BIDAN DESA

No. Dokumen :
No. Revisi :

DAFTAR TILIK Tgl. Terbit :

UPTD
Puskesmas Halaman : 1 sd 1
Sukajaya

Unit :………………………………………………………………….....

Nama Petugas :……………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.
1. Apakah sudah memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat di posyandu ,pemeriksaan
kehamilan,menangani persalinan, pelayanan keluarga
berencana, pelayanan bayi baru lahir, bayi dan balita?

2. Apakah Bidan Desa Menggerakkan dan membina

peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan,
yang sesuai dengan permasalahan kesehatan
setempat ?

3. Apakah Bidan Desa Membina dan memberikan

bimbingan teknis kepada kader serta dukun bayi?

4. Apakah Bidan desa Melaporkan seluruh hasil kegiatan

kepada bidan koordinator setiap bulan?
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(………………………
………)
 BIDAN DESA

No. Dokumen :
No. Revisi :

DAFTAR TILIK Tgl. Terbit :

UPTD
Puskesmas Halaman : 1 sd 1
Sukajaya