Anda di halaman 1dari 24

MAKALAH KEGAWATDARURATAN

NUTRISI PADA PASIEN KRITIS BERDASARKAN EVIDENCE


BASED

DISUSUN OLEH :
BIMBI WAHYU ANGGRAENI (15.20.046)
MARSIS ANASARI (14.20.064)

PROGRAM STUDI S1
SEKOLAH ILMU KESEHATAN KEPANNJEN
PEMKAB MALANG
2019
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada kebanyakan pasien
yang masuk ke rumah sakit. Malnutrisi mencakup kelainan yang di sebabkan oleh
defisiensi asupan nutrien, gangguan metabolisme nutrien, atau kelebihan nutrisi.
Sebanyak 40% pasien dewasa menderita malnutrisi yang cukup serius yang di
jumpai pada saat mereka tiba di rumah sakit dan dua pertiga dari semua pasien
mengalami perburukan status nutrisi selama mereka dirawat di rumah sakit. Untuk
pasien kritis yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) sering kali menerima
nutrisi yang tidak adekuat akibat dokter salah memperkirakan kebutuhan nutrisi
dari pasien dan juga akibat keterlambatan memulai pemberian nutrisi. Pasien-
pasien yang masuk ke ICU umumnya bervariasi, yaitu pasien elektif pasca operasi
mayor, pasien emergensi akibat trauma mayor, sepsis atau gagal napas.
Kebanyakan dari pasien-pasien tersebut ditemukan malnutrisi sebelum
dimasukkan ke ICU. Keparahan penyakit dan terapinya dapat mengganggu asupan
makanan normal dalam jangka waktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal di
ICU dan kondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme dan kanker dapat
memperburuk status nutrisi. Respon hipermetabolik komplek terhadap trauma
akan mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis dan homeostasis
nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat terhadap metabolisme energi, protein,
karbohidrat dan lemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada pasien sakit
kritis.
Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas
akibat perburukan pertahanan tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya
angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama, sehingga menyebabkan lama
rawat pasien memanjang dan peningkatan biaya perawatan. Malnutrisi juga
dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang dirawat kembali. Pentingnya
nutrisi terutama pada perawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para klinisi
mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor yang mempengaruhi
manajemen pemberian nutrisi dan pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat
terhadap outcome penderita kritis yang dirawat di ICU.
1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Bagaimana Definisi dari Nutrisi?
1.2.2 Bagaimana Assessment Kebutuhan Nutrisi Pasien Kritis?
1.2.3 Bagaimana Tujuan Pemberian Nutrisi Pada Pasien Kritis?
1.2.4 Bagaimana Macam-Macam Nutrisi Pada Pasien Kritis?
1.2.5 Bagaimana Penentuan Kebutuhan Nutrisi?
1.2.6 Bagaimana Waktu Pemberian Nutrisi Pada Pasien Kritis?
1.2.7 Bagaimana Pertimbangan Jalur Pemberian Nutrisi?
1.2.8 Bagaimana Monitoring dan Evaluasi Pemberian Nutrisi Pada Pasien
Kritis?
1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan mendapatkan gambaran tentang pemberian
nutrisi pada pasien kritis berdasarkan evidence based.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu mengetahui definisi nutrisi.
2. Mahasiswa mampu mengetahui assessment kebutuhan nutrisi pasien
kritis.
3. Mahasiswa mampu mengetahui tujuan pemberian nutrisi pada pasien
kritis.
4. Mahasiswa mampu mengetahui macam-macam nutrisi pada pasien
kritis.
5. Mahasiswa mampu mengetahui penentuan kebutuhan nutrisi.
6. Mahasiswa mampu mengetahui waktu pemberian nutrisi pada pasien
kritis.
7. Mahasiswa mampu mengetahui pertimbangan jalur pemberian
nutrisi.
8. Mahasiswa mampu mengetahui monitoring dan evaluasi pemberian
nutrisi pada pasien kritis.
1.4 MANFAAT

Dengan makalah ini, mahasiswa diharapkan lebih mengerti dan paham


mengenai pemberian nutrisi pada pasien kritis berdasarkan evidence based.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENGERTIAN NUTRISI


Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh
yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh (Alimul,
2006, hlm. 52). Nutrisi adalah substansi organik dan non organik yang ditemukan
dalam makanan dan dibutuhkan oleh tubuh agar dapat berfungsi dengan baik
( Kozier dalam Mubarak, 2008, hlm. 26) Nutrisi adalah substansi organik yang
dibutuhkan organisme untuk fungsi normal dari sistem tubuh, pertumbuhan, dan
pemeliharaan kesehatan ( Wikipedia Indonesia, 2008).
2.2 ETIOLOGI
1. Kekurangan nutrisi
a. Efek dari pengobatan
b. Mual/ muntah
c. Gangguan intake makanan
d. Radiasi/ kemoterapi
e. Penyakit kronis
f. Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna
kalori akibat penyakit infeksi atau kanker
g. Disfagia karena adanya kelainan persarafan
h. Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit / intoleransi laktosa
i. Nafsu makan menurun ( Wartonah, 2006 dan Alimul, 2006, hlm.
67).
2. Kelebihan nutrisi
a. Kelebihan intake
b. Gaya hidup
c. Psikologi untuk konsumsi tinggi kalori
d. Penurunan laju metabolic
e. Latihan/ aktivitas yang tidak adekuat (Wartonah, 2006 dan Potter,
2005)
2.3 ASSESSMENT KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN KRITIS
Pada penderita sakit kritis ditemukan peningkatan pelepasan mediator-mediator
inflamasi atau sitokin (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi
“ counter reg ulatory hormone” (misalnya katekolamin, kortisol, glukagon, hormon
pertumbuhan), sehingga menimbulkan efek pada status metabolik dan nutrisi pasien.
Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa
metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan
nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Bod y Mass Ind ex (BMI),
serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor.5-8 Pengukuran
antropometrik termasuk ketebalan lapisan kulit (sk in f old ) permukaan daerah
trisep (tricep s sk in f old , TSF) dan pengukuran lingkar otot lengan atas (mid arm
muscle circumf erence, MAMC), tidak berguna banyak pada pasien sakit kritis
karena ukuran berat badan cenderung untuk berubah.
Jenis protein yang paling sering diukur adalah albumin serum. Level albumin
yang rendah merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan dengan
proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada pasien kritis terjadi penurunan
sintesa albumin, pergeseran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial, dan
pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi metabolisme albumin. Level
serum pre-albumin juga dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu stres
fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi. Level serum hemoglobin dan trace
elements seperti magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator biokimia
tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai indikator kapasitas angkut oksigen,
sedangkan magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jantung, saraf
dan neuromuskular. Selain itu Delayed hyp ersensitivity dan T otal L ymph ocyte
Count (TLC) adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk mengukur fungsi
imun sekaligus berfungsi sebagai screening. Penilaian global subyektif (S ubj ective
g lob al assessment/ SGA) juga merupakan alat penilai status nutrisi, karena
mempertimbangkan kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun
kronis, gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis
yang dihubungkan dengan asupan yang buruk. Penilaian jaringan lemak subkutan
dan penyimpanannya dalam otot skelet juga merupakan bagian dari SGA , dan
bersama dengan evaluasi edema dan ascites, membantu untuk menegakkan
kemungkinan malnutrisi sebelumnya. Level stres pada pasien sakit kritis juga harus
dinilai karena bisa memperburuk status nutrisi penderita secara keseluruhan.

2.4 TUJUAN PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN KRITIS


Tujuan pemberian nutrisi adalah menjamin kecukupan energi dan nitrogen, tapi
menghindari masalah-masalah yang disebabkan overfeeding atau refeeding
syndrome seperti uremia, dehidrasi hipertonik, steatosis hati, gagal napas
hiperkarbia, hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia.
Level yang terbaik untuk memulai pemberian nutrisi pada pasien sakit kritis adalah
25 kkal/kgbb dari berat badan ideal per hari. Harus diperhatikan bahwa pemberian
nutrisi yang kurang atau lebih dari kebutuhan, akan merugikan buat pasien. REE
dapat bervariasi antara meningkat sampai 40% dan menurun sampai 30%,
tergantung dari kondisi pasien (tabel 1).
Tabel 1. Rumus untuk memperkirakan kebutuhan energi.
Perhitungan Basal Energy Expenditure ( BEE)
Persamaan Harris-Benedict:
Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x Umur)
Wanita : 655,1 + (9,56 x BB) + 1,85 x TB) – (4,67 x Umur)
Rata-rata BEE adalah mendekati 25 kkal/kgbb/hari
Faktor Stres
Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat
hipermetabolisme :
* Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 – 1,30
* Kanker 1,10 – 1,30
* Peritonitis / sepsis 1,20 – 1,40
* Sindroma kegagalan organ multiple 1,20 – 1,40
* Luka bakar 1,20 – 2,00
(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar)
Koreksi kebutuhan energy ( kkal / hari) = BEE x faktor stres

Pemberian protein yang adekuat adalah penting untuk membantu proses


penyembuhan luka, sintesis protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger.
Disamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 – 200 mg/dL. Hiperglisemia tak
terkontrol dapat menyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan resiko terjadinya
sepsis, yang mempunyai angka mortalitas sebesar 40%. Hipofosfatemia merupakan
satu dari kebanyakan komplikasi metabolik yang serius akibat Refeeding Syndrome.
Hipofosfatemia yang berat dihubungkan dengan komplikasi yang mengancam
nyawa, termasuk insufisiensi respirasi, abnormalitas jantung, disfungsi SSP,
disfungsi eritrosit, disfungsi leukosit dan kesulitan untuk menghentikan
penggunaan respirator.

2.5 MACAM-MACAM NUTRISI PADA PASIEN KRITIS


2.5.1 MAKRO DAN MIKRO NUTRIEN DALAM NUTRISI
1. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram
karbohidrat menghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di
dalam diet sebaiknya berkisar 50% – 60% dari kebutuhan kalori. Dalam
diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: pertama karbohidrat yang
dapat dicerna, diabsorbsi dan digunakan oleh tubuh (monosakarida
seperti glukosa dan fruktosa; disakarida seperti sukrosa, laktosa dan
maltosa; polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan yang kedua
karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti serat. Glukosa digunakan
oleh sebagian besar sel tubuh termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi
dan sel-sel darah. Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai
glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24 – 36 jam
melakukan puasa. Saat cadangan glikogen hati habis, glukosa
diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam amino (terutama alanin), g
liserol dan laktat. Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO2
yang lebih tinggi, yang ditunjukkan oleh RQ (Respiratory Quotient)
glukosa lebih besar dari pada asam lemak rantai panjang. Sebagian besar
glukosa didaur ulang setelah mengalami glikolisis anaerob menjadi
laktat kemudian digunakan untuk glukoneogenesis hati. Kelebihan
glukosa pada pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi
glukosa dihati berupa glikogen dan lemak. Meskipun turnover glukosa
meningkat pada kondisi stres, metabolisme oksidatif tidak meningkat
dalam proporsi yang sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian
glukosa pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit.
2. Lemak
Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral
ataupun parenteral sebagai emulsi lemak. Pemberian lemak dapat
mencapai 30% – 50% dari total kebutuhan. Satu gram lemak
menghasilkan 9 kalori. Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai
sumber energi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak,
menyediakan asam lemak esensial, membantu dan melindungi organ-
organ internal, membantu regulasi suhu tubuh dan melumasi jaringan-
jaringan tubuh.15 Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan
memberikan keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan
beratnya efek samping akibat pemberian glukosa dalam jumlah besar.
Penting juga bagi kita untuk memperkirakan komposisi pemberian
lemak yang berhubungan dengan proporsi dari asam lemak jenuh (SFA),
asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), asam lemak tidak jenuh
ganda (PUFA) dan rasio antara asam lemak esensial omega 6 dan omega
3 dan komponen antioksidan. Selama hari-hari pertama pemberian
emulsi lemak khususnya pada pasien yang mengalami stres, dianjurkan
pemberian infus selambat mungkin, yaitu untuk pemberian emulsi Long
Chain Triglyseride (LCT) kurang dari 0,1 gram/kgbb/jam dan emulsi
campuran Medium Chain Triglyseride (MCT)/Long Chain Triglyseride
(LCT) kecepatan pemberiannya kurang dari 0,15 gram/kgbb/jam. Kadar
trigliserida plasma sebaiknya dimonitor dan kecepatan infus selalu
disesuaikan dengan hasil pengukuran.
3. Protein (Asam-Asam Amino)
Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk protein adalah
0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10% dari total kebutuhan kalori. Para
ahli merekomendasikan pemberian 150 kkal untuk setiap gram nitrogen
(6,25 gram protein setara dengan 1 gram nitrogen). Kebutuhan ini
didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan untuk
mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam sehari kebutuhan
nitrogen untuk kebanyakan populasi pasien di ICU direkomendasikan
sebesar 0,15 – 0,2 gram/ kgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 – 1,25 gram
protein/ kgbb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami pasien
seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen sampai dengan 0,3
gram/kgbb/hari.6 Kepustakaan lain menyebutkan rata-rata kebutuhan
protein pada dewasa muda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namun
selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadi 1,2 – 1,5
gram/kgbb/hari. Pada beberapa penyakit tertentu, asupan protein harus
dikontrol, misalnya kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan
protein dibatasi sebesar 0,5 gram/kgbb/hari.15 Kebutuhan protein pada
pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 – 2 gram protein/kgbb/hari, seperti
pada keadaan kehilangan protein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan
inflamasi yang tidak terkontrol.3 Hal ini sesuai dengan hasil penelitian
Elwyn21 yang hanya menggunakan dekstrosa 5% nutrisi, menunjukkan
bahwa perbedaan kecepatan kehilangan nitrogen berhubungan dengan
tingkat keparahan penyakit. Disamping itu, keseimbangan nitrogen
negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien dengan luka bakar, dan 3 kali lipat
pada sepsis berat apabila dibandingkan dengan individu normal. Data ini
dengan jelas mengindikasikan pertimbangan kondisi penyakit ketika
mencoba untuk mengembalikan keseimbangan nitrogen.
4. Mikronutrien
Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin A, E, K, B1
(tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vitamin C, asam pantotenat dan
asam folat yang lebih banyak dibandingkan kebutuhan normal sehari-
harinya. Khusus tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi
defisiensi pada TPN. Dialisis ginjal bisa menyebabkan kehilangan
vitamin-vitamin yang larut dalam air. Selain defisiensi besi yang sering
terjadi pada pasien sakit kritis dapat juga terjadi defisiensi selenium,
zinc, mangan dan copper.
5. Nutrisi Tambahan
Nutrisi tambahan adalah beberapa komponen sebagai tambahan
pada larutan nutrisi untuk memodulasi respon metabolik dan sistim
imun, walaupun signifikansinya belum bisa disimpulkan. Komponen
tersebut termasuk growth hormone, glutamine, branched chain amino
acids (asam amino rantai panjang), novel lipids, omega-3 fatty acids,
arginine, nucleotides.2,6,13 Namun perlu di waspadai khususnya L-
arginine yang sering disebut sebagai immune-enhancing diets, dapat
memperburuk sepsis, karena L-arginine akan meningkatkan NO yang
dapat meningkatkan reaksi inflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas
usus dan gangguan integritas mukosa, serta gangguan respirasi.6,13,15
Heyland DK dkk.4 menyimpulkan bahwa imunonutrisi dapat
menurunkan komplikasi infeksi, tapi tidak berhubungan dengan
mortalitas secara umum.

2.6 PENENTUAN KEBUTUHAN NUTRISI


Tunjangan nutrisi yang tepat dan akurat pada pasien sakit kritis dapat
menurunkan angka kematian. Terdapat dua tujuan dasar dari tunjangan nutrisi yaitu:

1. Mengurangi konsekuensi respon berkepanjangan terhadap jejas yaitu starvation


dan infrastruktur.

2. Mengatur respon inflamasi, penentuan status nutrisi pada pasien kritis


hendaknya dilakukan berulang ulang untuk menentukan kecukupan nutrisi dan
untuk menentukan tunjangan nutrisi selanjutnya. Pemeriksaan yang berulang -
ulang ini penting karena 16-20% pasien yang dirawat di ruang Intensif
mengalami defisiensi makronutrien 48 jam setelah dirawat. Disamping itu
disfungsi/gagal organ multiple dapat terjadi sesudah trauma, sepsis atau gagal
nafas yang berhubungan dengan hipermetabolisme yang berlangsung lama.

Para klinisi perlu mengetahui bagaimana cara menghitung energi (kalori),


protein, lemak, elektrolit, vitamin, trace- elemen dan air. Berikut ini beberapa cara
menghitung kebutuhan nutrisi.

a. Metabolic Chart- Indirect Calorimetry Resting Energy Expenditur (REE).


[(konsentrasi O2)(0,39) + (produksi CO2)(1,11)] x 1440.
Rumus ini kurang akurat pada pasien-pasien dengan FiO2 lebih dari 40%.
b. Rumus Harris & Benedict :
Kebutuhan energi dasar (BMR)

BMR pria = 66.0 + 13.7 x BB + 5 x T – 6.8 x U Kcal/hari


BMR wanita = 655 + 9.6 x BB + 1.7 x T – 4.7 x U Kacl/hari

BB = Berat badan (Kg)

T = Tinggi (cm)

U = Usia (tahun)

Kebutuhan energi aktual (AEE)

AEE = BMR x AF x IF x TF

AF = Activity Factor (faktor aktivitas)

IF = Injury Factor

TF = Termal Factor

Tabel Faktor Koreksi

FAKTOR AKTIFITAS (AF) Koreksi

 Istirahat tidur (bed rest) 1,2

 Mobilisasi 1,3

FAKTOR PEMBEBANAN (IF) Koreksi

 Tanpa komplikasi 1,0

 Paska bedah 1,1

 Patah tulang 1,2

 Sepsis 1,3

 Peritonitis 1,4

 Multi trauma 1,5

 Multi trauma + sepsis 1,6


 Luka bakar 30 – 50% 1,7

 Luka bakar 50 – 70% 1,8

 Luka bakar 70 – 90% 2,0

FAKTOR SUHU (TF) Koreksi

 38OC 1,1

 39OC 1,2

 40OC 1,3

 41OC 1,4

c. Kebutuhan kalori

Untuk menentukan kebutuhan kalori perlu mengatahui gambaran


fisiologis dari keadaan hiperkatabolik. Dalam keadaan hiperkatabolik terjadi
peningkatan produksi panas, peningkatan kebutuhan energi (meningkat 25 –
50%), meningkatnya kecepatan nafas, dan meningkatnya kecepatan nadi.

Kebutuhan kalori (kcal/kg BB) : 25 – 30 kcal/kg BB

Glukosa merupakan substrat kalori primer, sedangkan kebutuhan lemak sekitar


15 – 40%. Dalam menentukan kebutuhan kalori harus dihindari terjadinya
hiperglikemia.

d. Kebutuhan nitrogen

Menghitung balance nitrogen dengan menggunakan urea urine 24 jam


dan dalam hubungannya dengan urea darah dan Albumin. Tiap gram nitrogen
yang dihasilkan menggunakan energy sebesar 100-150 kkal. Nitrogen
dibutuhkan pada penderita-penderita dengan :

1. hipermetabolik, stress dan penderita yang mengalami trauma.

2. Penderita yang mengalami ekskresi urea sebesar 85% dari protein tubuh
yang mengalami pemecahan.
3. Idealnya pemberian nitrogen harus :

a. Seminimal mungkin sesuai dengan yang hilang

b. Cukup untuk mempertahankan masa tubuh

c. Ntrogen cukup untuk penyembuhan

d. Cukup adekwat untuk penyembuhan

e. Rata-rata kebutuhan nitrogen 14 - 16 gm/hari (90 – 100 g r protein) (1 gr


nitrogen = 6.25 gr protein = 30 gr jaringan)

Tabel Ringkasan Rekomendasi Kebutuhan Macronutrien Untuk Pasien ICU

Substrat Nutrisi Jumlah


20 – 25 cc/kg/hari fase kritis
Air
30 – 50 cc/kg/hari fase recovery
20 – 25 kcal/kg/hari fase akut dari sakit kritis
Energi
30 – 50 kcal/kg/hari fase recovery
1,2 – 1,5 g/kg/hari
1.2-2.0g protein/kg (BMI<30kg/m2)
Protein / asam amino
2g/kg ideal weight (BMI 30-40kg/m2)
2.5g/kg ideal weight (BMI >40kg/m2)
Na 1 – 2 mEq / kg / hari
K 1mEq/kg/hari
Glukosa 3-5 g/kg
0.7-1.5g/kg.
Lemak
0.8-1g/kg in sepsis/SIRS.

Penetapan Resting Energy Expenditure (REE) harus dilakukan sebelum


memberikan nutrisi. REE adalah pengukuran jumlah energy yang dikeluarkan
untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan 12 - 18 jam setelah
makan. REE sering juga disebut Basal Metabolic Rate (BMR), Basal Energy
Requirement (BER), atau Basal Energy Expenditure (BEE). Perkiraan REE yang
akurat dapat membantu mengurangi komplikasi akibat kelebihan pemberian nutrisi
(overviding) seperti infiltrasi lemak ke hati dan pulmonary compromise.
2.7 WAKTU PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN KRITIS
Ada empat waktu pemberian nutrisi yang akan dibahas yaitu Early Enteral
Nutrition, Late Enteral Nutrition, Early Parenteral Nutrition dan Late Parenteral
Nutrition. Early Enteral Nutrition (EEN) adalah pemberian nutrisi enteral yang
dimulai sejak pasien masuk ICU hingga 24 jam pertama. Late Enteral Nutrition
(LEN) merupakan pemberian EN pada pasien yang dimulai setelah 3 hari pasien
dirawat di ICU. Pengertian Early Parenteral Nutrition (EPN) yaitu nutrisi yang
diberikan secara parenteral sejak pasien masuk ICU hingga 24 jam pertama,
sedangkan Late Parenteral Nutrition (LPN) diartikan sebagai proses pemberian
nutrisi parenteral yang dimulai setelah pasien dirawat 8 hari di ICU (Simpson, 2005;
Casaer, et al., 2011). Pemberian nutrisi secara awal atau Early EN lebih baik
dibandingkan Late EN. Hal ini terlihat pada kejadian kematian pada pasien yang
diberikan early EN dibandingkan dengan PN jumlahnya hampir sama yaitu 8:7,
sedangkan pemberian Late EN kejadian kematian lebih tinggi dibandingkan PN
yaitu 46 : 30 pasien. Pemberian EEN tinggi protein dapat mengurangi komplikasi
sepsis dan memperpendek penggunaan antibiotic (Joseph, 2010; Simpson, 2005).
Kondisi diatas berbeda dengan waktu pemberian parenteral nutrisi, bahwa
Late PN memiliki keuntungan lebih cepat sembuh dan komplikasi yang terjadi
lebih sedikit dibanding Early PN. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kematian
pasien dengan Late PN lebih rendah dibandingkan Early PN yaitu 141: 146.
Kondisi hipoglikemia lebih banyak terjadi pada penggunaan Late PN yaitu 81
berbanding 45. Kejadian infeksi lebih sering terjadi pada Early PN dibandingkan
Late PN (605 : 531) yaitu 26,2 % : 22,8 %, infeksi yang dapat terjadi antara lain
infeksi pernafasan, saluran eliminasi urin, kondisi luka dan hasil laboratorium
darah. Durasi lama rawat ICU <15 hari pada late PN lebih tinggi dibandingkan
Early PN (1159:1060) dan jumlah pasien yang menjalani terapi perbaikan ginjal
pada Late PN lebih sedikit dibandingkan Early PN (201 : 205) (Casaer, et al.,
2011; Kerrie, 2012). Oleh karena itu sebaiknya pasien kritis segera mendapatkan
Early Enteral Nutrisi untuk meminimalkan resiko komplikasi. Meskipun rute
pemberian nutrisi secara enteral selalu lebih dipilih dibandingkan parenteral,
namun nutrisi enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu kurang dapat
diandalkan atau kurang aman. Nutrisi parenteral mungkin lebih efektif pada
kasus-kasus tertentu, asalkan diberikan dengan cara yang benar.
2.8 PERTIMBANGAN JALUR PEMBERIAN NUTRISI
Di Inggris sejak 15 tahun terakhir, penggunaan nutrisi parenteral sudah
mulai dikurangi. Hal ini didasarkan pada kenyataan bahwa terjadi perubahan
sistim imun dan gangguan pada usus lewat jalur GALT (Gut Associated Lymfatic
System), yang merupakan stimulasi proinflamasi selama kelaparan usus.
Abnormalitas sekunder lainnya adalah perubahan permeabilitas atau bahkan
translokasi kuman. Kegagalan pertahanan imun dihubungkan dengan kurangnya
nutrisi enteral atau luminal. Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang mampu
menyalurkan nutrisi dengan morbiditas minimal. Masing-masing rute mempunyai
keuntungan dan kerugian tersendiri (tabel 2 dan 3), dan pemilihan harus
tergantung pada penegakkan klinis dari pasien. Meskipun rute pemberian nutrisi
secara enteral selalu lebih dipilih dibandingkan parenteral, namun nutrisi enteral
tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu kurang dapat diandalkan atau
kurang aman. Nutrisi parenteral mungkin lebih efektif pada kasus-kasus tertentu,
asal diberikan dengan cara yang benar. Dalam perawatan terhadap penderita sakit
kritis, nutrisi enteral selalu menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi
alternatif berikutnya.
a. Nutrisi Enternal
Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebih dianjurkan daripada oral,
kecuali pada keadaan fraktur basis cranii dimana bisa terjadi resiko penetrasi
ke intrakranial. Pipa naso jejunal dapat digunakan jika terjadi kelainan
pengosongan lambung yang menetap dengan pemberian obat prokinetik atau
pada pankreatitis. Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang
adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus. Larutan nutrisi enteral
yang tersedia dipasaran memiliki komposisi yang bervariasi. Nutrisi polimer
mengandung protein utuh (berasal dari whey, daging, isolat kedelai dan
kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau polisakarida. Formula
demikian memerlukan enzim pankreas saat absorbsinya. Nutrisi elemental
dengan sumber nitrogen (asam amino maupun peptida) tidaklah
menguntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat membantu bila
absorbsi usus halus terganggu, contohnya pada insufisiensi pankreas atau
setelah kelaparan dalam jangka panjang. Lipid biasanya berasal dari minyak
nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai panjang, tapi juga berisi
trigliserida rantai sedang yang lebih mudah diserap. Proporsi kalori dari non
protein seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total kebutuhan kalori.
Serat diberikan untuk menurunkan insiden diare. Serat dimetabolisme oleh
bakteri menjadi asam lemak rantai pendek, yang digunakan oleh koloni untuk
pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vitamin dan trace mineral
ditambahkan sampai volume yang mengandung 2000 kkal.
Nutrisi enteral adalah faktor resiko independen pneumonia nosokomial
yang berhubungan dengan ventilasi mekanik. Cara pemberian sedini mungkin
dan benar nutrisi enteral akan menurunkan kejadian pneumonia, sebab bila
nutrisi enteral yang diberikan secara dini akan membantu memelihara epitel
pencernaan, mencegah translokasi kuman, mencegah peningkatan distensi
gaster, kolonisasi kuman, dan regurgitasi. Posisi pasien setengah duduk dapat
mengurangi resiko regurgitasi aspirasi. Diare sering terjadi pada pasien di
ICU yang mendapat nutrisi enteral, penyebabnya multifaktorial, termasuk
terapi antibiotik, infeksi Clostridium difficile, impaksi feses, dan efek tidak
spesifik akibat penyakit kritis. Komplikasi metabolik paling sering berupa
abnormalitas elektrolit dan hiperglikemia.

Tabel 2. Nutrisi enteral


Keuntungan Kerugian
Fisiologis Membutuhkan waktu untuk mencapai
sokongan yang utuh
Menyediakan fungsi kekebalan Tergabtung fungsi saluran cerna
Menyediakan fungsi pertahanan usus Kontraindikasi pada obstruksi
intestinal
Tidak mahal dibandingkan TPN
Meningkatkan aliran splanchnic yang Ketidakstabilan hemodinamik: output
melindungi dari cedera iskemik atau tinggi pada fistula enterokutaneus,
repurfusi diare berat.

b. Nutrisi Parenteral
Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila asupan enteral tidak dapat
dipenuhi dengan baik. Terdapat kecenderungan untuk tetap memberikan
nutrisi enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan suplemen nutrisi
parenteral. Pemberian nutrisi parenteral pada setiap pasien dilakukan dengan
tujuan untuk dapat beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien
ICU, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infus secara kontinu dalam 24
jam. Monitoring terhadap faktor biokimia dan klinis harus dilakukan secara
ketat. Hal yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral total
(TPN/Total Parenteral Nutrition) melalui vena sentral adalah infeksi. Hal-hal
yang harus diperhatikan adalah:
1. Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibanding jugular interna dan
femoral.
2. Keahlian operator dan staf perawat di ICU mempengaruhi tingkat infeksi.
3. Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkohol adalah sangat efektif.
4. Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi.
5. Penutup tempat insersi kateter dengan bahan transparan lebih baik.
6. Kateter sekitar tempat insersi sering-sering diolesi dengan salep
antimikroba.
7. Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti menurunkan sepsis.

Tabel 3. Nutrisi parenteral

Keuntungan Kerugian
Tersedia apabila rute enteral Berhubungan dengan atropi jaringan
merupakan kontraindikasi limfoid sistem digestif
Dapat meningkatkan asupan bila oral Morbiditas septik yang meningkat
tidak adekuat penuh kurang dari 24 Memberikan dukungan
jam Tumbuhnya bakteri
Sedikit kontraindikasi Translokasi mikroorganisme pada
sirkulasi portal
2.9 MONITORING DAN EVALUASI
BAB III

KASUS

Pasien wanita usia 25 tahun datang ke RSCM dengan keluhan utama perut terasa
nyeri sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Satu minggu MRS pasien
mengeluh nyeri pada seluruh perut yang dirasakan terus-menerus. Tidak ada demam,
namun terdapat keluhan mual dan muntah. Pasien tidak dapat buang angin dan buang
air besar. Pasien berobat ke klinik dokter umum dan dikatakan infeksi saluran kemih,
sehingga pasien dipulangkan dan diberi obat. Namun setelah perawatan di rumah pasien
merasakan tidak ada perubahan, nyeri masih terus dirasakan. Selain itu pasien juga
merasa perut semakin besar dan tegang sehingga pasien berobat ke RSCM.

Di RSCM pasien terdiagnosis obstruksi usus mekanik, dan dilakukan laparotomi


dan didapatkan perforasi apendiks. Pasca bedah pasien di rawat di ICU. Hari ke-6 pasca
bedah, kondisi pasien menurun. Pasien mulai demam, sesak, dan terdapat rembesan dari
luka operasi. Tekanan darah menurun disertai nadi meningkat, sehingga pasien
mendapat obat-obatan vasopresor (nor-epinefrin 4mg). Pasien didiagnosis sepsis e.c
infeksi intra abdomen, pasca laparotomi appendektomi e.c perforasi appendisitis.

Berdasarkan riwayat penyakit dahulu, pasien menyangkal adanya riwayat


kencing manis, asma, jantung, dan hipertensi. Pasien juga menyangkal adanya penyakit-
penyakit tersebut dalam keluarganya.

Pasien bekerja sebagai karyawan toko. Sebelum sakit pasien terbiasa makan
teratur tiga kali per hari dengan menu nasi putih satu porsi, lauk hewani atau nabati satu
porsi dan sayur. Pasien biasa mengonsumsi gorengan dua hingga tiga potong perhari
(±1500-1700 kkal). Dua puluh empat jam terakhir pasien mendapatkan makanan cair
dan nutrisi melalui parenteral, dengan jumlah kalori kurang lebih 400kkal. Pasien
menyangkal adanya penurunan BB, BB sebelum sakit 60kg.

Pada pemerikasaan fisik yang dilakukan tanggal 6 Juli 2013 (hari ke-7 pasca
bedah), didaptkan keadaan umum tampak sakit berat, dengan kesadaran kompos mentis
namun pasien gelisah. Hemodinamik tidak stabil, dengan tekanan darah 140/80 nnHg,
tekanan nadi rata-rata 84mmHg, nagi 140 x/menit, frekuensi napas 22x/menit (dengan
ventilator), suhu 38,9ºC dan CVP +9 s/d +17 cm H2O.
Pemerikasaan fisik lainnya menunjukkan adanya konjungtiva mata yang pucat,
terpasang nasogastric tube (NGT) pada hidung, tanpak aliran balik. Pada mulut terlihat
mukosa bibir tampak pucat dan kering serta terpasang endotrecheal tube (ETT) dan
guidel. Central venous catheter (CVC) terpasang pada leher. Pemeriksaan thorak
menunjukkan jantung pada paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen
terlihat abdomen distensi, luka operasi yang tertutup perban dan terdapat rembesan.
Pada auskultasi abdomen didapatkan bising usus menurun dan dinding abdomen tegang
pada palpasi. Pada ekstermitas didapatkan edema pada kedua tungkai. Pemeriksaan
antropometri menunjukkan panjang badan (PB) 153cm, BB 60kg, sehingga didapatkan
indeks massa tubuh (IMT) 25,6kg/m2.

Pemerikasaan laboratorium menunjukkan hemoglobin (Hb) 8 g/dL, hematokrit


(Ht) 22,9 u/L, leukosit 7,35x103/µL, trombosit 390.000/µL, kolinesterase 1261 u/L,
albumin 2,96 g/dL. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan ultra sonografi (USG)
abdomen, yang menunjukkan adanya cairan di daerah parakolika bilateral hingga
perivesika. Esoknya, hari ke-8 pasca operasi (17 Juli 2013), pada pemeriksaan
didapatkan abdomen cembung dengan defence muscular (+) dan bising usus yang
menurun sehingga oleh teman sejawat bedah diputuskan untuk dilakukan relaparotomi.

Pada operasi kedua didapatkan adanya bekuan darah pada bagian lateral dinding
posterior peritonemum kanan dan rembesan perdarahan dari mesokolon transvernum
fleksura hepatika, sehingga dilakukan evakuasi bekuan darah dan tampon suber
perdarahan. Jumlah perdarahan pada operasi keua sekitar 500 ml. Pada tanggal 19 Juli
2013 dilakukan operasi ketiga untuk pengangkatan tampon, namu dalam operasi
tersebut juga ditemukan perforasi pin point pada ileum (130cm dari ligamentum Treitz),
sehingga diputuskan untuk dilakukan ileostomi pada daerah yang perforasi tersebut.

Selama perawatan di ICU, hemodinamik pasien relatif stabil dengan bantuan


obat-obatan, serta pernafasan yang dibantu ventilator. Pasien mendapat terapi antibiotik,
piptazo, dan amikasin, proton pump inhibitor (PPI), analgetik, sedasi, prokinetik
metoklopramid dan beberapa vitamin.

Pasca operasi ketiga, dari NGT pasien keluar GRV lebih kurang 1150 ml
berwarna hijau kekuningan. Jumlah ini semakin berkurang, hingga hari ke-4 sudah tidak
terdapat GRV lagi. Produksi ileostoma pada pasien ini berkisar antara 1600-2700 ml,
berwarna kuning dan terdapat ampas.

Pasien mendapat nutrisi yang ditingkatkan bertahap mmulai dari 20 kkal/kg


BB/hari hingga 30 kkal/kg BB/hari, sesuai dengan toleransi pasien. Satu hari pasca
bedah pasien mendapat ntrisi yang berasal dari kombinasi parenteral dan enteral. Nutrisi
enteral berupa cair jernih, yang dikombinasi dengan nutrisi parenteral yang
mengandung karbohidrat 40% dan asam amino 10%. Hari kedua pasca bedah, pasien
mulai diberikan makanan cair rumah sakit dengan bahan dasar susu rendah laktosa (MC
LLM), sebanyak 68% dari kebutuhan energo total (KET), dan sisanya masih didapat
dari nutrisi parenteral. Pada hari kelima pasien tidak lagi mendapat nutrisi parenteral,
sehingga seluruh kebutuhan nutrii pasien dipenuhi melalui enteral.

Pasien mencapai 100% KET (1500 kkal) pada hari keempat pasca bedah ketiga.
Pemberian protein pada pasien ini juga ditingkatkan secara bertahap (16-19% KET)
sesuai dengan peningkatan energi. Hari kelima, keadaan umum pasien membaik, dan
dilakukan ekstubasi kemudian pada hari ketujuh pasien pindah ke ruang rawat bedah.
BAB IV

PEMBAHASAN
BAB V

PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

Casaer, Michael P., et al. 2011. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill
Adults. The New England Journal of Medicine 365; 6 nejm. org August 11, 2011.

Joseph, Bellal., Julie L. Wynne., Stanley J. Dudrick., Rifat Latifi. 2010. Nutrition in
Trauma and Critically Ill Patients. European Journal of Trauma and Emergency Surgery
2010;36:25–30 DOI 10.1007/s00068-010-9213-y.

Kerrie, Jeff P.,Sean M. Bagshaw., Peter G. Brindley. 2012. Early Versus Late Parenteral
Nutrition In The Adult ICU: Feeding The Patient Or Our Conscience?. Journal of
Canadian Anesthesiologists’ Society (2012) 59:494–498. DOI 10.1007/s12630-
0129674-z.