PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN(PAK)

PNEUMONIA
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan peradangan paru
dimana asinus paru terisi cairan radang dengan atau tanpa
disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan
rongga interstisium. (secara anatomis dapat timbul
pneumonia lobaris maupun lobularis / bronchopneumonia.

2. Assesment Keperawatan 1. Manifestasi non spesifik ; demam,sakit kepala, gelisah,

malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal
2. Batuk : takipnoe, ekspektorasi sputum, sesak nafas
3. Tanda pneumonia berupa retraksi
4. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak dada
tertinggal didaerah efusi, prkusi pekak, fremitus
melemah nyeri dada karena iritasi pleura
5. Tanda infeksi ekstra pulmonal

3. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00081)
3. Hipertermi (00007)
4. Intoleransi aktivitas (00092)
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
4. Kriteria Evaluasi/Nursing
Outcome 1. Status pernafasan (0415)
2. Status pernafasan: kepatenan jalan nafas (0410)
3. Termoregulasi (0800)
4. Toleransi terhadap aktivitas (0005)
5. Status nutrisi (1004)

5. Intervensi Keperawatan
1. Monitoring Pernafasan
- Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan

2. Terapi Oksigen (3320)

- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
- Ajarkan pasien nafas dalam
 - Atur posisi senyaman mungkin
- Batasi untuk beraktivitas
- Kolaborasi pemberian oksigen
3. Manajemen jalan nafas (3140)
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada
- Kelola pemberian bronkodilator ,sebagaiman
mestinya
4. Pengaturan suhu (3900)
- Monitor suhu setiap 2 jam
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
- Lakukan kompres hangat
- Kolaborasi pemberian antipiretik
5. Manajemen energi (0180)
- Kaji kemampuan aktivitas klien
- Monitor intake/asupan nutrisi untuk sumber energy
yang adekuat
- Monitor dyspnea, diaphoresisi, selama aktivitas klien
- Ajarkan aktivitas yang mudah dijangkau klien dan
tidak melelahkan
- Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam
beraktivitas
6. Manajemen gangguan makan (1030)
- Monitor intake dan asupan cairan secara tepat
- Disesuaikan makanan yang disukai klien bersama ahli
gizi
- Ajarakan nutrisi yang baik bagi klien
- Rundingkan dengan tim kesehatan lainya terkait
perkembangan klien
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
mengembangkan perawatan dengan melibatkan klien
dengan orang terdekatnya
7. Manajemen nutrisi (1100)
- Monitor kemampuan makan klien
- Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
diperlukan untuk memenuhi persyaratan gizi.
- Anjurkan keluarga untuk menyiapkan makanan
favorit klien
- Motivasi diit sedikit tapi sering
- Libatkan keluarga untuk memantau kalori dan intake
makanan

6. Informasi dan Edukasi 1. Tanda gejala penyakit

2. Teknik batuk efektif
3. Aktifitas dirumah
4. Pengelolaan makanan ,kebutuhan gizi dan nutrisi

7. Evaluasi 1. Tanda-tanda vital normal

2. Status pernafasan baik, tidak ada ronchi, tidak ada
 wheezing,tidak ada suara nafas tambaha
3. Intake cairan dan nutrisi terpenuhi
8. Penelaah Kritis Stase Management Co Ners Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta
9. Kepustakaan
1. Bulecheck GM,HK.Butcher, JM.Dochterman (eds 6).
(2013), Nursing Intervention Clasification. St.Louis :
Mosby Elsevier.
2. Bare, Brenda, G, Smeltzer Sizan C (2010).
Keperawatan Medikal bedah, Edisi 8 Vol.1. Jakarta:
EGC
3. Herdman TH.S(Eds). (2015).NANDA. Internationan
Nursing Diagnosis. Definition & Clasification, 2015-
2017. Oxford:Wiley Blackwell.*
4. Moorhead,S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson,
E.(Eds). (2013).Nursing Outcome Clasification(NOC)
(5th ed).St.Louis:Mosby Elsevier
5. Wilkinson J.M.,& Ahern ,N.R(2011). Diagnosis
keperwatanDiagnosis NANDA ,NIC Intervensi,NOC
outcome (edisi 9),Jakarta :EGC