CHECK LIST

Edukasi Pada Gangguan Metabolisme dan Endokrin

No Aspek Penilaian Nilai
0 1 2 3
1 Mengucapkan “Assalamualaikum wr.wb.”
2 Membuka sesi dengan menyapa pasien (membangun sambung
rasa)
3 Mengucapkan “Bismillahirrahmanirrahim”
4 Memperkenalkan diri dan menyampaikan tujuan edukasi.
5 Menyampaikan waktu edukasi dan kapan pertanyaan boleh
diajukan.
6 Menyampaikan materi edukasi secara ringkas, padat, dan
menggunakan bahasa yang sederhana.
7 Apabila diperlukan dapat menggunakan alat bantu dan media yang
sesuai tujuan edukasi.
7 Beberapa kali mengecek pemahaman pasien.
8 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengajukan
pertanyaan.
9 Menyampaikan kesimpulan.
10 Mengucapkan terima kasih dan “Jazakumullah khairan katsiron”
CHECK LIST
Basic Life Support I (Dewasa)
No Aspek Penilaian Nilai
0 1 2 3
1 Mengucapkan “Assalamualaikum wr.wb.”
2 Mengucapkan “Bismillahirrahmanirrahim”
3 Penilaian respons dilakukan setelah penolong yakin bahwa dirinya
sudah aman untuk melakukan pertolongan. Penilaian respons
dilakukan dengan menepuk- nepuk dan menggoyangkan penderita
sambil memanggil penderita.
4 Jika pasien tidak respons, aktivasi sistem layanan gawat darurat
dengan minta bantuan orang terdekat atau penolong sendiri yang
menelepon jika tidak ada orang lain.
5 Periksa denyut nadi arteri karotis dalam waktu maksimal 10 detik.
6 Lakukan kompresi dada.
7 Setelah lakukan kompresi 30 kali, lakukan ventilasi dengan
membuka jalan napas.
7 Berikan napas bantuan, dengan perbandingan kompresi dan
ventilasi 30:2.
8 Cek irama jantung dan ulangi siklus setiap 2 menit.
9 Lakukan sampai kriteria berhasil/dihentikan.
10 Mengucapkan terima kasih dan “Jazakumullah khairan katsiron”
CHECK LIST
Basic Life Support II (Anak)
No Aspek Penilaian Nilai
0 1 2 3
1 Mengucapkan “Assalamualaikum wr.wb.”
2 Mengucapkan “Bismillahirrahmanirrahim”
3 Pemeriksaan nadi bayi kurang dari satu tahun dilakukan pada
arteri brachialis atau arteri femoralis. Untuk anak diatas satu
tahun, pemeriksaan dilakukan sama seperti pada orang dewasa.
4 Jika pulsasi teraba, berikan 1 bantuan napas tiap 3 detik. Berikan
kompresi jika denyut jantung <60/menit dengan perfusi yang
buruk walaupun setelah oksigenasi dan ventilasi yang adekuat.
5 Lakukan kompresi dada:
a. pada anak:
 Menekan sternum sekitar 5 cm dengan
kecepatan minimal 100 kali per menit.
 Setelah 30 kali kompresi, buka jalan napas
dan berikan 2 kali napas bantuan sampai dada
terangkat (1 penolong).
 Kompresi dan napas buatan dengan rasio 15:2
(2 penolong).
b. pada bayi:
 Letakkan 2 jari satu tangan pada setengah
bawah sternum; lebar 1 jari berada di bawah
garis intermammari.
 Menekan sternum sekitar 4 cm kemudian
angkat tanpa melepas jari dari sternum dngan
kecepatan minimal 100 kali per menit.
 Setelah 30 kali kompresi, buka jalan napas
dan berikan 2 kali napas bantuan sampai dada
terangkat (1 penolong).
 Kompresi dan napas bantuan dengan rasio
15:2 jika 2 penolong.
6 Jika bayi atau anak sudah kembali ke dalam sirkulasi spontan,
maka baringkan anak atau bayi ke posisi mantap.
7 Mengucapkan terima kasih dan “Jazakumullah khairan katsiron”
CHECK LIST
Intubasi Dewasa
No Aspek Penilaian Nilai

0 1 2 3

1 Mengucapkan “Assalamualaikum wr.wb.”

2 Mengucapkan “Bismillahirrahmanirrahim”

3 Beritahukan pada penderita atau keluarga mengenai prosedur

tindakan yang akan dilakukan, indikasi dan komplikasinya, dan
mintalah persetujuan dari penderita atau keluarga (informed
consent).
4 Cek alat yang diperlukan.

5 Pertahankan kepala sedikit ekstensi. (jika resiko fraktur servikal

dapat disingkirkan).
6 Bila perlu lakukan penghisapan lendir pada mulut dan faring dan
berikan semprotan bensokain atau tetrakain jika pasien sadar atau
tidak dalam keadaan anestesi dalam.
7 Lakukan hiperventilasi minimal 30 detik melalui bag masker.
8 Buka mulut dengan cara cross finger dan tangan kiri memegang
laringoskop
9 Masukkan bilah laringoskop dengan lembut menelusuri mulut
sebelah kanan, sisihkan lidah ke kiri. Masukkan bilah sedikit demi
sedikit sampai ujung laringoskop mencapai dasar lidah,
perhatikan agar lidah atau bibir tidak terjepit di antara bilah dan
gigi pasien.
10 Angkat laringoskop ke atas dan ke depan dengan kemiringan 30
samapi 40 sejajar aksis pengangan. Jangan sampai menggunakan
gigi sebagai titik tumpu.
11 Bila pita suara sudah terlihat, tahan tarikan / posisi laringoskop
dengan menggunakan kekuatan siku dan pergelangan tangan.
Masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke faring sampai
bagian proksimal dari cuff ET melewati pita suara ± 1 – 2 cm atau
pada orang dewasa atau kedalaman pipa ET ±19 -23 cm.
12 Angkat laringoskop dan stilet pipa ET dan isi balon dengan udara
5 – 10 ml. Waktu intubasi tidak boleh lebih dari 30 detik.
13 Hubungkan pipa ET dengan ambubag dan lakukan ventilasi
sambil melakukan auskultasi (asisten), pertama pada lambung,
kemudian pada paru kanan dan kiri sambil memperhatikan
pengembangan dada.
14 Setelah bunyi nafas optimal dicapai, kembangkan balon cuff
dengan menggunakan spuit 10 cc.
15 Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tak terdorong atau
tercabut.
16 Pasang orofaring untuk mencegah pasien menggigit pipa ET jika
mulai sadar.
17 Lakukan ventilasi terus dengan oksigen 100 % (aliran 10 sampai
12 liter per menit).
18 Mengucapkan terima kasih dan “Jazakumullah khairan katsiron”

CHECK LIST
TRANSPORT PASIEN

No Aspek Penilaian Nilai

0 1 2 3
1 Mengucapkan “Assalamualaikum wr.wb.”
2 …….
3 Mengucapkan “Bismillahirrahmanirrahim”
4 Melakukan teknik transport pasien:
 Darurat
 Non darurat
5 ………
6 ………
7 Menyampaikan hasil tindakan transport pasien.
8 Mengucapkan terima kasih dan “Jazakumullah khairan katsiron”