan SMA Nomor 3235/D4/
April 2019, Tentang Penetapan Sekolah Penerima Bantuan Pemerintah Peralatan TIK Pembelajaran Anggaran Pendapata
(APBN) Tahun Anggaran 2019.

2. PIHAK PERTAMA telah menerima bantuan pemerintah dari PIHAK KEDUA dan dipergunakan untuk keperluan pem
disekolah.
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti penerimaan barang telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk k
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa pernyataan bahwa sekolah telah menerima bantuan sesuai
serta semua berfungsi baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHA
dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SMA Negeri 7 Halmahera Timur PPK pada Subdit Kelemb
dan Sarana Prasarana
Direktorat Pembinaan SM

(Fadli Harun, S.Pd) (Dra. Hastuti Mustikani

NIP. 19760831 200501 1 007 NIP. 19630422 198812 2
 bawah ini:

at Pembinaan SMA

eralatan TIK pembelajaran SMA dengan

Nomor 3235/D4/KP/2019, tanggal 29
ggaran Pendapatan Belanja Negara

uk keperluan pembelajaran berbasis TIK

ketentuan untuk kelengkapan administrasi

ma bantuan sesuai spesifikasi dan jumlah

TAMA dan PIHAK KEDUA pada hari ini

KEDUA
da Subdit Kelembagaan
na Prasarana
at Pembinaan SMA

astuti Mustikaningsih, MA)

30422 198812 2 002
Lampiran BAST
Nomor :
Tanggal :

No Jenis Barang Kuantitas Satuan Ukuran Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga Barang (Rp)

Komputer Server
1 ACER PC Desktop Core i5 Veriton ES2731G Tower (i5- 1 Unit 8,500,000 8,500,000
8500/8GB/1TB/21.5"/Win10 Pro Edu)

Komputer Client
2 HP All-in-One 200 G3 (Core i3-8130U hanya Untuk 20 Unit 5,425,000 108,500,000
pendidikan) - 1 year

Switch/Hub
3 D-LINK Unmanaged Switch 48 Ports Gigabit 4 Port 1 Unit 3,500,000 3,500,000
Uplink DGS-1052

Connector
4 1 Bungkus 160,000 160,000
D-LINK RJ-45 CAT5e Modular Plugs 100 Pcs

Uninterruptible Power Supply

5 1 Unit 1,025,000 1,025,000
UPS ICA CE 1200
Kabel UTP
6 1 Roll 1,250,000 1,250,000
BELDEN UTP Cable Cat. 5e
Headset
7 LOGITECH Stereo Headset H111 Single Jack 21 Unit 80,000 1,680,000
[981000588] - Black
Total Nilai Barang 124,615,000

Penawartama, 20 November 2019

Kepala Sekolah SMA N 1 Penawartama
Drs. Suyadi
NIP.
 Keterangan

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Penawartama
DOKUMENTASI FOTO

Papan Nama Sekolah

Dokumentasi Saat Barang Diterima

Dokumentassi Saat pemasangan Perangkat

Dokumentasi Saat perangkat Difungsikan

 Dokumentasi Saat Barang Diterima

Dokumentasi Saat Barang Diterima

Dokumentassi Saat pemasangan Perangkat

Dokumentasi Saat perangkat Difungsikan

 FORMAT PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DAN KONDISI PERALATAN TIK

Kelengkapan Kesesuaian Kondisi Keberfungsian

No Tahapan
Ada Tidak Ya Tidak Baik Rusak Ya Tidak
Tahap Persiapan

1 Dokumen Spesifikasi Peralatan (informasi hasil bimtek)

2 Form Pemeriksaan Barang/Peralatan

A
Ruangan untuk penyimpanan sementara sebelum dilakukan pemeriksaan
3
dan instalasi secara detail

4 Tim Pemeriksaan dan Penerimaan Barang/Peralatan

Perangkat lunak dan perangkat keras pendukung (alat bantu) proses

5
pemeriksaan dan penerimaan barang/peralatan

Tahap Pemeriksaan Fisik dan Kelengkapan Barang/Peralatan

1 Kelengkapan dokumen/surat jalan/jumlah barang dari ekspedisi

B 2 Kelengkapan item barang/peralatan

3 Kesesuaian jumlah barang/peralatan per item barang

4 Kondisi fisik barang/peralatan

Tahap Penerimaan Barang Dari Ekspedisi ke Sekolah

C
1 Berita Acara Penerimaan Barang/Peralatan

Tahap Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Per Item dan Asesorisnya

1 Kartu garansi

D
 2 Manual petunjuk pemasangan barang/alat
D
3 Manual petunjuk operasi barang/alat

4 Manual petunjuk pemeliharaan barang

5 Kelengkapan asesoris per item barang

Kelengkapan Kesesuaian Kondisi Keberfungsian

No Tahapan
Ada Tidak Ya Tidak Baik Rusak Ya Tidak
Tahap Pemeriksaan Spesifikasi dan Keberfungsian Barang/Peralatan

Kesesuaian spesifikasi computer server

a Prosesor

b Hardisk
1
c Memori (RAM dan cache)

d Networking

e Operating System

Kesesuaian spesifikasi computer client

a Prosesor
E
b Hardisk
2
c Memori (RAM dan cache)

d Networking
 e Operating System

Kesesuaian spesifikasi UPS

3 a Beban

b Ketahanan durasi operasi

Kesesuaian spesifikasi switch/hub

4
a Ports

Kelengkapan Kesesuaian Kondisi Keberfungsian

No Tahapan
Ada Tidak Ya Tidak Baik Rusak Ya Tidak
Kesesuaian spesifikasi headset
5
a Impedansi

6 Kesesuaian spesifikasi kabel UTP

a Kategori kabel

7 Kesesuaian spesifikasi kabel konektor

a Jenis konektor

b Jumlah

Tahap Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Barang Milik Negara

(BAST-BMN)

F 1 Seluruh perangkat sudah terpasang

F

2 Seluruh perangkat sudah berfungsi

 Keterangan

Sebelum barang/peralatan datang

Ketika barang/peralatan datang

Penandatanganan surat jalan

Dalam rentang waktu 14 hari dari

penandatanganan dokumen ekspedisi
Lihat daftar kelengkapan asesoris yang
tercatat pada manual barang

Keterangan

Ketika barang/peralatan dijalankan

 Keterangan

Setelah seluruh perangkat sudah

terpasang dan difungsikan
 BANTUAN PEMERINTAH PERALATAN T.I.K PEMBELAJARAN SMA

Nomor Inventaris Sekolah :

SMA Negeri/Swasta :
NPSN :
Propinsi :
Tahun Perolehan : Tahun Anggaran 2019

ASAL PERALATAN:
DIREKTORAT PEMBINAAN SMA
DIREKTORAN JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN ANGGARAN 2019