I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri klien
Nama : Ny "F"
Suku : Sasak
Umur : 58 tahun
Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Monjok
Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2019/jam 20.30 WITA
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2019/ jam 10.00 WITA
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Pusing
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar keluarga melalui IGD pada tanggal 27 Oktober 2019 pukul 18. 10
wita dengan keluhan pusing dan tiba – tiba tidak sadarkan diri sejak pukul 17.45 wita
TD: 190/110 mmHg klien mengalami penurunan kesadaran . Kemudian mendapat
perawatan di ruangan unit stroke.
Makan/minum 4
Mandi 4
Toileting 4
Berpakaian 4
Berpindah 4
Ambulasi/ROM 3
Ket : 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total. Skore tergantung total : 20
Keluarga pasien mengatakan untuk ativitas dibantu
5. Oksigenasi
klien tidak ada keluhan sesak nafas. SPO2 99 %, tidak ada penggunaan otot bantu
nafas.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur siang sekitar jam 10.00-
12.00 wita dan tidur malam diatas jam 21.00-03.00 Wita
Saat Sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidur terus dan bangun apabila ada
tindakan keperawatan. Pasien tampak menutup mata dan menyeringai.
Posisi tidur pasien head up 30
7. Pola persepsual
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan dengan jelas.
8. Pola persepsi diri
Keluarga pasien mengatakan pasien sebagai pedagang dengan 3 anak yang apabila
sakit masih butuh bantuan orang lain. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
kumpul dengan anggota keluarganya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Tidak terkaji.
D. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
a. Inspeksi :
1). Bentuk Dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest
2). Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 x/menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Ireguler Biot Apnea
Hiper Ventilasi Hipo Ventilasi lain-lain
3). Gerakan Pernafasan
Intercostal Supra Clavicula Tracheal Tag
Substernal Suprasternal Flail Chest
lain-lain (simetris, ekspansi maksimal)
b. Palpasi :
1). Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi …………..
Menurun Lokasi …………..
Lain-lain (teraba sama pada lapang paru dextra dan sinistra)
c. Perkusi :
1). Batas Kanan : Sonor Pada semua lapang paru Kanan
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
2). Batas Kiri : Sonor Pada semua lapang paru kiri
d. Auskultasi :
1). Bunyi Nafas
Normal
Vasikuler di area lateral paru dextra dan sinistra
Bronchial di d atas manubrium sternii
Broncho vesikuler di midklavikula ICS 3
2) Abnormal
Stridor Lokasi …………..
Wheezing Lokasi …………..
Rales Lokasi …………..
Ronchi Lokasi
Krepitasi Lokasi …………..
Friction Rap Lokasi …………..
3) Resonen lokal
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni
e. Alat Bantu Pernafasan
Nasal Bag and Mask Tracheostomi
Masker Respirator
2. Cardiovascular (Focus)
a. Inspeksi :
1). Iktus :
Tak tampak
Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :
Tak tampak
Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
b. Palpasi :
1). Iktus :
Tak teraba
Teraba, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
c. Telinga (Pendengaran)
1) Aurikel : normal anomaly keterangan…...
2) Membran tympani
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
Terang Keruh Kemerahan
Utuh Perforasi
3) Otorrhoea : Ya, Jenis ………...... Tidak
4) Gangguan pendengaran : ya tidak
5) Tinitus : ya tidak
d. Perasa
Normal Tremor Parese
Lain-lain, sebutkan ………
e. Peraba
Normal Kelainan, sebutkan ……………..
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih
Tidak ada masalah Menetes Incontinensia
Oliguria Nyeri Retensi
Poliuria Panas Hematuria
Disuria Sering Nokturia
Pasang Kateter Sistostomi
Produksi urine Terpasang pempers Frekuensi 1-2x/hari
Warna: kuning Bau : pesing Lain-lain ……………
6. Pencernaan
a. Mulut dan Tenggorokan
1). Selaput Lendir Mulut : Lembab Merah Stomatis
2). Lidah : Hiperemik Kotor lain-lain
3). Rongga Mulut : Tidak berbau Berbau
4). Gigi : Gigi bersih Gigi kotor
5). Tenggorokan :
Sakit menelan / nyeri tekan
Suilt menelan lain-lain ………………..
b. Abdomen
Kenyal Tegang Kembung
Nyeri tekan, lokasi …………….
Bejolan, lokasi ………………
1). Pembesaran Hepar : ya tidak
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
2). Pembesaran Lien : ya tidak
3). Asites : ya tidak
4). Lain-lain …………………..
c. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
Tidak Ada Masalah Diare Mengedan
Konstipasi Faeces Berdarah Colostomi
Inkontinensia Faeces Berlendir Wasir lain-lain
Obat Pencahar ya tidak
Lavemen ya tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
a. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
bebas terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak ya lokasi ……………
Dislokasi : Tidak ya lokasi ……………
Haemotom : Tidak ya lokasi ……………
Edema : Tidak ya lokasi
Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Kekuatan otot
5 5
4 4
Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik Hangat
Siasonik Panas
Pucat Dingin Kering
Kemerahan Dingin Basah
Pigmentasi
Turgor : Elastik Tidak elastik
CRT : >2 detik <2 detik
c. Tulang Belakang
As tranexamat 1 gr IV /8 jam
Nicardipine 0,5 mcg/ Kg Syringpump
BB
Amlodipine 10mg Oral 12 jam
Atovastin 20 mg Oral 12 jam
5 5
4 4
A:
Masalah teratasi
P:
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Pasien BPL
2 Rabu 29 S:-
oktober 2019 O:
k/u sedang
Kesadaran CM
TTV : TD:144/90 (MAP 93)
N:82x/mnt R:20x/mnt S:36,5◦C SPO2 : 98%
Aktifitas masih di bantu oleh perawat dan
keluarga
Kekuatan otot 5 5
4 4
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Pasien BPL
O:
k/u sedang
pasien tampak menjawab pertanyaan
perawat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Pasien BPL