SURAT PERNYATAAN REKENING DAN NPWP

Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………….
RS/IFRS/Apt./PKM : …………………………………………………………….
Dokkel/Optik/Klinik/PMI/Dinkes *)

Dengan ini menyatakan bahwa Nama dan Nomor Rekening yang tersebut di bawah ini :

Nama di Rekening : ………………………………………………………………….

Nomor Rekening : ………………………………………………………………….

Bank : ……………………………………….....................................

NPWP : …………………………………………………………………

Nama pada NPWP : …………………………………………………………………

Adalah benar milik dari …………………………………………………………….

Dan dipergunakan untuk pembayaran Kapitasi/Non Kapitasi/Prompref Peserta dari BPJS
Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan seperlunya. Terima kasih.

Tulungagung, Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

Tempel
meterai
6000

(……………………………….)