KUESIONER IBU HAMIL

IDENTITAS

Hari/Tanggal Pengamatan :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Usia ibu pada saat hamil peratama :
Usia kehamilan sekarang :
Berat badan (kg) sebelum hamil :
Berat badan sekarang (kg) :
Tinggi badan (cm) :
LILA (cm) :
Penghasilan keluarga perbulan :
Riwayat penyakit :
No. Telp :

PENGETAHUAN

1. Kebutuhan energi pada ibu hamil:

a. Meningkat, kebutuhan energi hamil tua lebih banyak daripada hamil muda
b. Selama hamil muda tidak ada peningkatan kebutuhan energi

2. Makanan sehari-hari ibu hamil hendaknya:

a. Makanan pokok (contoh nasi), lauk, dan sayuran beserta camilan antara jam makan
b. Makanan pokok (contoh nasi), lauk, sayuran, buah-buahan dan ditambah minum susu
atau produk olahannya beserta makanan kecil antara jam makan

3. Contoh makanan kecil/selingan diantara waktu makan ibu hamil seperti:

a. Bubur kacang hijau, atau olahan buah seperti pisang rebus, bisa disertai dengan
minuman seperti air jeruk atau susu
b. Makanan siap saji bisa disertai dengan minuman seperti soft drink
 4. Saat hamil muda, ibu hamil dapat mengalami kurang nafsu makan karena mual dan
muntah. Agar kebutuhan gizi ibu hamil tetap tercukupi maka:
a. Makan dalam jumlah banyak dan sering
b. Makan dalam jumlah sedikit dan jarang

5. Berapa umur wanita yang memiliki resiko tinggi untuk hamil?

a. <20 tahun b. 20 – 35 tahun

6. Keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil muda adalah?

a. Mual muntah b. Sakit kepala

7. Keluhan yang sering terjadi pada ibu hamil tua adalah?

a. Lebih sering kencing b. Bengkak pada kaki

8. Menurut ibu selama kehamilan berapa kali memeriksakan kehamilannya?

a. 4 kali b. <4 kali

9. Manfaat yang utama dari makanan yang bergizi pada ibu hamil adalah?
a. Untuk pertumbuhan janin dalam kandungan
b. Mempercepat penyembuhan luka setelah melahirkan

10. Selama kehamilan seorang ibu hamil lebih menjaga kesehatan diri dengan?
a. Istirahat secukupnya
b. Istirahat sebanyak-banyaknya

11. Sumber makan yang mengandung zat besi:

a. Daun singkong, sayur bayam, hati, telur
b. Kol, buncis

12. Menurut ibu, jika ibu hamil kekurangan zat besi dampak yang ditimbulkan adalah:
a. Rabun senja
b. Anemia (Kurang darah)
SIKAP

No Pertanyaan Setuju Tidak Setuju

1 Seorang ibu hamil bila mendapatkan suatu kelainan atau
resiko harus segera memeriksakan dirinya ke Puskesmas
terdekat atau ke petugas kesehatan.
2 Seorang ibu hamil sebaiknya mulai berolahraga ringan
atau jalan-jalan pada umur kehamilan 6-9 bulan.

HYGIENE & SANITASI

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
2 Apakah anda mencuci tangan menggunakan sabun?
3 Apakah anda mencuci buah-buahan dan sayuran sebelum
dikonsumsi?
4 Apakah jamban di rumah anda terletak jauh atau minimal 11 meter dari
tempat pengolahan makanan/dapur?
5 Apakah sarana pembuangan tinja/jamban di rumah anda dilengkapi
dinding dan atap pelindung?
6 Apakah anda mencuci tangan setelah BAB?

7. Sumber air untuk minum dan memasak yang digunakan berasal darimana?
a. Air matang/dimasak b. Membeli/galon

8. Sumber air untuk mandi yang digunakan berasal darimana?

a. Sumur b. PDAM/Perpipaan

9. Bagaimana pembuangan sampah di rumah ibu?

a. Dibakar c. Dibuang ke sungai
b. Ditimbun d. Diambil Petugas kebersihan
 FORM FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Nama makanan Bahan

makan Jenis Banyak
URT gr
Pagi

Siang

Sore
 KUESIONER WANITA USIA SUBUR (WUS)

IDENTITAS

Hari/Tanggal Pengamatan :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Berat badan (kg) :
Tinggi badan (cm) :
LILA (cm) :
Penghasilan keluarga perbulan :
Riwayat penyakit :
No. Telp :
Usia pertama kali menstruasi :

PENGETAHUAN

No Pernyataan Benar Salah

1 Nasi, sayur dan buah termasuk makanan sumber energi
2 Mengkonsumsi anekaragam makanan tidak dapat memenuhi
kebutuhan energi
3 Konsumsi ikan dan tempe mencapai 2-3 porsi per hari
4 Benarkah singkong, talas, dan sagu termasuk makanan sumber
energi
5 Kebutuhan sumber karbohidrat seperti nasi mencapai 2-3 porsi per
hari
6 Konsumsi makanan sumber energi yang melebihi kebutuhan
secara terus-menerusakan menyebabkan berat badan berlebih
7 Kekurangan konsumsi sumber energi dapat diukur melalui BB
ideal
8 Batas normal kadar hemoglobin adalah 12 gr/Dl
 9 Tanda-tanda dan gejala anemia yang dapat dilihat adalah lelah,
letih, lesu, lalai, dan lunglai (5L)
10 Anemia dapat berpengaruh terhadap kemampuan konsentrasi
11 Kekurangan zat besi merupakan penyebab utama anemia gizi
dibanding kekurangan zat gizi lain
12 Penyakit anemia tidak dapat dicegah atau ditanggulangi
13 Daging, telur, dan hati merupakan sumber zat besi
14 Teh dan kopi sangat banyak mengandung vitamin C
15 Vitamin C tidak diperlukan untuk meningkatkan penyerapan zat
besi dalam tubuh

SIKAP

No Pernyataan Setuju Tidak

Setuju
1 Saya akan mengonsumsi nasi, sayur, lauk-pauk dan buah setiap
hari
2 Saya selalu berupaya makan buah minimal 1 porsi dan sayur 1
porsi sehari
3 Seharusnya saya memperbanyak konsumsi sayuran hijau dan
kacang-kacangan untuk menghadapi masa kehamilan
4 Saya tidak perlu konsumsi sayur dan buah setiap hari
5 Sebaiknya saya menimbang berat badan setiap hari agar tetap ideal
6 Makanan ideal saya sehari-hari terdiri dari nasi, lauk-pauk, sayur
dan buah
7 Saya tidak harus mengonsumsi nasi 2-3 porsi per hari
8 Saya akan selalu berupaya agar memiliki berat badan normal
9 Sebaiknya perlu mengkonsumsi makanan yang mengandung zat
besi
10 Sebaiknya makan buah-buahan yang banyak mengandung vitamin
C
11 Jika sudah menemukan gejala anemia maka didiamkan saja
12 Setiap pagi kita dianjurkan sarapan untuk menghindari terjadinya
anemia
13 Tidak perlu makan makanan sayuran hijau
14 Sebaiknya mengkonsumsi obat tablet tambah darah untuk
mencegah terjadinya anemia

HYGIENE & SANITASI

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
2 Apakah anda mencuci tangan menggunakan sabun?
3 Apakah anda mencuci buah-buahan dan sayuran sebelum
dikonsumsi?
4 Apakah jamban di rumah anda terletak jauh atau minimal 11 meter dari
tempat pengolahan makanan/dapur?
5 Apakah sarana pembuangan tinja/jamban di rumah anda dilengkapi
dinding dan atap pelindung?
6 Apakah anda mencuci tangan setelah BAB?

8. Sumber air untuk minum dan memasak yang digunakan berasal darimana?
b. Air matang/dimasak b. Membeli/galon

10. Sumber air untuk mandi yang digunakan berasal darimana?

b. Sumur b. PDAM/Perpipaan

11. Bagaimana pembuangan sampah di rumah ibu?

c. Dibakar c. Dibuang ke sungai
d. Ditimbun d. Diambil Petugas kebersihan
 FORM FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Nama makanan Bahan

makan Jenis Banyak
URT gr
Pagi

Siang

Sore