KABUPATEN : HARI :
TANDA TANGAN :
NAMA LOKASI POS : PAL KM POS (YSD) : DARI PANGKAL RUAS TANGGAL :
1 : sepeda motor 4 : Pick up, micro truck dan mobil hantaran 6a : truck ringan 2 sumbu 7b : truck gandeng
2 : sedan, jeep, St.wagan 5a : bus kecil 6b : truck sedang 2 sumbu 7c : truck semi trailer