SPO TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

047/ /25/11/2016 1/5

00

Ditetapkan
Direktur RSUD Provinsi NTB
TanggalTerbit
SPO 25 November 2016
dr. H. L. Hamzi Fikri, MM
NIP.197406212002121007
Transfer pasien ke rumah sakit lain untuk tindakan medis/
pemeriksaan penunjang/ Alih Rawat adalah memindahkan pasien
PENGERTIAN dari RSUD PROVINSI NTB ke RS lain untuk dilakukan tindakan
medis/ pemeriksaan penunjang/ Alih Rawat karena tidak tersedianya
fasilitas pelayanan yang dibutuhkan pasien atau alasan lainnya.
Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman
TUJUAN dan lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
SK Direktur Nomor : 821.29/218/RSUDP/2016 tentang kebijakan
KEBIJAKAN pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
A. Persiapan :
 Status Rekam Medis pasien
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Surat pengantar tindakan/ pemeriksaan
 Formulir transfer/ serah terima
 Formulir monitor pasien
 Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien
 Biaya tindakan/ pemeriksaan penunjang bila diperlukan
B. Pelaksanaan :
1.Ucapkan salam
“ Selamat pagi/ siang/ malam, Bapak/ Ibu”
2.Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud
PROSEDUR transfer yang akan dilakukan.
“Bapak/ Ibu, sesuai pesanan dari dr.........(sebutkan nama DPJP yang
memberi pesanan) bahwa bapak/ Ibu akan dilakukan tindakan medis/
pemeriksaan penunjang....... (sebutkan jenis tindakan medis/
pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan) di RS..... (sebutkan
nama RS yang dituju), pada tanggal..., jam....(sebutkan jam
berangkat) kami akan mengantarkan Bapak/ Ibu ke RS tersebut”.
3.Lakukan verifikasi terhadap pernyataan persetujuan pasien/
keluarga tentang tindakan/ pemeriksaan / alih rawat yang akan
dilakukan
4.Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter) rumah sakit yang
dituju dan komunikasikan tentang kondisi pasien dan rencana
tindakan
-Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
-Diagnosa medis dan riwayat penyakit

1
 SPO TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

047/ /25/11/2016 2/5

00

-Keadaan umum pasien

-Dokter yang merawat
-Jenis tindakan medis/ pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan
5. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh
DPJP/ Dokter Anesthesi/ Dokter IGD/ Dokter ruangan)
6. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
transfer dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pasien Derajat 0 :Petugas Keamanan/ pekarya dengan
kemampuan minimal Bantuan hidup dasar

-Pasien Derajat 0,5 : Petugas Keamanan/ pekarya dengan

kemampuan minimal Bantuan hidup dasar
-Pasien Derajat 1: Perawat dan atau dokter yang berpengalaman
(sesuai dengan kebutuhan pasien) dengan kemampuan Bantuan
hidup dasar ,Pelatihan transfer.
-Pasien Derajat 2: Tim Dokter dan Perawat (sesuai dengan
kebutuhan pasien) dengan kemampuan Bantuan hidup dasar,
Pelatihan transfer, Bantuan Hidup Lanjut , Pengalaman kerja
Intensive Care minimal 1 tahun
-Pasien Derajat 3: Tim Dokter, perawat, dan Petugas keamanan
dengan kemampuan Bantuan hidup dasar, Pelatihan transfer, Bantuan
Hidup Lanjut ,Pengalaman kerja Intensive Care minimal 1 tahun

7.Siapkan peralatan yang harus disertakan saat transfer pasien, sesuai

dengan kondisi pasien berdasarkan Derajat yaitu:
-Pasien Derajat 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir transfer/ serah terima yang
sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
-Pasien Derajat 0,5: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir transfer/ serah terima yang
sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
-Pasien Derajat 1: -Stretcher, marlib, brankart, tempat tidur roda, K/p
Ambulan 119 , dengan fasilitas : Oksigen set,
, Suction, Tiang infus portabel, Pompa infus dengan baterai
, Oksimetri
-Pasien Derajat 2: Semua peralatan pada derajat 2 ditambah; Monitor
EKG dan tekanan darah, Defibrillator
-Pasien Derajat 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah
dengan ; Monitor portabel yang lengkap, Ventilator dan peralatan
transfer yang memenuhi standar minimal.
8.Hubungi petugas ambulan dan informasikan tentang rencana
transfer pasien
9.Isi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
10.Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, sebelum
pasien ditransfer oleh perawat pendamping
11.Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer

2
 SPO TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

047/ /25/11/2016 3/5

00

“Bapak/ Ibu, kita berangkat untuk tindakan / pemeriksaan....(sebutkan

jenis tindakan/ pemeriksaan/ alih rawat yang akan dilakukan) ke
RS....(sebutkan nama rumah sakit yang dituju) sekarang ya”
12.Antar pasien ke rumah sakit yang dituju
13.Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda
vital) selama transfer
14.Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
15.Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah
sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
-Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
-Dokter yang merawat
-Diagnosa medis dan riwayat penyakit
-Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda
vital pasien
-Tindakan yang telah dilakukan, bila diperlukan
-Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
-Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Laboratorium,
radiologi, dll), bila diperlukan
-Alergi obat, bila diperlukan
-Status Rekam Medis Pasien
-Informasi lain yang dianggap perlu
16.Tandatangani formulir serah terima oleh pengantar dan penerima
17.Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke
tempat semula

1. Rekam Medis
2. IRJ, IRNA, IGD, IPU
Unit Terkait 3. Intensif Care Unit (ICU)
4. High Care Unit (HCU)
5. KamarOperasi