Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE HEMORARGIK (SH)


DI RUANG UNIT STROKE RSUD KOTA KOTA MATARAM
TAHUN 2019

Nama mahasiswa : Maya Rosalina Kana


Tempat praktek : Ruang unit stroke
Tanggal : 28 Oktober-2 November 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas diri klien
Nama : Ny "F"
Suku : Sasak
Umur : 58 tahun
Pendidikan : SMA
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Monjok
Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2019/jam 20.30 WITA
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2019/ jam 10.00 WITA
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Pusing
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang diantar keluarga melalui IGD pada tanggal 27 Oktober 2019 pukul 18. 10
wita dengan keluhan pusing dan tiba – tiba tidak sadarkan diri sejak pukul 17.45 wita
TD: 190/110 mmHg klien mengalami penurunan kesadaran . Kemudian mendapat
perawatan di ruangan unit stroke.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


3. Riwayat Penyakit Dahulu.
Pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi, tapi pasien tidak rutin minum obat dan
juga tidak rutin kontrol penyakitnya tersebut.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan
Diagnosa medic pada saat MRS, observasi lost of memory e.c Struk Hemoragik,
kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Darah Lengkap,
ureum, kreatini , GDS,CT scan. Setelah dikonsulkan ke DPJP Diagnosa yang
ditegakkan adalah Struk Hemoragik. Terapi yang telah didapatkan dari IGD adalah
IVFD RL Drip nicardipin 0,5, inj. Citicolin 250 mg, antrain 1A, inj. Pantoprazole, inj.
Manitol 200 cc,amlodipine 1x10
C. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan cemas dengan penyakit yang di derita pasien
2. Pola nutrisi/metabolic
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x1 hari dengan 1 porsi
nasi dan lauk pauk yang beragam serta minum air putih 3-4 gelas/hari
Saat Sakit : keluarga pasin mengatakan pasien makan 3x1 hari dengan menu yang
disediakan oleh RS (Bubur lembek rendah garam) serta minum 2-3 gelas air putih/hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali dalam sehari dengan
konsistensi lembek berwarna kuning
Saat sakit : Klien mengatakan selama 4 hari dirawat baru 1 kali BAB, konsistensi
lembek dan berwarna coklat. Klien tidak ada keluhan dengan pola BAB
b. Buang air kecil
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 5-6 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada
masalah saat BAK.
Saat sakit : menggunakan pampers dengan konsistensi kuning dan bau khas Urine

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 4

Mandi 4

Toileting 4

Berpakaian 4

Mobilitas di tempat tidur 3

Berpindah 4

Ambulasi/ROM 3

Ket : 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total. Skore tergantung total : 20
Keluarga pasien mengatakan untuk ativitas dibantu
5. Oksigenasi
klien tidak ada keluhan sesak nafas. SPO2 99 %, tidak ada penggunaan otot bantu
nafas.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur siang sekitar jam 10.00-
12.00 wita dan tidur malam diatas jam 21.00-03.00 Wita
Saat Sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidur terus dan bangun apabila ada
tindakan keperawatan. Pasien tampak menutup mata dan menyeringai.
Posisi tidur pasien head up 30
7. Pola persepsual
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan dengan jelas.
8. Pola persepsi diri
Keluarga pasien mengatakan pasien sebagai pedagang dengan 3 anak yang apabila
sakit masih butuh bantuan orang lain. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa
kumpul dengan anggota keluarganya.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Tidak terkaji.

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


10. Pola peran hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik dan sekitarnya.
11. Pola managemen koping-stess
Keluarga pasien mengatakan bila pasien ada masalah selalau membicarakan dengan
keluarganya.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : keluarga pasien tetap menjalankan ibadah sholat 5 waktu
setelah MRS: pasien masih belum bisa melakukannya ibadah solat 5 waktu.

D. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
a. Inspeksi :
1). Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest
2). Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain
3). Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest
 lain-lain (simetris, ekspansi maksimal)
b. Palpasi :
1). Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain (teraba sama pada lapang paru dextra dan sinistra)
c. Perkusi :
1). Batas Kanan : Sonor Pada semua lapang paru Kanan
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
2). Batas Kiri : Sonor Pada semua lapang paru kiri
d. Auskultasi :
1). Bunyi Nafas
Normal
Vasikuler di area lateral paru dextra dan sinistra
Bronchial di d atas manubrium sternii
Broncho vesikuler di midklavikula ICS 3
2) Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
3) Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
e. Alat Bantu Pernafasan
 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator
2. Cardiovascular (Focus)
a. Inspeksi :
1). Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
2). Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)
b. Palpasi :
1). Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ICS 5 midklavikula (Apeks)

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


2). Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks
3). Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.
c. Perkusi :
1). Batas Jantung Kanan : ICS 2 dan 4 Parasternal kanan
2). Batas Jantung Kiri : ICS 5 midklavikula
d. Auskultasi :
1). Bunyi Jantung I : tunggal reguler dan lebih keras di area apeks
2). Bunyi Jantung II : tunggal, reguler dan lebih keras di area aorta
3). Bunyi Jantung III : tidak terdengar
4). Bunyi Jantung IV : tidak terdengar
5). Bising Jantung :
 Mitral  Aorta  Trikuspidal
 Pulmunal  Defect Septal  Gerakan Perikard
e. Nadi
Frekuensi: 80 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah
f. Irama : Sinus Rhytm
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
g. Tekanan Darah : 144/90 mmHg (MAP 93)
h. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis …………
i. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS 5 3 cm sinistra dari midklavikula
j. Pembesaran Jantung :  ya tidak
k. Nyeri Dada :  ya  tidak
l. Clubbing Finger :  ya  tidak
3. Persarafan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


a. Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
b. GCS :
Eye : 4 Verbal : 4 Motorik : 6
Total GCS : 14
c. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
d. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
e. Kejang :  ya  tidak
f. Lain-lain (Tidak ada)
4. Penginderaan
a. Mata (Penglihatan)
1). Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
2). Visus : Tidak terkaji
3). Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
4). Reflek Cahaya :  Positif  Negatif
5). Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
6). Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
7). Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
8). Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak
9). Konjungtiva :  Normal  Pucat/Anemis
b. Hidung (Penciuman)
1) Bentuk  Normal  Denasi
2) Gangguan Penciuman  Ya  Tidak

c. Telinga (Pendengaran)
1) Aurikel :  normal  anomaly  keterangan…...
2) Membran tympani
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
3) Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
4) Gangguan pendengaran :  ya  tidak
5) Tinitus :  ya tidak
d. Perasa
Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
e. Peraba
 Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

5. Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering Nokturia
Pasang Kateter  Sistostomi
Produksi urine Terpasang pempers Frekuensi 1-2x/hari
Warna: kuning Bau : pesing Lain-lain ……………
6. Pencernaan
a. Mulut dan Tenggorokan
1). Selaput Lendir Mulut :  Lembab Merah  Stomatis
2). Lidah :  Hiperemik  Kotor  lain-lain
3). Rongga Mulut :  Tidak berbau  Berbau
4). Gigi :  Gigi bersih  Gigi kotor
5). Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
b. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
1). Pembesaran Hepar :  ya  tidak
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
2). Pembesaran Lien :  ya  tidak
3). Asites :  ya  tidak
4). Lain-lain …………………..
c. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
a. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya lokasi ……………
Edema : Tidak  ya lokasi
Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Kekuatan otot
5 5
4 4
Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik Hangat
 Siasonik  Panas
Pucat Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
CRT : >2 detik <2 detik
c. Tulang Belakang

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain, sebutkan Normal
8. Reproduksi
a. Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin : bersih  kotor Ket............
b. Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ………………
Siklus Haid :
9. Endokrin
a. Faktor Alergi  ya  tidak
1). Manifestasi :-
2). Cara mengatasi :-
b. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan : Klien tidak tahu imunisasi
jenis apa yang diberikan saat masih kecil.
c. Kelainan endokrin :
E. Program terapi
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap
Tanggal : 17 Oktober 2019
Parameter Hasil Unit Nilai rujukan
HGB 14,7 [g/dl] 11.0 – 16.5
RBC 5,63 [10^6/uL] 3.8 – 6.0
HCT 43,1 [%] 35.0 – 50.0
WBC 8,01 [10^3/uL] 4.50 – 11.50

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


b. Hematologi, Kimia Darah dan Elektrolit
Tanggal : 17 Oktober 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal Flag
range
BUN 16,5 mg/dl 17-43 H
Creatinin 1.22 mg/dl 0.67-1.5 H
Natrium 141 mmol/l 135-145 L
Kalium 4.0 mmol/l 3.5-5.5 H
Chlorida 103 mmol/l 96-106 N
GDS 103 mg/dl 80-120 H

c. Foto thorax : CTR =60%


Rumus : A+B/C X 100%
:4+8/20 X 100 % = 60%
d. EKG sinus normal
e. CT.Scan Kepala : ICH pada capsule interna
2. Terapi
Tanggal Terapi Dosis Rute Waktu

17-10 citicolin 250 mg IV /8 jam


/10/2019
Antrain 1A IV /8 jam

Pantoprazole 1 vial IV 24/jam

Manitol 100 cc IV 4 /jam

As tranexamat 1 gr IV /8 jam
Nicardipine 0,5 mcg/ Kg Syringpump
BB
Amlodipine 10mg Oral 12 jam
Atovastin 20 mg Oral 12 jam

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


Asam folat 1 tab Oral 12 jam

21/10/2019 RL infuse 500cc IV /24 jam

Asamtranexamat 1 gr IV (SP) 8/jam

citicolin 250 mg IV 8/ jam

Pantoprazole 40 mg IV 24/ jam


Manitol inf 100cc IV 8/ jam
Nicardipin 0,5 Syringpump

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data

No Data (sign/symton) Etiologi Masalah


1 DS : Perdarahan pada otak Gangguan Perfusi
klien mengatakan Jaringan Cerebral
pusing
Kurangnya suplai darah
DO : pada otak
1. CT Scan Kesimpulan
ICH pada daerah capsula.
2. GCS : E4V4M6 Perfusi Jaringan Otak
3. Pasien tampak menurun
menyeringai dan
menutup mata
4. Ttv : TD: 144/90 mmHg sinkop
(MAP 93) N : 80x/menit,
S : 36,5 RR: 20 x/menit Gangguan Perfusi
Jaringan Otak/serebral

2 DS : pendarahan Gg Mobilitas Fisik


Keluarga klien
mengatakan aktifitas klien deficit neurologi
dibantu keluarga
DO : hemiparese
1. ADL pasien terbatas di
rumah sakit dan dibantu gg mobilitas
oleh keluarga dan
perawat Vasospasme arteri
2. Pasien bedrest dengan serebral/ saraf serebral
posisi head up 30 iskemik
3. Kekuatan otot
55
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
44 Ketidakseimbangan
4. pasien terpasang pampers suplai dan kebutuhan
5. TD : 144/90 mmHg oksigen
(MAP 93)
6. Total skor 4 : 20
Hambatan Mobilitas
fisik
3 DS : - pendarahan Gangguan
komunikasi verbal
DO : ↓ Suplai darah dan o2
1. Mulut simetris ke otak
2. Pasien tampak tidak
dapat berkomunikasi
dengan baik, Mengganggu syaraf
3. TD : 144/90 mmHG XII (hipogloussus)
(MAP 93)
4. pasien tidak dapat
menjawab pertanyaan Kerusakan komunikasi
dengan jelas. verbal

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral b/d Perdarahan pada otak di/d klien
mengatakan pusing CT Scan Kesimpulan ICH pada daerah capsula. Klien tampak
gelisah GCS : E2VxM3 tampak menyeringai dan menutup mata TTV : TD: 144/90
mmHg (MAP 93) N : 80x/menit, S : 36,5 RR: 20 x/menit
2. Hambatan Mobilitas Fisik b/d pendarahan otak di/d keluarga klien mengatakan
aktifitas klien dibantu keluarga ADL pasien terbatas di rumah sakit dan dibantu
oleh keluarga dan perawat Pasien bedrest dengan posisi head up 30 Kekuatan otot

5 5
4 4

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


TD : 144/90 mmHg (MAP 93) pasien terpasang pampers
3. Gangguan komunikasi verbal b/d terengganggu syaraf XII (hipogloussus) di/d klien
pasien tidak dapat menjawab pertanyaan dengan jelas Pasien tampak tidak dapat
berkomunikasi dengan baik,

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny "F" Diagnosa : SH
Umur : 58 tahun Ruang : struk center
A. Prioritas Diagnosa
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral
2. Hambatan mobilitas fisik
3. Gangguan komunikasi verbal
B. Intervensi
Tanggal Perencanaan : Selasa, 29 Oktober 2019

No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf


1 Setelah dilakukan 1. Monitor keluhan pusing,pingsan 1. Mengetahui data awal pasien
tind.Keperawatan selama 2x24 2. Monitor status neurolgi dengan 2. Untuk mengetahui status
jam di harapkan gangguan ketat dan bandingkan dengan perkembangan neurologis
perfusi jaringan cerebral teratasi nilai normal
dg criteria: 3. Observasi TTV 3. mengevaluasi tingkat kesehatan
Kriteria hasil: pasien
 tidak ada tanda2 peningkatan 4. Ciptakan lingkungan yang 4. Lingkungan yang nyaman
TIK seperti : tidak ada mual nyaman dapat meningkatkan rileksasi
da muntah otot dan pikiran pasien
 TTV dalam batas Normal

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


 TD: 140/80 mmHg 5. posisikan kepala lebih tinggi 30°5. membantu mengurangi tekanan
N: 80 X/menit intracranial
T: 36 6. Kolaborasi pemberian terapi 6. Mengurangi cairan yang
RR: 22 X/ menit diuretic untuk mengurangi udem mendesak area daerah cerebral
cerebral

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya batasan aktifitas 1. Mengetahui factor


keperawatan 2x24 jam, pasien penghalangan aktifitas pasien
diharapkan tidak terjadi 2. Observasi TTV 2. untuk mengevaluasi tingkat
hambatan mobilitas fisik dengan 3. Dorong keluarga untuk kesehatan pasien
kriteria hasil : meningkatkan aktifitas mandiri 3. supaya pasien bisa melakukan
□ pasien bisa beraktifitas di pasien aktifitas secara mandiri
tempat tidur secara mandiri
□ ttv batas normal 4. Ajarkan teknik ROM pasif aktif 4. ROM aktif dan pasif bisa
 TD: 140/80 mmHg meningkatkan kekuatan otot
N: 80 X/menit tangan dan kaki
T: 36 5. Anjurkan untuk Miring Kiri 5. menghindari adanya tekanan
RR: 22 X/ menit Kanan pada saat tirah baring

6. Mengkaji kekuatan otot 6. mengetahui kekuatan otot

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien 1. Sebagai data awal menentukan
keperawatan 2x24 jam, berkomunikasi rencana tindakan
diharapkan tidak terjadi 2. Lakukan pendekatan secara 2. Meningkatkan rasa percaya
Gangguan Komunikasi Verbal maksimal pasien dan keluarga
dengan kriteria hasil :
1. pasien bisa 3. ajak pasien untuk berkomunikasi 3. Untuk mengetahui tingkat
berkomunikasi dengan dengan menanyakan identitas komunikasi pasien
lancar 4. anjurkan keluarga untuk tetap 4. Untuk melatih pasien
mengajak pasien berkomunikasi berkomunikasi secara intensif
secara intensif

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny "F" Diagnosa : SH
Umur : 58 tahun Ruang : Struk center

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf


1 Selasa 29 1. Mengkaji keluhan pasien S:
oktober 2019 2. Mengobservasi TTV pasien  Pasien mengatakan masih merasakan
Pukul 09.00 3. Memberi posisi kepala lebih tinggi pusing
wita 30°
O:
4. Melakukan kolaborasi pemberian
 k/u lemah
terapi diuretic Manitol 100 cc/4jam
 Kesadaran CM
 TTV : TD:144/90mmHg (MAP93)
N:82x/mnt R:20x/mnt S:36,5◦C
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Atur posisi pasien
 Observasi ttv

2 Selasa 29 1. Mengkaji adanya hambatan aktifitas S:-


oktober 2019 2. Mengbservasi TTV O:
Pukul 09.15
Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram
wita 3. Mendorong keluarga untuk  k/u lemah
meningkatkan aktifitas mandiri  Kesadaran CM
pasien  TTV : TD:144/90mmHg (MAP 93)
N:82x/mnt R:20x/mnt S:36,5◦C
4. Anjurkan untuk Miring Kiri Kanan  Aktifitas di bantu oleh perawat dan
keluarga
Kekuatan otot 5 5
4 4
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 Atur posisi pasien
 Anjukan miring kiri dan kanan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


3 Selasa 29 1. Mengkaji kemampuan pasien S:-
oktober 2019 berkomunikasi O:
Pukul 09.30 2. Lakukan pendekatan secara  k/u lemah
wita maksimal  pasien tampak tidak nyambung saat
3. menganjurkan keluarga untuk tetap ditanya identitasnya
mengajak pasien berkomunikasi A : Masalah teratasi sebagian
secara intensif P : Intervensi dilanlanjutkan.
 Kaji kemampuan komunikasi pasien

1 Rabu 29 oktober 1. Mengkaji keluhan pasien S:


2019 2. Mengobservasi TTV pasien  klien mengatakan masih pusing
Pukul 09.00 3. Memberi posisi kepala lebih tinggi
O:
wita 30°
 k/u sedang
4. Melakukan kolaborasi pemberian
 Kesadaran CM
terapi diuretic Manitol 100 cc/4jam
 TTV : TD:144/90mmHg (MAP93)
N:82x/mnt R:20x/mnt S:36,5◦C

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 Atur posisi pasien
 Observasi TTV

2 Rabu 29 oktober 1. Mengbservasi TTV


S: -
2019 2. Mendorong keluarga untuk
O:
Pukul 09.15 meningkatkan aktifitas mandiri
 k/u sedang
wita pasien
 Kesadaran CM
3. Anjurkan untuk Miring Kiri Kanan
 TTV : TD:144/90, N:82x/mnt R:20x/mnt
S:36,5◦C
 Aktifitas masih di bantu oleh perawat dan
keluarga

A:
Masalah teratasi
P:

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


Intervensi dihentikan

3 Rabu 29 oktober 1. Mengkaji kemampuan pasien


2019 berkomunikasi S:
Pukul 09.30 2. Melakukan pendekatan secara  keluarga pasien mengatakan pasien sudah
wita periodic bisa diajak komunikasi dengan lancar
3. menganjurkan keluarga untuk tetap
O:
mengajak pasien berkomunikasi
 k/u sedang
secara intensif
 pasien tampak menjawab pertanyaan
perawat
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. F Diagnosa : SH
Umur : 58 tahun Ruang : Struk Center

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf


1 Rabu 29 S : pasien mengatakan pusing berkurang
oktober 2019 O:
 k/u sedang
 Kesadaran CM
 TTV : TD:144/90 (MAP 93)
N:82x/mnt R:20x/mnt S:36,5◦C SPO2 : 99%

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
Pasien BPL

2 Rabu 29 S:-
oktober 2019 O:
 k/u sedang
 Kesadaran CM
 TTV : TD:144/90 (MAP 93)
 N:82x/mnt R:20x/mnt S:36,5◦C SPO2 : 98%
 Aktifitas masih di bantu oleh perawat dan
keluarga
 Kekuatan otot 5 5
4 4

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Pasien BPL

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram


3 Rabu 29 S:
oktober 2019  keluarga pasien mengatakan pasien sudah
bisa diajak komunikasi dengan lancar

O:
 k/u sedang
 pasien tampak menjawab pertanyaan
perawat

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Pasien BPL

Profesi Ners XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram