PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN KARATE TERBUKA

“ PIALA GUBERNUR JATIM Ke - XV ”

JOMBANG, 25 Oktober – 27 Oktober 2019
Sekretariat : Jl. GUS DUR No. 20 Jombang, Telp/fax .(0321) 862363, faks.(0321)864400

FORMULIR PENDAFTARAN F – INPUT – A1

KONTINGEN : WADOKAI KAB. PROBOLINGGO

ALAMAT & NO. TELP : Dringu - Probolinggo

NAMA PESERTA : DIMAS PUTRA RAHARDJO PAS FOTO

3X4

KELAS YANG DIIKUTI :

KELOMPOK UMUR :

PUTRA PUTRI

KATA PERORANGAN

BEREGU

KUMITE PERORANGAN

BEREGU

KELAS YANG DIIKUTI : Cadet Putra

KELOMPOK BERAT : 40 Kg. ( -42 )

TGL. LAHIR : 4 – 06 - 2004 FC. AKTE / KTP / RAPORT

USIA : 15 Th SURAT KETERANGAN DOKTER

BERAT BADAN : 38 Kg. ( -42 ) SURAT REKOMENDASI

PERGURUAN : DOJO WADOKAI FOTO UKURAN 3 X 4 ( 1 LEMBAR )

NAMA MANAGER : M. SAIKHO TANGGAL PENDAFTARAN :

NO. TELP / HP : 0823 3348 7243

TANDA TANGAN :

*)coret yang tidak perlu vAdm pertandingan FORKI JOMBANG

Contak Person :
Sensei Drs.Kwat Prayitno M.Si. 081231417786
Lutvia 085731400098
M.Makhfudz ( Bang Ucupz ) 085645372497