KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5913754, 5913257 Fax (031) 5913752
Website http://ners.unair.ac.id / Email : kepk@fkp.unair.acid
================================================================================================

PROTOKOL TELAAH ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(Di isi Oleh Ketua Peneliti)

A. Informasi Umum
1 Ketua pelaksana / peneliti
utama (nama dan gelar)
No. HP :
2 Institusi penyelenggara
penelitian
3 Penelitian
4 Diisi apabila melibatkan peneliti asing
: Bernadetta Germia Aridamayanti, S. Kep., Ns.
: 085348972506
: Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga
o Bukan kerjasama
o Kerjasama nasional
o Kerjasama Internasional, jumlah Negara
terlibat....
o Melibatkan peneliti asing

Nama, Gelar, Institusi Tugas dan Fungsi Telp/ Fax

5 Tempat penelitian Poli Rehabilitasi Medik, RSUD Ulin Banjarmasin

6 Waktu penelitian
7 Waktu pengumpulan data
8 Apakah protokol ini pernah
diajukan ke komisi etik
lain?
Oktober 2019-Februari 2020
Oktober-Desember 2019
o Ya : diterima/ditolak
o Tidak

B. Skrening Protokol Penelitian

No Protokol Penelitian Keterangan

1 : Pengaruh Mirror Therapy Kombinasi Cylindrical Therapy
Judul penelitian Terhadap Kekuatan Otot, Rentang Gerak Ekstremitas Atas
dan Perawatan Diri Pasien Post Stroke di RSUD Ulin
Banjarmasin
2 : Pada pasien paska stroke biasanya terjadi komplikasi
yang menjadi gejala sisa. Gejala sisa tersebut adalah
hemiparesis atau kelemahan yang terjadi pada salah satu
sisi tubuh. Kelemahan ini banyak terjadi pada anggota
gerak atas yaitu tangan. Hal ini menyebabkan terjadinya
keterbatasan dalam melakukan aktivitas harian seperti
Ringkasan proposal
mandi, makan dan sebagainya. Sehingga perlu adanya
riset dengan bahasa
rehabilitasi untuk pemulihan fungsi. Mirror therapy atau
awam/non-teknis;
terapi cermin yaitu latihan yang dapat merangsang saraf
(max : 250 kata)
cermin dibagian otak sehingga membantu pemulihan dari
sistem sensorik. Terapi lainnya adalah cylindrical grip.
Cylindrical grip adalah latihan menggenggam dengan
menggunakan benda berbentuk silinder seperti gulungan
tisu ataupun botol kaca. Terapi ini merangsang motorik
halus terutama pada jari-jari sebagai bagian utama tubuh
dalam melakukan aktivitas harian. dengan cara melepas
dan menggenggam. Selain karena sederhana dan murah.
Kedua kombinasi ini diharapkan dapat mempercepat
rehabilitasi pasien post stroke di ruangan karena
melibatkan 2 saraf yaitu sensorik dan motorik.
3 Pernyataan yang jelas : Urgensi penelitian ini tentu memiliki manfaat yang besar
tentang urgensi dan bagi pasien post stroke karena menurut penelitian tunggal
pentingnya penelitian, sebelumnya terapi dalam penelitian ini termasuk efektif,
untuk pembangunan mudah, murah dan dapat dilakukan di rumah. Hal ini tentu
dan untuk memenuhi dapat memangkas lama waktu rawat pasien dan dapat
kebutuhan dilakukan di rumah secara mandiri tanpa harus ada
bangsa/penduduk pengawasan dari tenaga terlatih.
lokasi penelitian (B,
S3);
4 Pandangan para : Peneliti mematuhi kode etik dalam penelitian yang
peneliti tentang isu-isu berlaku
etik dari penelitian ini
dan bagaimana saran
mengatasinya (A, S2);
5 : Mirror therapy direkomendasikan sebagai terapi alternatif
Ringkasan hasil hasil yang sederhana dan murah untuk mengobati fungsi
studi sebelumnya motorik kasar (Samuelkamaleshkumar et al., 2014).
sesuai topik Mirror therapy sendiri terdiri dari beberapa fase yaitu
penelitian, termasuk adaptasi, gerakan dasar, variasi dan shaping (Pratiwi,
yang belum 2017). Terapi cermin akan memberikan stimulasi visual
dipublikasi yang kepada otak (saraf motorik serebral yaitu ipsilateral atau
diketahui para peneliti kontralateral untuk pergerakan anggota tubuh yang
dan sponsor, dan hemiparesis) melalui observasi dari pergerakan tubuh
informasi penelitian yang akan cenderung ditiru seperti pada cermin oleh
yang sudah bagian tubuh yang mengalami gangguan (Chan & Au-
dipublikasi, termasuk Yeung, 2018). Pasien dengan stroke non hemoragik
kajian-kajian pada diberikan terapi cylindrical grip karena dengan latihan
binatang (Guideline 4) gerak maka otot pun akan bermobilisasi. Mobilisasi otot
(B, S2); dapat mencegah kekakuan otot, melancarkan sirkulasi
darah, dan meningkatkan masa otot. Apabila terapi
 cylindrical grip dilakukan secara teratur maka membantu
proses perkembangan motorik tangan (Wahyuningsih,
2017).
6 Pernyataan bahwa : Peneliti mematuhi kode etik dalam penelitian yang
prinsip prinsip yang berlaku
tertuang dalam
pedoman ini akan
dipatuhi (B, S2);
7 Penjelasan tentang : Penelitian ini belum pernah dilakukan uji etik sebelumnya
usulan review
protokol etik
sebelumnya dan
hasilnya
8 Gambaran singkat : Peneliti memilih RSUD Ulin Banjarmasin karena
tentang lokasi memiliki angka yang tinggi terhadap pasien yang
penelitian, termasuk memiliki disabilitas yaitu kelemahan pada anggota gerak
informasi ketersediaan atas dan datang dalam keadaan komposmentis (sadar
fasilitas yang layak penuh) sehingga dapat secara sadar menerima bantuan
untuk keamanan dan atau arahan dari petugas medis. Pasien datang diantar oleh
ketepatan penelitian, keluarga. Pada proses penelitian pasien duduk dikursi dan
dan informasi meja sebagai sandaran pada tangan yang lemah. Peneliti
demografis dan menggunakan tekniok wawancara terstruktur pada tahap
epediologis yang pertama dan menggunakan instrument pada tahap 2.
relevan tentang daerah
penelitian (A dan B,
S1, S2); 

9 Nama dan alamat : Penelitian ini tidak mendapat sponsor
sponsor



10 Nama, alamat, afiliasi : Bernadetta Germia Aridamayanti, S. Kep., Ns., Prof. Dr.
lembaga, kualifikasi Nursalam, M. Nurs (Hons), Iqlima Dwi Kurnia, S. Kep.,
dan pengalaman ketua Ns., M. Kep., Fakultas Keperawatan, Universitas
peneliti dan peneliti Airlangga. Anggota peneliti dalam penelitian ini expert
lainnya (Guideline 1) dibidang penelitian rehabilitasi pasien post stroke.
(A, S2, S4);
11 : Tujuan
A. Tujuan Umum
1. Menyusun modul intervensi mirror therapy kombinasi
Tujuan penelitian, cylindrical grip pasien post stroke iskemik.
hipotesa, pertanyaan 2. Menganalisis pengaruh mirror therapy kombinasi
penelitian, asumsi dan cylindrical grip terhadap kekuatan motorik ekstremitas atas
dan perawatan diri pasien post stroke iskemik di RSUD Ulin
variabel penelitian
Banjarmasin.
(Guideline 1) (B, S2, B. Tujuan Khusus
S3); Tujuan khusus dari penelitian ini adalah:
1. Menganalisis pengaruh mirror therapy kombinasi
cylindrical grip terhadap kekuatan otot ekstremitas atas
pasien post stroke iskemik di RSUD Ulin Banjarmasin.
 2. Menganalisis pengaruh mirror therapy kombinasi
cylindrical grip terhadap rentang gerak ekstremitas atas
pasien post stroke iskemik di RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Menganalisis pengaruh mirror therapy kombinasi
cylindrical grip terhadap perawatan diri pasien post stroke
iskemik di RSUD Ulin Banjarmasin.

Hipotesis Penelitian
1. Mirror Therapy kombinasi Cylindrical Grip
meningkatkan kekuatan otot ekstremitas atas pasien
post stroke di RSUD Ulin Banjarmasin.
2. Mirror Therapy kombinasi Cylindrical Grip
meningkatkan rentang gerak ekstremitas atas pasien
post stroke di RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Mirror Therapy kombinasi Cylindrical Grip
meningkatkan perawatan diri pasien post stroke di
RSUD Ulin Banjarmasin.

Pertanyaan Penelitian
Apakah ada pengaruh mirror therapy kombinasi cylindrical
grip terhadap kekuatan otot, rentang gerak ekstremitas atas
dan perawatan diri pasien post stroke iskemik di RSUD Ulin
Banjarmasin?

Variabel Independen: (1) Mirror Therapy (2)

Cylindrical Grip

Variabel Dependen: (1) Kekuatan Otot Ekstremitas Atas

(2) Rentang Gerak Ekstremitas Atas (3) Perawatan Diri
12 : Pada penelitian tahap pertama (deskriptif kualitatif): .
Deskipsi detail
Pemilihan sampel dilakukan melalui metode purposive
tentang desain ujicoba
sampling yaitu suatu teknik penetapan sampel dengan
atau penelitian. Bila
cara memilih sampel diantara populasi sesuai dengan yang
ujicoba klinis,
dikehendaki peneliti, sehingga sampel tersebut dapat
deskripsi harus
mewakili karakteristik populasi yang telah dikenal
meliputi apakah
sebelumnya.
kelompok treatmen
ditentukan secara
Pada penelitian tahap kedua (quasi eksperimen):
random, (termasuk
Teknik sampling dalam penelitian ini adalah non
bagaimana
probability sampling dengan teknik Consecutive
metodenya), dan
sampling. Pada teknik ini pemilihan sampel dengan
apakah blinded atau
menetapkan subjek yang memenuhi kriteria penelitian
terbuka (Guideline 5)
dimasukan dalam penelitian sampai kurun waktu satu
(B, S2, S3);
bulan, sehingga jumlah klien yang diperlukan terpenuhi.
13 : Pada tahap pertama jumlah partisipan yang diambil
Jumlah subyek yang
adalah sebanyak 7 orang. Sedangkan pada tahap kedua
dibutuhkan sesuai
dihitung dengan menggunakan rumus
tujuan penelitian dan
bagaimana
penentuannya secara
statistik (A dan B,
S2,S3);
 [(𝑧1 + 𝑧2 )2 (𝜎12 + 𝜎22 )]
𝑛=
(𝜇1 + 𝜇2 )2
[(1.98 + 1.28)2 (1.12 + 1.62 )]
𝑛=
(23 + 22)2
(10.63)(3.77)
=
1
= 40.08

Ukuran sampel adalah 41 untuk setiap kelompok

intervensi dan kontrol. Namun, untuk mencegah
terjadinya angka drop out sebesar 10% maka 45 responden
dipilih untuk masing-masing kelompok dengan kisaran
total sampel keseluruhan dalah 90 responden.
14 : Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah:
1. Pasien post stroke iskemik minimal 3 bulan sejak serangan
Kriteria partisipan pertama yang mengalami hemiparesis ekstremitas atas.
atau subyek dan 2. Pasien telah menjalani terapi di rehabilitasi medik minimal
jastifikasi penentuan satu minggu.
yang tidak masuk 3. Pasien dalam kondisi sadar (composmetis) dan kooperatif.
kriteria dari kelompok 4. Pasien dengan usia 30-50 tahun.
kelompok berdasarkan 5. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (BP: 110/70
umur, sex, faktor mmHg-120/80 mmHg, RR: 16-20 x/m, HR: 60-100 x/m, T:
sosial atau ekonomi, 36,5-37,50C)
Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah:
atau alasan alasan
1. Pasien mengalami gangguan kognitif (delirium, demensia
lainnya (Guideline 3) dan gangguan amnestik)
(A dan B, S1,S2, S3); 2. Pasien mengalami gangguan pendengaran

 3. Pasien mengalami gangguan lapang pandang (visus)
1. Pasien disabilitas, perlukaan ataupun komplikasi akut
persendian.
15 Jastifikasi melibatkan : Pada penelitian ini tidak melibatkan anak-anak dan hanya
anak anak atau orang orang dewasa saja. Keikutsertaan responden penelitian dalam
dewasa yang tidak penelitian ini, didasarkan pada prinsip sukarela tanpa tekanan
mampu memberikan atau paksaan dari peneliti maupun pihak manapun, sehingga
informed consent, atau responden berhak mengajukan keberatan/ mengundurkan diri
kelompok rentan, serta setiap saat jika terdapat hal-hal yang tidak berkenan dibuktikan
langkah langkah dengan inform consent.
bagaimana
meminimalisir bila
terjadi resiko
(Guidelines 15, 16 and
17) (B dan H,
S2,S3,S7); 

16 Proses rekrutmen : Pada penelitian tahap pertama (deskriptif kualitatif): .
(misalnya lewat Pemilihan sampel dilakukan melalui metode purposive
iklan), serta langkah sampling
langkah untuk
 menjaga privasi dan Pada penelitian tahap kedua (quasi eksperimen): Teknik
kerahasiaan selama sampling dalam penelitian ini adalah non probability
rekrutmen (Guideline sampling dengan teknik Consecutive sampling.
3) (A,B dan H, S1, S2,
S4,S6,S7); 

17 : Sebelum melakukan intervensi, peneliti melakukan pre-test
kekuatan otot ekstremitas atas, rentang gerak dan perawatan diri
pada kedua kelompok. Penilaian perawatan diri di rumah
berdasarkan wawancara kepada keluarga pasien dan di validasi
berdasarkan demonstrasi tindakan yang dilakukan responden.
Responden yang dilibatkan dalam penelitian ini terlebih dahulu
diberikan penjelasan tentang bentuk tindakan, kelompok
Deskripsi dan intervensi dan kontrol, tujuan dan manfaat dari terapi yang akan
penjelasan semua diberikan. Setelah mendapatkan informasi yang jelas, jika klien
intervensi (metode bersedia menjadi responden maka klien diminta untuk
administrasi treatmen, menandatangani lembar persetujuan dalam bentuk informed
termasuk rute concent kemudian dilakukan pre-test.
administrasi, dosis, Pada tahap intervensi menggunakan 2 alat yaitu cermin dan
interval dosis, dan botolan kaca, peneliti memberikan mirror therapy kombinasi
masa treatmen produk cylinrical grip selama 4 minggu dengan dosis 2 sesi di pagi hari,
selama 15 menit untuk masing-masing sesi dengan rentang
yang digunakan
istirahat 5 menit. Selama 1 minggu terapi ini diberikan
(investigasi dan sebanyak 3 kali (sesuai dengan jatah terapi dari bpjs) sehingga
komparator) (B, S2, pasien akan datang sebanyak 12x ke poli dalam satu bulan.
S3); 
 Setelah kedua kelompok diberikan intervensi, selanjutnya
dilakukan post-test. Post-test dilakukan untuk mengetahui
perbedaan kekuatan otot ekstremitas atas, rentang gerak dan
perawatan diri pada kedua kelompok. Post-test dilakukan di
Poli Rehabilitasi Medik RSUD Ulin Banjarmasin dengan
menggunakan instrumen yang sama. Perawatan diri di rumah
berdasarkan jawaban keluarga dan di validasi dengan
demonstrasi tindakan dengan alat yang sudah disedikan.
18 Rencana dan : Intervensi akan dihentikan jika
jastifikasi untuk 1. Pasien sendiri memutuskan untuk berhenti saat intervensi
meneruskan atau 2. Pasien tidak hadir lebih dari 2x saat intervensi
menghentikan standar 3. Pasien kelelahan
terapi selama
penelitian (Guidelines
4 and 5) (A dan B,
S2,S3); 

19 Treatmen/Pengobatan : Penelitian ini tidak memberikan pengobatan
lain yang mungkin
diberikan atau
diperbolehkan, atau
menjadi
kontraindikasi, selama
penelitian (Guideline
6) (A dan B, S2, S3);


20 Test test klinis atau : Penelitian ini tidak menggunakan uji lab.
lab atau test lain yang
 harus dilakukan (A
dan B, S2,S3); 

21 Sampel dari form : Penelitian ini tidak memberikan pengobatan
laporan kasus yang
sudah distandarisir,
metode pencataran
respon teraputik
(deskripsi dan
evaluasi metode dan
frekuensi
pengukuran), prosudur
follow-up, dan, bila
mungkin, ukuran yang
diusulkan untuk
mentukan tingkat
kepatuhan subyek
yang menerima
treatmen (B,
S2,S3,S7); 

22 Aturan atau kriteria : Penelitian ini tidak memberikan pengobatan. Intervensi
kapan subyek bisa yang diberikan juga sederhana, intervensi dapat
diberhentikan dari diberhentikan jika pasien merasa kelelahan ataupun minta
penelitian atau uji untuk dihentikan. Partisipan dan responden dalam
klinis, atau, dalam hal penelitian ini ditentukan secara sukarela dan berhak
studi multi senter, menolak menjadi sampel dalam penelitian. Informed
kapan sebuah consent diberikan sebelum participant dijadikan sampel
pusat/lembaga di non penelitian.
aktifkan, dan kapan
penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi
dilanjutkan) (A,B, S2,
S3,S7); 

23 Metode pencatatan : Tidak ada komplikasi.
dan pelaporan adverse
events atau reaksi, dan
syarat penanganan
komplikasi
(Guidelines 4 and 23)
(B, S2,S3,S7); 

24 Resiko resiko yang : Tidak ada bahaya potensial dalam penelitian ini, kemungkinan
diketahui dari adverse risiko yang timbul dari intervensi ini hanya kelelahan ringan.
events, termasuk Solusi yang diberikan oleh peneliti adalah dengan memberikan
resiko yang terkait jeda selama 5 menit dalam setiap sesi intervensi untuk pasien
dengan masing beristirahat.
masing rencana
intervensi, dan terkait
dengan obat, vaksin,
atau terhadap
 prosudur yang akan
diuji cobakan
(Guideline 4) (B dan
H, S2,S3,S4,S7); 

25 Potensi keuntungan : Manfaat penelitian ini adalah mempercepat pemulihan
penelitian secara kekuatan otot, rentang gerak ekstremitas dan memaksimalkan
pribadi bagi subyek perawatan diri pasien post stroke dengan cara yang murah dan
dan bagi yang lainnya sederhana.
26 Harapan keuntungan : 1. Penelitian ini mengembangkan teori Self Care terutama
penelitian bagi pada bagian Nursing Agency yang dapat bermanfaat untuk
penduduk, termasuk meningkatkan kekuatan otot, rentang gerak ekstremitas atas
pengetahuan baru dan perawatan diri pasien post stroke di RSUD Ulin
yang kemungkinan Banjarmasin.
2. Penelitian ini mengembangkan teori adaptasi yang dapat
dihasilkan oleh
bermanfaat untuk meningkatkan kekuatan otot, rentang
penelitian (Guidelines gerak dan memaksimalkan perawatan diri pasien post
1 and 4), (B dan H, stroke.
S1,S3,S7); 

27 Untuk penelitian yang : Penelitian ini tidak melakukan pemeriksaan darah secara
membawa resiko luka langsung.
fisik, membuat
rencana detil,
termasuk asuransi,
untuk memberikan
pengobatan termasuk
biaya dan memberikan
kompensasi jika
terjadi disabilitas atau
kematian (Guideline
14) (A,B,H,S1,S5,S7);


28 Kemungkinan : Peneliti membuka kesempatan untuk penelitian tahap
memberikan lanjutan dari hasil peneltiian yang didapatkan dari
kelanjutan akses bila penelitian ini.
hasil intervensi
menghasilkan manfaat
yang signifikan,
modalitas yang
tersedia, pihak pihak
yang akan
mendapatkan
keberlansungan
pengobatan,
organisasi yang akan
membayar, dan untuk
berapa lama
(Guideline 6)
(B,H,S3,S7);

29 Untuk penelitian yang : Penelitian ini tidak melibatkan ibu hamil
melibatkan ibu hamil,
perencanaan untuk
memonitor kesehatan
ibu dan kesehatan
anak jangka pendek
maupun jangka
panjang (Guideline
19) (B dan H, S3,S7);


30 Cara yang diusulkan : Peneliti memberikan penjelasan terlebih dahulu terkait
untuk mendapatkan proses penelitian, kemudian peneliti akan memberikan
informed consent dan informed consent kepada partisipan dan responden
prosedur yang sebagai pernyataan bersedia untuk menjadi sampel dalam
direncanakan untuk penelitian ini.
mengkomunikasikan
informasi penelitian
kepada calon subyek,
termasuk nama dan
posisi wali bagi yang
tidak bisa
memberikannya.
(Guideline 9) (H, S6,
S7); 

31 Bila calon subyek : Subjek penelitian adalah pasien dewasa dengan kesadaran
tidak bisa memberikan komposmentsi sehingga dapat mengambil keputusan
informed consent, sendiri.
memberikan
keyakinan bahwa izin
akan didapatkan dari
yang berhak mewakili,
atau, bila anak paham
tentang informed
consent tapi belum
cukup umur, akan
mendapatkan
persetujuan dari orang
tua atau wali
(Guidelines 16 and
17) (H, S6, S7); 

32 Deskripsi tentang : Participant dalam penelitian ini akan mendapat konsumsi
ekonomi atau bujukan dan souvenir.
atau insentif pada
calon subyek untuk
ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah,
layanan gratis, atau
yang lainnya (A, B
 dan H, S1,S4,S5,S7);


33 Rencana dan : Dalam penelitian ini, peneliti melibatkan fisioterapi dan
prosudur, dan orang perawat yang bekerja di Poli Rehabilitasi Medik RSUD
yang betanggung Ulin Banjarmasin
jawab untuk
menginformasikan
pada peserta hal hal
yang bisa muncul
dalam studi (seperti
bahaya atau
keuntungan), atau
tentang riset lain
tentang topik yang
sama, yang bisa
mempengaruhi
keberlangsungan
keterlibatan subyek
dalam penelitian
(Guideline 9) (B dan
H, S3, S7); 

34 Perencanaan untuk : Hasil penelitian ini akan diinformasikan kepada
menginformasikan participant dan responden dan diberikan kepada Ruang
hasil penelitian pada Rehabilitasi Medik RSUD Ulin Banjarmasin sebagai
subyek atau partisipan informasi yang dapat diberikan kepada pasien post stroke
(B dan H,S3,S4,S7); yang mengalami hemiparesis.


35 Langkah langkah : Hal – hal yang berkaitan dengan data penelitin yang
proteksi kerahasiaan berhubungan dengan partisipan dan responden akan
data pribadi, dan dihapus dan dihancurkan.
penghormatan privasi
orang, termasuk
kehati-hatian untuk
mencegah bocornya
rahasia hasil test
genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari
yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12
and 24) (B dan H,
S3,S6, S7); 

36 Informasi tentang : Partisipan dalam peneltian ini akan diberikan kode P1
bagaimana kode; bila (untuk partisipan 1), P2 (partisipan 2) dst.
ada, untuk identitas
subyek dibuat, di
mana di simpan dan
kapan,, bagaimana
dan oleh siapa bisa
 dibuka bila terjadi
emergensi (Guidelines
11 and 12) (B dan H,
S3,S6, S7); 

37 Kemungkinan : Data penelitian hanya untuk penelitian ini, dan tidak ada
penggunaan lebih jauh penggunaan lebih jauh yang berkaitan dengan data
dari data personal atau personal participant ataupun responden.
material biologis
(Guidelines 11 and
12) (H, S2,S6,S7). 

38 : Analisis deskriptif
Analisis deskriptif digunakan pada semua variabel
penelitian yang dinyatakan dalam distribusi frekuensi,
nilai rata-rata, median, modus dan standar deviasi (SD).
Kategori masing-masing sub variabel yaitu:
(1) Distribusi frekuensi nilai rata-rata, median, modus
dan standar deviasi (SD) hasil observasi pada pasien
post stroke yang mengalami hemiparesis.
(2) Distribusi frekuensi nilai rata-rata, median, modus
dan standar deviasi (SD) hasil observasi penilaian
mirror therapy dan cylindrical grip yang dilakukan
pemeriksaan oleh tenaga kesehatan.
Deskripsi tentang Analisis inferensial (uji signifikasi)
rencana tencana Analisis inferensial merupakan analisis yang
analisa statistik, dilakukan untuk melihat hubungan dua variabel yaitu
termasuk rencana variabel bebas dan variabel terikat, dengan menggunakan
analisa interim bila statistik inferensial untuk menguji signifikansi variabel
diperlukan, dan penelitian dengan menggunakan bantuan software
kreteria bila atau komputer. Uji hipotesis yang digunakan jika data
dalam kondisi berdistribusi normal adalah uji parametric t-test yang
bagaimana akan digunakan untuk menganalisis pengaruh kombinasi
terjadi penghentian mirror therapy dan cylindrical therapy terhadap kekuatan
prematur keseluruhan otot ekstremitas atas dan perawatan diri pasien post stroke
penelitian (Guideline (pre) dan sesudah (post) diberikan perlakuan baik
kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol dengan
4) (B,S2); 
 tingkat kemaknaan α < 0.05. Hasil uji statistik
menunjukkan p<0.05, maka hipotesis penelitian (H1)
diterima, yang berarti intervensi mirror therapy kombinasi
cylindrical therapy berpengaruh terhadap kekuatan otot,
rentang gerak ekstremitas atas dan perawatan diri pasien
post stroke.
Uji hipotesis yang digunakan untuk mengetahui
perbedaan post test setiap kelompok menggunakan
MANOVA, dengan nilai kemaknaan p < 0,05 maka H1
diterima yaitu ada perbedaan pemberian pengaruh
kombinasi mirror therapy dan cylindrical therapy
terhadap kekuatan otot ekstremitas atas dan perawatan diri
pasien post stroke antara setiap kelompok. Uji hipotesis
 non parametric Kruskal Wallis digunakan apabila data
yang didapatkan tidak berdistribusi normal.
39 Rencana-rencana : Penelitian ini tidak memberikan pengobatan kepada
untuk memonitor participant atau responden.
keberlansungan
keamanan obat atau
intervensi lain yang
dilakukan dalam
penelitian atau trial,
dan, bila diperlukan,
pembentukan komite
independen untuk data
dan safety monitoring
(Guideline 4)
(B,S3,S7); 

40 : A.E. Khizhnikova, A.S. Klochkov, A.M. Kotov-
Smolensky, L.A. Chernikova, N. A. S., & Piradov,
M. A. (2018). Motor learning of the post-stroke
patients presenting with upper limb paresis on the
mechanotherapeutic system, 20–25.
Alt Murphy, M., Baniña, M. C., & Levin, M. F. (2017).
Perceptuo-motor planning during functional reaching
after stroke. Experimental Brain Research, 235(11),
3295–3306. https://doi.org/10.1007/s00221-017-
5058-5
American Stroke Association. (2018). State of the Nation
Stroke Statistics, (February).
Antoniotti, P., Veronelli, L., Caronni, A., Monti, A.,
Aristidou, E., Montesano, M., & Corbo, M. (2019).
No evidence of effectiveness of mirror therapy early
Daftar referensi yang after stroke: an assessor-blinded randomized
dirujuk dalam controlled trial. Clinical Rehabilitation, 33(5), 885–
893. https://doi.org/10.1177/0269215518824737
protokol (B,S2); 

Arya, K. N., Pandian, S., Kumar, D., & Puri, V. (2015).
Task-Based Mirror Therapy Augmenting Motor
Recovery in Poststroke Hemiparesis: A Randomized
Controlled Trial. Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases, 24(8), 1738–1748.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.
03.026
Arya, K. N., Pandian, S., & Kumar, V. (2019). Effect of
activity-based mirror therapy on lower limb motor-
recovery and gait in stroke: A randomised controlled
trial. Neuropsychological Rehabilitation, 29(8),
1193–1210.
https://doi.org/10.1080/09602011.2017.1377087
Arya, K. N., Pandian, S., Vikas, & Puri, V. (2018). Mirror
Illusion for Sensori-Motor Training in Stroke: A
Randomized Controlled Trial. Journal of Stroke and
 Cerebrovascular Diseases, 1–11.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.
07.012
Braddock, S. E (2016). The golden hour. Selvedge, 11(70),
22–24.
Cai, A., Pingel, I., Lorz, D., Beier, J. P., Horch, R. E., &
Arkudas, A. (2018). Force distribution of a
cylindrical grip differs between dominant and
nondominant hand in healthy subjects. Archives of
Orthopaedic and Trauma Surgery, 138(9), 1323–
1331. https://doi.org/10.1007/s00402-018-2997-7
Chan, W. C., & Au-Yeung, S. S. Y. (2018). Recovery in
the Severely Impaired Arm Post-stroke after Mirror
Therapy – a Randomized Controlled Study.
American Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation, (1), 1.
https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000919
Choi, H.-S., Shin, W.-S., & Bang, D.-H. (2019). Mirror
Therapy Using Gesture Recognition for Upper Limb
Function, Neck Discomfort, and Quality of Life After
Chronic Stroke: A Single-Blind Randomized
Controlled Trial. Medical Science Monitor, 25,
3271–3278. https://doi.org/10.12659/msm.914095
Creswell, J. W., & Poth, C. N. (2018). ွQualitative
Inquiry and Research Design: Choosing Among Five
Approaches. (H. Salmon, Ed.), Journal of Chemical
Information and Modeling (fourth, Vol. 53).
California: SAGE Publications.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
de Rooij, N. K., Claessen, M. H. G., van der Ham, I. J. M.,
Post, M. W. M., & Visser-Meily, J. M. A. (2019). The
Wayfinding Questionnaire: A clinically useful self-
report instrument to identify navigation complaints in
stroke patients. Neuropsychological Rehabilitation,
29(7), 1042–1061.
https://doi.org/10.1080/09602011.2017.1347098
Fryer, G. (2011). Muscle energy approaches. Neck and
Arm Pain Syndromes. Elsevier Ltd.
https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-3528-9.00035-
2
Fuji Rahmawati, Antarini Idriansari, P. W. M. (2013).
Seminar dan Workshop Nasional Keperawatan
“Implikasi Perawatan Paliatif pada Bidang
Kesehatan.” Seminar Dan Workshop Nasional
Keperawatan, 2, 264–267.
G., A., & S., J. (2018). Effect of mirror therapy on lower
extremity muscle activation in patients with stroke.
Neurorehabilitation and Neural Repair, 32(4–5),
399. https://doi.org/10.15621/ijphy/2015/v2i6/80766
Gurbuz, N., Afsar, S. I., Ayaş, S., Nur, S., & Cosar, S.
(2016). Effect of mirror therapy on upper extremity
motor function in stroke patients : a randomized
controlled trial. The Journal of Physical Therapy
Science, 1–6. https://doi.org/10.1589/jpts.28.2501
Halim, R., Joudy, G., & Sengkey, L. S. (2016). Gambaran
Pemberian Terapi Pada Pasien Stroke Dengan
Hemiparesis Dekstra atau Sinistra di Instalasi
Rhabilitasi Medik. Jurnal E-Clinic, 4, 0–4.
Hatem, S. M., Saussez, G., della Faille, M., Prist, V.,
Zhang, X., Dispa, D., & Bleyenheuft, Y. (2016).
Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A
Multiple Systematic Review Focused on Techniques
to Stimulate Upper Extremity Recovery. Frontiers in
Human Neuroscience, 10(September), 1–22.
https://doi.org/10.3389/fnhum.2016.00442
Horsley, S., Lannin, N. A., Hayward, K. S., & Herbert, R.
D. (2019). Additional early active repetitive motor
training did not prevent contracture in adults
receiving task-specific upper limb training after
stroke: a randomised trial. Journal of Physiotherapy,
65(2), 88–94.
https://doi.org/10.1016/j.jphys.2019.02.005
Hsieh, Y. wei, Chang, K. chou, Hung, J. wen, Wu, C. yi,
Fu, M. hui, & Chen, C. chi. (2018). Effects of Home-
Based Versus Clinic-Based Rehabilitation
Combining Mirror Therapy and Task-Specific
Training for Patients With Stroke: A Randomized
Crossover Trial. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 99(12), 2399–2407.
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.03.017
Hussain, N., Murphy, M. A., & Sunnerhagen, K. S.
(2018). Upper limb kinematics in stroke and healthy
controls using target-to-target task in virtual reality.
Frontiers in Neurology, 9(MAY), 1–9.
https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00300
Jauch, E. C., Saver, J. L., Adams, H. P., Bruno, A.,
Connors, J. J. B., Demaerschalk, B. M., … Yonas, H.
(2013). Guidelines for the early management of
patients with acute ischemic stroke: A guideline for
healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke,
44(3), 870–947.
https://doi.org/10.1161/STR.0b013e318284056a
Kim, M. K., Ji, S. G., & Cha, H. G. (2016). The effect of
mirror therapy on balance ability of subacute stroke
patients. Hong Kong Physiotherapy Journal, 34, 27–
32. https://doi.org/10.1016/j.hkpj.2015.12.001
Koyama, T., Koumo, M., Uchiyama, Y., & Domen, K.
(2018). Utility of Fractional Anisotropy in Cerebral
 Peduncle for Stroke Outcome Prediction:
Comparison of Hemorrhagic and Ischemic Strokes.
Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,
27(4), 878–885.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.
10.022
Koyama, T., Uchiyama, Y., & Domen, K. (2018).
Associations of Diffusion-Tensor Fractional
Anisotropy and FIM Outcome Assessments After
Intracerebral Hemorrhage. Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases, 27(10), 2869–2876.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.
06.012
Kwon, Y., Shin, J. Y., & Son, S. M. (2019). Deficit of
Motor Skill Acquisition on the Upper Limb
Ipsilesional to the Injured Hemisphere in Individuals
with Stroke. Medical Science Monitor, 25, 5062–
5067. https://doi.org/10.12659/MSM.916484
Lee, K., Park, D., & Lee, G. C. (2019). Progressive
Respiratory Muscle Training for Improving Trunk
Stability in Chronic Stroke Survivors: A Pilot
Randomized Controlled Trial. Journal of Stroke and
Cerebrovascular Diseases, 28(5), 1200–1211.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.
01.008
Lee, Y. Y., Lin, K. C., Wu, C. Y., Liao, C. H., Lin, J. C.,
& Chen, C. L. (2015). Combining afferent
stimulation and mirror therapy for improving
muscular, sensorimotor, and daily functions after
chronic stroke: A randomized, placebo-controlled
study. American Journal of Physical Medicine and
Rehabilitation, 94(10), 859–868.
https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000271
Lim, K. B., Lee, H. J., Yoo, J., Yun, H. J., & Hwang, H. J.
(2016). Efficacy of mirror therapy containing
functional tasks in poststroke patients. Annals of
Rehabilitation Medicine, 40(4), 629–636.
https://doi.org/10.5535/arm.2016.40.4.629
Lisabeth, L. D., Brown, D. L., Hughes, R., Majersik, J. J.,
& Morgenstern, L. B. (2009). Acute Stroke
Symptoms. Stroke, 40(6), 2031–2036.
https://doi.org/10.1161/strokeaha.109.546812
Louw, A., Puentedura, E. J., Reese, D., Parker, P., Miller,
T., & Mintken, P. E. (2017). Immediate Effects of
Mirror Therapy in Patients With Shoulder Pain and
Decreased Range of Motion. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 98(10), 1941–1947.
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.03.031
Manurung, M., Diani, N., & Agianto. (2015). Analisis
Faktor Risiko Stroke Pada Pasien Stroke. Jurnal
 Dunia Keperawatan, 3(1), 3761–3770.
Mardiyaningsih, E. (2015). Penerapan Model
Keperawatan Self Care Orem Pada Asuhan
Keperawatan Ibu Hamil Yang Mengalami Kontraksi
Dini. Versi Online / URL:
http://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/ar
ticle/view/2346, 5(2), 173–177.
Mathieson, S., Parsons, J., Kaplan, M., & Parsons, M.
(2018). Combining functional electrical stimulation
and mirror therapy for upper limb motor recovery
following stroke: a randomised trial. European
Journal of Physiotherapy, 20(4), 244–249.
https://doi.org/10.1080/21679169.2018.1472635
McCluskey, G., Wade, C., McKee, J., McCarron, P.,
McVerry, F., & McCarron, M. O. (2016). Stroke
Laterality Bias in the Management of Acute Ischemic
Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular
Diseases, 25(11), 2701–2707.
https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.
07.019
Mweshi M. Margaret, Shula Hastings, Nkhata Loveness,
C. B. (2016). The Best Time to Start Stroke
Rehabilitation: A Review of the Evidence in
Resource-Adequate and Resource Constrained
Settings. Journal of Preventive and Rehabilitative
Medicine, 1(1), 7–12.
https://doi.org/10.21617/jprm.2016.0101.2
Park, J.-Y., Chang, M., Kim, K.-M., & Kim, H.-J. (2015).
The effect of mirror therapy on upper-extremity
function and activities of daily living in stroke
patients. Journal of Physical Therapy Science, 27(6),
1681–1683. https://doi.org/10.1589/jpts.27.1681
PennRec. (2013). Grip Strength Fact Sheet. PERDOSSI.
(2011). Guideline Stroke PERDOSSI.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2010). Nursing Research :
Appraising Evidence for Nursing Practice. (M.
Kinsella, Ed.) (7 edition). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Powers, W. J., Derdeyn, C. P., Biller, J., Coffey, C. S.,
Hoh, B. L., Jauch, E. C., … Yavagal, D. R. (2015).
2015 American Heart Association/American Stroke
Association Focused Update of the 2013 Guidelines
for the Early Management of Patients With Acute
Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment.
Stroke (Vol. 46).
https://doi.org/10.1161/str.0000000000000074
Pratiwi, A. (2017). Prosedur Mirror Therapy Pada Pasien
Stroke. Jurnal Keperawatan Indonesia, 2, 279–285.
Purslow, P. P. (2017). The Structure and Growth of
Muscle. Lawrie’s Meat Science: Eighth Edition.
 https://doi.org/10.1016/B978-0-08-100694-8.00003-
0
Riskesdas. (2018). Hasil Utama Riskesdas Tentang
Prevalensi Diabetes Mellitus di Indonesia 2018.
Hasil Utama Riskesdas Tentang Prevalensi Diabetes
Melitus Di Indonesia 2018, 8.
Rodrigues, L. C., Farias, N. C., Gomes, R. P., &
Michaelsen, S. M. (2016). Feasibility and
effectiveness of adding object-related bilateral
symmetrical training to mirror therapy in chronic
stroke: A randomized controlled pilot study.
Physiotherapy Theory and Practice, 32(2), 83–91.
https://doi.org/10.3109/09593985.2015.1091872
Rosipal, R., Porubcová, N., Barančok, P., Cimrová, B.,
Farkaš, I., & Trejo, L. J. (2018). Effects of mirror-
box therapy on modulation of sensorimotor EEG
oscillatory rhythms: a single-case longitudinal study.
Journal of Neurophysiology, 121(2), 620–633.
https://doi.org/10.1152/jn.00599.2018
Samuelkamaleshkumar, S., Reethajanetsureka, S.,
Pauljebaraj, P., Benshamir, B., Padankatti, S. M., &
David, J. A. (2014). Mirror therapy enhances motor
performance in the paretic upper limb after stroke: A
pilot randomized controlled trial. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation, 95(11), 2000–
2005. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2014.06.020
Smith, P. G., Morrow, R. H., & Ross, D. A. (2015). Field
Trials of Health Interventions: a tool box (3rd ed.).
New York: Oxford University Press.
https://doi.org/10.1093/med/9780198732860.001.00
01
Suhardingsih, S. (2012). Peningkatan Self Care Agency
Pasien Dengan Stroke Iiskemik Setelah Penerapan
Self Care Regulation Model. Jurnal Ners, 7(1).
Thieme, H., Bayn, M., Wurg, M., Zange, C., Pohl, M., &
Behrens, J. (2013). Mirror therapy for patients with
severe arm paresis after stroke - A randomized
controlled trial. Clinical Rehabilitation, 27(4), 314–
324. https://doi.org/10.1177/0269215512455651
Tufts, Brown, & Johns Hopkins. (2003). Hand Grip
Strength Protocol. Tnc-Cdaar, 2. Retrieved from
http://cdaar.tufts.edu/protocols/Handgrip.pdf
Uniform Data System for Medical Rehabilitacion. (2012).
The FIM ® Instrument: Its Background, Structure,
and Usefulness. Udsmr, 1–28. Retrieved from
https://www.udsmr.org/Documents/The_FIM_Instru
ment_Background_Structure_and_Usefulness.pdf
Vergara, M., Sancho-Bru, J. L., Gracia-Ibáñez, V., &
Pérez-González, A. (2014). An introductory study of
common grasps used by adults during performance
 of activities of daily living. Journal of Hand Therapy,
27(3), 225–234.
https://doi.org/10.1016/j.jht.2014.04.002
Vinstrup, J., Calatayud, J., Jakobsen, M. D., Sundstrup, E.,
Jørgensen, J. R., Casaña, J., & Andersen, L. L.
(2018). Hand strengthening exercises in chronic
stroke patients: Dose-response evaluation using
electromyography. Journal of Hand Therapy, 31(1),
111–121. https://doi.org/10.1016/j.jht.2017.01.004
Wahyuningsih, I. (2017). Pengaruh Range Of Motion
Aktif (Cylindrical Grip) Terhadap Kekuatan Otot
Ekstremitas Atas Pada Pasien Stroke Non
Hemoragik. Jurnal Keperawatan Indonesia, 1, 0–15.
Winstein, C. J., Stein, J., Arena, R., Bates, B., Cherney, L.
R., Cramer, S. C., … Zorowitz, R. D. (2016).
Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and
Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals
from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke (Vol. 47).
https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000098
Yang, Y., Zhao, Q., Zhang, Y., Wu, Q., Jiang, X., &
Cheng, G. (2018). Effect of Mirror Therapy on
Recovery of Stroke Survivors: A Systematic Review
and Network Meta-analysis. Neuroscience, 390,
318–336.
https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2018.06.044
Zheng, G. hua, Zheng, X., Li, J. zhe, Duan, T. jin, Tao, J.,
& Chen, L. dian. (2018). Effect of Tai Chi on Cardiac
and Static Pulmonary Function in Older Community-
Dwelling Adults at Risk of Ischemic Stroke: A
Randomized Controlled Trial. Chinese Journal of
Integrative Medicine, (350122), 1–8.
https://doi.org/10.1007/s11655-018-3056-5

41 Sumber dan jumlah Penelitian ini bersumber dari dana pribadi peneliti dan
dana riset; lembaga tidak mendapatkan grand penelitian
funding, dan deskripsi
komitmen finansial
sponsor pada
kelembagaan
penelitian, pada para
peneliti, para subyek
riset, dan, bila ada,
pada komunitas
(Guideline 25) (B,
S2); 

42 Pengaturan untuk : Semua peneliti dalam penelitian ini menyatakan tidak
mengatasi konflik memiliki conflict of interest.
finansial atau yang
 lainnya yang bisa
mempengaruhi
keputusan para
peneliti atau personil
lainya;
menginformasikan
pada komite lembaga
tentang adanya
conflict of interest;
komite
mengkomunikasikann
ya ke komite etik dan
kemudian
mengkomunikasikan
pada para peneliti
tentang langkah
langkah berikutnya
yang harus dilakukan
(Guideline 25)
(A,B,S2,S4); 

43 Untuk riset yang : Penelitian ini bersumber dari dana pribadi peneliti dan
dilakukan pada setting tidak mendapatkan grand penelitian
sumberdaya lemah,
kontribusi yang
dilakukan sponsor
untuk capacity
building untuk review
ilmiah dan etika dan
untuk riset riset
kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan
bahwa tujuan capacity
building adalah agar
sesuai nilai dan
harapan para
partisipan dan
komunitas tempat
penelitian (Guideline
8) (B dan H, S1,S4);


44 Protokol riset atau : Protocol penelitian sudah disesuaikan dengan peraturan
dokumen yang dikirim yang telah ditentukan.
ke komite etik harus
meliputi deskripsi
rencana pelibatan
komunitas, dan
menunjukkan sumber
sumber yang
dialokasikan untuk
 aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut.
Dokumen ini
menjelaskan apa yang
sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan
oleh siapa, untuk
memastikan bahwa
masyarakat dengan
jelas terpetakan untuk
memudahkan
pelibatan mereka
selama riset, untuk
memastikan bahwa
tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat
dan diterima oleh
mereka. Bila perlu
masyarakat harus
dilibatkan dalam
penyusunan protokol
atau dokumen ini
(Guideline 7) (A dan
B, S1,S4,S5); 

45 Terutama bila sponsor : Penelitian ini bersumber dari dana pribadi peneliti dan
adalah industri, tidak mendapatkan grand penelitian
kontrak yang
menyatakan siapa
pemilik hak publiksi
hasil riset, dan
kewajiban untuk
menyiapkan bersama
dan diberikan pada
para PI draft laporan
hasil riset (Guideline
24) (B dan H, S1,S7);


46 Bila hasil riset negatif, : Hasil penelitian ini akan dipublikasikan dalam Jurnal
memastikan bahwa Internasional terindex scopus.
hasilnya tersedia
melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke
otoritas pencatatan
obat obatan
(Guideline 24) (A,B,
H, S1,S2,S3,S6); 

47 Rencana publikasi : Hasil penelitian ini akan dipublikasikan dalam Jurnal
hasil pada bidang Internasional terindex scopus.
 tertentu (seperti
epidemiology,
generik, sosiologi)
yang bisa beresiko
berlawanan dengan
kemaslahatan
komunitas,
masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko
kemudharatan
kelompok ini dengan
selalu
mempertahankan
kerahasiaan data
selama dan setelah
penelitian, dan
mempublikasi hasil
hasil penelitian
sedemikian rupa
dengan selalu
mempertimbangkan
martabat dan
kemuliaan mereka
(Guideline 4); and (B
dan H, S1,S7)

48 Pernyataan bahwa bila : Peneliti akan mengikuti, mematuhi policy yang berlaku
terdapat bukti adanya dan bersedia menerima sanksi apabila terbukti melakukan
pemalsuan data akan kesalahan ataupun pemalsuan.
ditangani sesuai
policy sponsor untuk
mengambil langkah
yang diperlukan.

Surabaya, 2 Oktober 2019

Ketua Peneliti,

(Bernadetta Germia Aridamayanti)